No Dokumen PenilaianI

A1 Dokumentasi Kebijakan K3PL2 Notulen rapat

BBulletin boardSlip penerimaan “ telah menerima, membaca dan memahami ”

2 Surat/Memo/Slip Penerimaan

IIA1 Surat/Memo/Notulen rapat

Bagan OrganisasiUraian Tanggung Jawab

3 Dokumen hasil penyelenggaraan komunikasi K3

IIIA

Prosedur Penanganan BahayaContoh Penanganan Bahaya

B1 Contoh InspeksiC

Memo/Surat terkaitNotulen Rapar Terkait

DProsedur pemakaian APDPencatatan APDPemeliharaan APD

2 Daftar Penerima APD

E1 Prosedur penganganan limbah2 Laporan Kecelakaan

IVA1 Prosedur K3 (rekaman data pendukung)

2 Buku saku/Sosialisasi

BJadwal pemeliharaan

Sertifikasi peralatan

2 Terlaksananya keselamatan kerja di lapangan secara menyeluruh setiap hari

CReferensi ProsedurDriving Safety Checklist

VA

Jadwal Rapat dan Pembicara Notulen Rapat dan Topik

2 Prosedur3 Rekaman Penghargaan

Jadwal Rapat dan Pembicara Notulen Rapat dan TopikDaftar hadir Peserta SosialisasiPoster

B1 Dokumetasi pelaporan dan pencatatan

insiden2 Dokumentasi kinerja K33 Dokumentasi kinerja4 Dokumentasi hasil pengkajian yang

dilakukanD

Prosedur InvestigasiPelaporan Tindak lanjut insidenDokumentasi DistribusiNotulen Rapat

3 Dokumentasi pelaporan4 Laporan investigasi yang dilakukan selama

12 bulan terakhir

Apakah pembelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan ?Sediakan rekaman dari laporan investigasi untuk dua belas bulan terakhir !

Setiap berapa lama kinerja K3 anda ditinjau? Oleh siapa?

Investigasi Kecelakaan dan Pelaporan 1 Apakah anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian berbahaya

atau penyakit ditempat kerja ?

2 Bagaimana temuan dari investigasi maupun insiden lain yang relevan yang terjadi ditempat lain dikomunikasikan kepada karyawan anda ?

5 Apakah anda mengorganisir kampanye untuk menstimulir cara kerja yang aman ?

Kinerja K3PLApakah anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3 anda untuk lima tahun terakhir ? Sertakan definisi perusahaan anda mengenai istilah-istilah diatas dalam lembaran terpisah !Bagaimana kinerja K3 (Jam kerja & berkendara aman, Kesehatan dll) didokumentasikan ?Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan ?

Manajemen K3 dan Pemantauan Kinerja 1 Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3?

Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan anda? Berikan contoh! Pernahkah perusahaan anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3?

4 Apakah anda menyelenggarakan safety meeting ditempat anda sendiri? Jelaskan frekwensi, peserta, dan topiknya !

Pengawasan pelaksanaan pekerjaan

Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi 1 Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?

IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3

Prosedur atau Instruksi Kerja K3Apakah anda mempunyai Pedoman, prosedur operasi dan Instruksi kerja yang sesuai dengan aturan-aturan manajemen K3 yang disahkan oleh perusahaan, seperti yang menyangkut perancah, alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian?

Bagaimana anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3 anda? Pengawasan dan Perawatan Peralatan

1 Bagaimana anda memastikan bahwa tempat kerja dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja anda, lokasi atau pada lokasi lain oleh karyawan anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?

Apakah anda menyediakan APD yang sesuai untuk karyawan anda? Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini.

Penanganan Limbah (Jika ada)Sistim apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah?Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi Rp. 50,000.000,- untuk 24 bulan terakhir. PEDOMAN, PROSEDUR OPERASI (PO), INSTRUKSI KERJA (IK) K3

Penanganan Potensi Bahaya1 Bagaimana pekerja anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia, kebisingan?

Alat Pelindung Diri (APD)1 Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengadaan dan pemberian alat pelindung dan pakaian

kerja baik standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?

PENGELOLAAN BAHAYA DAN DAMPAKPenanganan Bahaya dan Dampak

1 Teknik apa yang anda gunakan dalam perusahaan anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak?Paparan BahayaSistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik?

Oganisasi – Komitmen dan KomunikasiBagaimanakah manajemen terlibat dalam K3, dalam penetapan sasaran dan pemantauan?

2 Apakah anda memiliki organisasi keselamatan kerja? Jika Ya, berikan bagan Organiasi dan Uraian tanggungjawabnya?Bagaimanakah perusahaan anda mengelola dan mengkomunikasikan masalah K3 secara efektif?

1 Sebutkan metode yang dipergunakan untuk menarik perhatian semua karyawan anda terhadap pernyataan mengenai kebijkaan K3PL di perusahaan?

Pengaturan apakah yang anda lakukan untuk memberitahukan karyawan mengenai perubahan-perubahan kebijakan?

ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI.

KEBIJAKAN DAN STRATEGI OBJEKTIFKebijakan K3PLApakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis mengenai kebijakan K3PL? Jika Ya, lampirkanBagaimana mekanisme penyusunan kebijakan tersebut (Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus setelah melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga kerja )?

Distribusi Kebijakan K3PL terhadap pegawai

Elemen Penilaian

ELEMEN PENILAIAN ASPEK K3 UNTUK PERUSAHAAN KUALIFIKASI NON-KECIL

Page 1 of 2

No Dokumen PenilaianElemen PenilaianVI

1 Rekaman prosedur audit K32 Audit yang dilakukan

3 Referensi Rencana K3 Tahun Berjalan (rekaman)Dokumentasi tindak lanjut Laporan / Rekaman

VIIProsedurOrganisasi Tanggap Gawat Uraian tanggung jawab masing-masing personil

VIIIA1 Sertifikat Pelatihan Managerial

B1 Sertifikat Pelatihan Karyawan

2 Sertifikat Pelatihan Sub Kontraktor

Induksi K3Analisa RisikoSafety ContactSertifikat K3Sosialisasi

CDaftar / List BahayaPelatihan Fire FightingPelatihan First AidProsedur JSAContoh Implementasinya

Sertifikat

Program Pelatihan

IXYaTidak

XYaTidak

ASURANSI TENAGA KERJA1 Apakah Perusahaan sudah membuat pernyataan kesediaan untuk mengasuransikan Tenaga Kerja yang terlibat

dalam Pekerjaan saat sudah ditunjuk sebagai pelaksana Pekerjaan ?PEMERIKSAAN KESEHATAN

1 Apakah Perusahaan sudah membuat pernyataan kesediaan untuk melakukan Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja yang terlibat dalam Pekerjaan saat sudah ditunjuk sebagai pelaksana Pekerjaan?

1 Bagaimanakah anda telah mengidentifikasi lokasi dalam operai anda di mana pelatihan khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi?berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang diberikan?

2 Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radoaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi ?

3 Karyawan yang mempunyai kemampuan K3 – Pelatihan Tambahan, Apakah perusahaan anda memperkerjakan staf yang memiliki qualifikasi K3 yang ditujukan untuk memberikan keselamatan apa yang dipunyai oleh staf anda? jelaskan !

Kompetensi dan Pelatihan K3PL UmumPengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang K3 dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu tidak ketinggalan perubahan?

Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3 anda?

3 Pengaturan apa saja yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi dan menerima informasi mengenai bahaya khusus yang timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah anda berikan untuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan Perusahaan?

Pelatihan Khusus

1 Apakah anda mempunyai rencana tanggap darurat? Berikan daftar prosedurnya! Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat.

PELATIHAN K3 DAN SERTIFIKASI YANG DIPUNYAIKompetensi dan Pelatihan pada Manager/Supervisor/Staf/Penasehat K3PLApakah para manager dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan K3 sesuai dengan tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3?

Bagaimanakah kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk mengenai tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor ? Apakah rencana K3 perusahaan anda menyertakan jadwal audit ?

4 Bagaimana efektifitas auditing diperiksa, dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanjuti hasil audit ?

PROSEDUR TANGGAP GAWAT DARURAT

AUDIT DAN PENGKAJIAN K3Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3?

Page 2 of 2