Askep VULNUS LACERATUM

LAPORAN PENDAHULUANVULNUS LACERATUM

1.      Pengertian.Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.

Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:1)      Simple, bila hanya melibatkan kulit.2)      Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :

1)      Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.2)      Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan

biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.3)      Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis

menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

2.      Etiologi.Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

1)      Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.

2)      Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.3)      Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.4)      Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta

zat iritif dan berbagai korosif lainnya.

3.      Patofisiologi.Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan

luka terbuka, luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet          ( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

4.      Tanda dan Gejala.

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.

Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.

5.      Pemeriksaan Diagnostik.Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan

leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali.

6.      Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.1)      Nyeri B. D adanya luka.         Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.         Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.         Monitor TTV.         Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.2)      Gangguan pola tidur B. D nyeri.         Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.         Monitor TTV.         Atur posisi px senyaman mungkin.3)      Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.         Monitor TTV.         Bantu px untuk melakukan aktifitas.         Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.         Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.   

PENGKAJIAN

1.      Identitas Klien.a)      Identitas.

Nama                              : Tn. S.Umur                              : 75 Th.Jenis Kelamin                 : Laki-laki.Pekerjaan                        : Swasta.Alamat                             : Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.Status                             : Sudah kawin.Agama                            : Islam.

Suku Bangsa                  : Jawa / Indonesia.No CM                           : 34 56 32Tanggal MRS                : 09 Mei 2004.Tanggal Pengkajian        : 10 Mei 2004Dx Medis                      : Vulnus Laceratum.b)   Identitas Penanggung Jawab.Nama                              : Ny. K.Umur                              : 40 Th.

Jenis Kelamin                 : Perempuan.Pekerjaan                        : Swasta.Hubungan dengan klien : Anak.

2.      Riwayat Penyakit.a)      Keluhan Utama.

Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan masih ada nyeri pada kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah luka bengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut.

b)      Riwayat Penyakit Sekarang.Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada

saat ia mau mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktu pagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px      ( Tepelanting ), px jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.

c)      Riwayat Penyakit Dahulu.Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang

diderita sekarang dan juga px tidak pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke Puskesmas.

d)     Riwayat Penyakit Keluarga.Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita

penyakit seperti darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun.

3.      Pemeriksaan Fisik.a)      Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )

Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.TTV : TD : 120/80 mmHg.N : 82 x/m.R : 24 x/m.S : 36,8 ‘C.

b)      Kulit.Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit

kering, dan kulit sedikit kendur dan berkeriput.c)      Kepala dan Leher.

Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri,  tidak ada trauma kepala dan keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid

d)     Penglihatan dan Mata.Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih,

konjunctiva anemis, pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan.

e)      Penciuman dan Hidung.Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan

dan peradangan, tidak ada pergerakan cuping hidung.f)       Pendengaran dan Telinga.

Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran

g)      Gigi dan Mulut.Kebersihan baik, mukosa bibir  berwarna kemerahan, tidak ada

stomatitis, tidak ada peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.

h)      Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada

nyeri dan sesak nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung tambahan.

i)        Abdomen.Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada

pembesaran hati dan limpa.j)        Genetalia dan Reproduksi.

Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.k)      Ekstrimitas Atas dan Bawah.

Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan.

Skala kekuatan otot:

5                         5  

5            3

4.      Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.a)      Aktifitas dan Istirahat.

Di Rumah :         Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam,

tidur malam biasanya mulai pukul 21.00 – 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.Di Rumah Sakit :

         Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan saja, tidur siang 1 – 2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00 dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.

b)      Personal Hygent.Di Rumah :

         Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang, keramas 2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor.

Di Rumah Sakit :         Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px

sering berkumur-kumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2 hari sekali.

c)      Nutrisi.Di Rumah :

         Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas sehari, tidak ada makanan pantangan dan gangguan.Di Rumah Sakit :

         Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.d)     Eliminasi.

Di Rumah :         BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan,

konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak ada nyeri.Di Rumah Sakit :

         BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri. BAK 3 – 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.

e)      Sexual.Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang

laki-laki dan 4 orang perempuan.f)       Psikososial.

Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan keluarga cukup baik.

g)      Spiritual.Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa

ini merupakan kehendak tuhan yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.

5.      Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.a)      Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 )         HB                                                : 10,0               ( L: 14 – 18 g%, P: 12 – 16

g% )         Leukosit                            : 10.800           ( 5000 – 10.000 /mm3 )         Massa Pendarahan                        : 2’17”             ( 1 – 3 menit )         Massa Pembekuan             : 5’30”             ( 2 – 6 menit )         Gula Darah Puasa                         : 84                  ( 70 – 110 mg/dl )         Ureum                               : 27                  ( 10 – 50 mg/dl )         Kreatinin                           : 0,8                 ( L: 0,6 – 1,1    P: 0,5 – 0,9 mg/dl )         SGOT                                : 42                  ( L: up to 25 U/I,  suhu 30 ‘C

 P: up to 21 U/I, suhu 30’C ).         SGPT                                : 49                  ( L: up to 29 U/I,  suhu 30 ‘C

 P: up to 22 U/I, suhu 30’C ).

b)      Pengobatan.         Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )         Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DO :         Ada nyeri tekan pada daerah

luka.         Daerah luka tampak bengkak.         TTV: TD : 120/80 mmHg.

N : 82 x/m.R : 24 x/m.S : 36,8 ‘C.DS  :

         Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah luka jika didresing.

Ganggua rasa nyaman: nyeri.

Adanya luka.

2.

DO :         Px tampak tenang, aktifitas px

hanya di tempat tidur.         Skala otot.

5            5

5           3DS  :

Gangguan pola aktifitas.

Adanya luka.

         Px mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang terlalu berat karena adanya rasa nyeri pada daerah luka.

3. DO :         Luka tampak bengkak, basah.         Terdapat pus pada luka.         Ada nyeri tekan pada daerah

luka.         Daerah luka tampak berwarna

kemerahan.DS  :

         Px mengeluh nyeri saat didresing.

Terjadi infeksi.

Adanya luka.

PROSES KEPERAWATAN

NoDiagnosa

KeperawatanPerencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Ganggua rasa nyaman: nyeri B. D adanya luka.DO :

         Ada nyeri tekan pada daerah luka.

         Daerah luka tampak bengkak.

         TTV:TD: 120/80 mmHgN : 82 x/m.R : 24 x/m.S : 36,8 ‘C.DS  :

         Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah luka jika didresing.

Rasa nyaman px terpenuhi setelah 4 hari perawatan.KE :

1)      TTV normal :TD: 120/80 mmHgN : 60 – 84 x/m.R : 16 – 24 x/m.S : 36 – 37 ‘C.

2)      Px tidak mengeluh nyeri tekan.

3)      Luka tidak bengkak lagi.

1)      Ukur TTV.2)      Kaji

status nyeri.

3)      Atur posisi.

4)      Ajarkan tehnik relaksasi.

1)      Untuk mengetahui perkemba ngan px.

2)      Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan px sehingga mudah menentukan intervensi.

3)      Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri.

4)      Agar px merasa tenang dan mengurangi rasa nyeri.

2. Gangguan pola aktifitas B. D adanya luka.

Aktifitas px kembali normal dalam 4 hari

1)      Kaji penyebab kelemahan

1)      Untuk memudahkan intervensi

DO :         Px tampak

tenang, aktifitas px hanya di tempat tidur.

perawatan.KE :

1)      Px dapat melakukan aktifitas sendiri tidak hanya

aktifitas.2)      Kaji

tingkat mobilisasi px.

yang tepat.2)      Mengetahui

tingkat pergerakan px.

NoDiagnosa

KeperawatanPerencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

         Skala otot.5            5

5           3DS  :

         Px mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang terlalu berat karena adanya rasa nyeri pada daerah luka.

ditempat tidur.2)      Skala otot:                  5

                   5

3)      Rasa nyeri hilang.

3) Bantu px     dalam beraktifi tas.

3)      Mempercepat proses penyembuhan

3. Terjadinya infeksi   B. D adanya luka.DO :

         Luka tampak bengkak, basah.

         Terdapat pus pada luka.

         Ada nyeri tekan pada daerah luka.

         Daerah luka tampak berwarna kemerahan.DS  :

         Px mengeluh nyeri saat didresing.

Infeksi tidak terjadi dalam 4 hari perawatan.KE :

1)      Luka tidak bengkak, tidak terdapat pus, tidak ada kemerahan.

2)      Tidak mengeluh nyeri saat didresing.

1)      Bersihkan luka setiap hari.

2)      Beri kompres hangat.

3)      Atur posisi.Kolaborasi :

1)      Beri anti biotik.

1)      Mencegah penyebaran infeksi.

2)      Untuk mengurangi bengkak dan mengatasi nyeri.

3)      Posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri.Kolaborasi :

1)      Membunuh kuman penyebab infeksi.

No Implementasi Evaluasi1. Tanggal 10 Mei 2004.1)      Mengukur TTV.2)      Mengkaji status nyeri. ( nyeri

sedang )3)      Mengatur posisi.4)      Mengajarkan tehnik

relaksasi.

Tanggal 10 Mei 2004.S          :

         Px mengatakan lukanya masih nyeri, pada saat didresing atau ditekan.O         :

         Px tampak meringis menahan nyeri dengan skala 2 ( sedang )A         :

         Masalah belum teratasi.P          :

         Intervensi dilanjutkan.

S          :         Px mengatakan dapat melakukan

aktifitasnya sendiri.O         :

         Px tampak tenang.A         :

         Masalah teratasi.P          :

         Intervensi dihentikan.

S          :         Px mengeluh lukanya sakit saat

didresing.O         :

         Luka tampak masih basah, bengkak, terdapat pus, berwarna kemerahan, dan ada nyeri tekan.A         :

         Masalah belum teratasi.P          :

         Intervensi dilanjutkan.