LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR

I. Definisi

Luka bakar adalah :

Luka akibat kontak langsung atau tak langsung terhadap panas ,kimia

,atau sumber lainnya yang menyebabkan terbakar.

II. Etiologi

1. Panas atau thermal :

Panas basah : air panas ,uap air panas ,minyak panas

Panas kering : api,cahaya matahari

2. Bahan kimia

Asam bahan kuat

Inhalasi smoke

3. Listrik atau elektrik

Voltage tinggi

Terkena petir

4. Radiasi

X- ray

Ultraviolet

III. PATOFISIOLOGI

LUKA BAKAR

Jaringan kulit rusak

Permeabilitas kapiler tubuh

Pergeseran cairan dalam waktu 48 jam

Cairan intra sel ke ekstra sel

Protein (albumin) Edema daerah luka bakar

Tekanan osmotik ) Ion K+ sel yang

rusak masuk aliran

darah

Plasma darah ke interstisiel Ion K dalam darah

Volume darah Cardiak arrest

Haemokonsentrasi

Aliran darah lambat

CO

IV. FASE-FASE PADA LUKA BAKAR

1. Fase Hipovolemi

Perpindahan cairan vaskuler ke interstisiel haemokonsentrai

CO menurun aliran darah menurun fungsi renal menurun oliguri

Na menurun akibat pengeluaran dari luka

Hiperkalemia sek jaringan yang rusak

Metabolisme meningkat katabolisme protein

Asidosis metabolik perfusi jaringan menurun

Metabolisme an aerob NaH2CO3 menurun

Terjadi pada awal luka dan berakhir pada 48-72 jam

2. Fase Diuresis

Cairan berpindah dari interstisiel ke vaskuler hemodilusi

Aliran darah ke ginjal meningkat dieresis

Hiponatremia keluar bersama urin

Katabolisme protein meningkat karena imobilisasi

Asidosis metabolik HCO3 hilang dan hipermetabolik

Terjadi mulai 48 – 72 jam

V. FAKTOR PENENTU MASALAH LUKA BAKAR

1. Kedalaman

a. Derajat I

Penampilan

Kerusakan epidermis

Kulit kering kemerahan (eritema)

Tidak ada vesikel

Sensasi

Nyeri menurun bila dingin

Dampak

Sembuh dalam 3-7 hari

Tidak ada jaringan parut

Ketidaknyamanan dalam 48 jam

Sembuh tanpa ada jaringan parut

b. Derajat II

Penampilan

Kerusakan epidermis dan dermis

Vesikel dan edema sub kutan

Merah basah dan mengkilat

Sensasi

Nyeri amat sangat

Hiperestetik

Sensitif terhadap udara dingin

Dampak

Superfisial, sembuh dalam 10-14 hari

Deep, sembuh dalam 21-28 hari

Penyembuhan tergantung dari komplikasi

c. Derajat III

Penampilan

Semua lapisa kulit rusak

Warna merah keputihan, hitam keabu-abuan

Oedema sub kutan

Lemak terlihat

Sensasi

Nyeri sedikit / tidak ada

Anastetik

Dampak

Supurasi jaringan yang mati & pencairan setelah 2-3 minggu

Tidak mungkin sembuh spontan

Membutuhkan pengangkatan eschar dan skin graf

Derajat iv sama dengan derajat iii dengan di pengaruhinya struktur di

bawah kulit

2. Lokasi

Menjadi berat jika luka mengenai kepala,leher,dada

Muka abrasi mata / telinga

Dada komplikasi pulmonari

Perineum cenderung kontaminasi urine dan feses infeksi melebar

Anggota bagian bawah oklusi sirkulasi edema

3. Usia

Mortalitas tinggi pada bayi dan anak < 2 tahun serta dewasa > 60 tahun

karena :

Kulit tipis dan elastisitas berkurang

Kemampuan menghadapi stres rendah

4. Riwayat medis

Mortalitas tinggi pada pasien dengan riwayat,karena :

Jantung dan pembuluh darah

Paru-paru

Ginjal

Metabolik

Neurologik

Drug ebuse

5. Ukuran

a. Metode rule of nine

Kepala dan leher : 9%

Ektrimitas atas kanan : 9%

Ektrimitas atas kiri : 9%

Ektrimitas bawah kanan : 18%

Ektrimitas bawah kiri : 18%

Tubuh bagian belakang : 18%

Tubuh bagian depan : 18%

Perineum : 1%

b. Metode lund & browder

Prinsip perhitungan berdasarkan usia

c. Metode telapak tangan

Jika luas luka bakar kecil dan berhamburan digunakan luas permukaan

pada tangan seseorang dewasa senilai 1%

VI. PEMBAGIAN LUKA BAKAR

a. Minor

Dewasa <15% dan anak <10% pada derajat II

<2% pada derajat III

tidak ada riwayat penyakit kronik

tidak mengenai wajah,tangan dan perineum

tidak ada gangguan pernafasan dan fraktur

penyebabnya bukan listrik

rawat jalan

pastikan klien dan keluarga dapat merawat sendiri

b. Mayor

Dewasa 15%-25% dan anak 10%-20% derajat II

2%-10% pada derajat III

Luka menganai wajah ,tangan ,kaki dan perineum

Ada gangguan pernafasan dan fraktur

Penyebabnya listrik

Ada penyakit kronik

Pasien harus dirawat

c. Gawat

Dewasa >25% dan anak >20% derajat II

>10% derajat III

Usia <18 tahun atau >45 tahun

Luka mengenai wajah ,tangan,kaki dan perineum.

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS

Narkotik ,sedatif,analgesik,insulin tetanus.

Agen bronkolitik,steroid,diuretik,antasida

Antibiotik,vasodilator.

Terapi oksigen,postural drainage,suction(ada indikasi)

Ventilasi mekanis,selang endotrakeal

Cairan parentral dengan elektrolit dan vitamin

Pantau hemodinamika,kateter swan-ganz

Tranfusi plasma

Penghisapan nasogastrik /kateter indwelling urine

Diet,puasa,nutrisi parentral total (NPT)

Eskarotomi ,fisiotomi

Tandur kulit

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN,INTERVENSI,EVALUASI

1. Nyeri berhubungan dengan rusaknya jaringan kulit (terbakar) pada

sekitar daerah injuri

Intervensi :

Kaji lokasi,tipe dan intensitas nyeri

Tutup luka bakar untuk menurunkan ketidaknyamanan jika

dapat dilakukan

Pertahankan suhu/kelembapan

Ajarkan tekhnik relaksaki / distraksi

Berikan analgesik pengurang nyeri

Evaluasi :

Pasien melaporkan tingkatan nyeri dalam batas yang dapat ditoleransi

Menunjukkan tenang,dan wajah yang relak

Tidak menunjukkan tanda –tanda nyeri

2. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan adanya

trauma pada daerah injuri.

Intervensi :

Kaji ukuran,kedalaman,warna dan area luka bakar,serat obserfasi

jaringansekitarnya

Kaji tanda trauma,kemerahan dan area pada kulit

Pertahankan dalam posisi yang nyaman

Berikan penutup pada luka bakar,jika memungkinkan

Evaluasi :

Area kulit yang rusak tertutup

Tidak ada tanda peningkatan kerusakan integritas kulit

3. Potensial infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

perifer.

Intervensi :

Bersihkan luka dengan tekhnik a dan antiseptik

Berikan penutup pada luka jika memungkinkan

Ciptakan lingkungan yang tidak memungkinkan pertumbuhan bakteri

Berikan toksoid dan anti biotik atas indikasi

evaluasi :

Tak tampak tanda – tanda infeksi

Daerah luka bersih terhindar dari perkembangan bakteri

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

BIODATA KLIEN

NAMA :

ALAMAT :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

PEKERJAAN :

AGAMA :

BIODATA INFORMAN

Nama :

Umur :

Hub.Dg Klien :

Pekerjaan :

Alamat :

BIODATA MEDIK

Tgl. Masuk :

No.Register :

Dx. Medis :

B. RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA :

Panas ,nyeri pada daerah luka

RIWAYAT PENY.SKRG

Klien datang ke RSU Ahmad Yani dengan keluhan luka bakar

daerah tangan dan kaki. Luka dirasa sangat nyeri,panas dan keluar

cairan pada daerah kaki.sehingga klien tidak dapat berjalan sendiri.

Luka tersebut terjadi karena terkena minyak tanah ketika kompor

meledak sekitar jam

10.45 tadi (1jam yang lalu)

C. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Kondisi fisik : lemah

Kesadaran : komposmantis

Tanda-tanda fital :

TD : 120/70 mmhg. Suhu : 378C

Pernafasan : 20x/mnt Nadi : 84x/mnt

HEAD TO TOE (FOKUS)

Kulit :

Warna kulit sawo matang,terdapat luka bakar pada tangan

dan kaki,tampak kemerahan,kulit kering ,kebersihan kulit baik

Muka :

Muka tampak pucat,terkesan cemas danmenahan sakit

Extrimitas Atas :

Tampak kulit mengalupas pada kedua tangan klien karena

luka bakar,gradeI luasnya 9%,kemerahan dan

terkesan nyeri bila digerakkan

Extrimitas Bawah :

Kedua kaki tampak luka bakar grade II seluas 18%,tampak kemerahan

dan nyeri bila di gerakkan

D. PENGKAJIAN SISTEM TUBUH DAN KDM

Kebutuhan Respiratori

Tak tampak tanda-tanda sesak, pernafasan 20 x/menit

Kebutuhan Aktifitas

Tampak lemah dan menahan sakit,ia tak dapat menggerakkan

kedua kakinya karena terasa sangat sakit.

Kebutuhan Rasa Aman/Nyama

Klien merasa sangat tidak nyaman dengan keadaannya sekarang ini,ia

tampak gelisah sambil menahan sakit dan rasa panas.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : belum dilakukan

Radiologi : belum dilakukan

F. PENATALAKSANAAN MEDIK

IVFD RL 20 gtt/menit

Tetanus toxoid 1500iu/IM

Cream antibiotik

Analgesik 3x500 mg/hr/oral

II. ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah

1. DS : “ panas,nyeri pada daerah luka”DO :

Tampak menahan sakitTampak luka pada kaki dan tanganTampak gelisah

2. DS : “nyeri,panas pada daerah luka”DO :

Tampak luka terbukaKeluar cairan dari luka

Rusak/terputus nya kontinuitas jaringan kulit

Adanya luka / menurunnya pertahanan perifer.

Gangguan rasa nyaman nyeri

Potensial infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri BD rusak / terputusnya kontinuitas jaringa

kulit ditandai dengan :

DS : “ nyeri,panas pada daerah luka “

DO :

Tampak luka bakar pada kaki dan tangan

Tampak menahan nyeri

Tampak gelisah/ melindungi daerah luka

2. Potensian infeksi BD adanya luka / menurunnya pertahanan perifer

DS : “ nyeri,panas pada daerah luka “

DO :

Tampak luka terbuka pada tangan dan kaki

Tampak pengeluaran cairan dari luar

ASUHAN KEPERAWATAN

No No. Dx Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. 1 Nyeri berkurang, klien dapat

mengontrol nyeri dengan

kriteria :

Tidak mengeluh nyeri

Tak tampak tanda-tanda

nyeri

2. 2 Tidak terjadi infeksi,dengan

kriteria :

Tak tampak tanda-tanda

infeksi

Klien tak mengeluh nyeri

Luka tertutup balutan steril

Kaji tingkat nyeri

Ajarkan tekhnik relaksasi /

distraksi

Berikan kipasan ke arah luka

bakar klien

Kolaborasi pemberian

analgetik

Bersihkan luka dengan

tekhnik aseptik dan anti septik

Tutup luka jika

memungkinkan dengan kasa

steril

Kolaborasi pemberian Tetanus

Toxoid dan antibiotik

Untuk mengetahui tingkat

nyeri pasien

Mengalihkan dan

mengurangi rasa nyeri

Sensasi dingin dapat

mengurangi rasa panas

Untuk mengurangi rasa sakit

RESUME KEPERAWATAN PASIEN DI INSTALASI DARURAT MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI METRO

Hari /tanggal :