askep trauma dada lia & ian

A. Konsep penyakit

1.pengertian

-. Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada

dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi

mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan

system pernafasan dan kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor

(80%), terjatuh, pukulan dada dan kecelakaan pada bidang industri.

2. Etiologi

1. Mekanisme kecelakaan

a. Kecelakaan kendaraan bermotor

b. Tertembak pada daerah dada

c. Tertusuk pada daerah dada

2. Penyakit yang mendahului

a. Asma

b. Tuberkulosis

c. Bronkhitis

d. Pneumonia

3.klasifikasi

Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus dan tumpul

a. Trauma tembus (tajam).

- Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma

- Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

- Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

b. Trauma tumpul

- Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

- Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.

- Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.

- Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

4. PATOFISIOLOGI

Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak

dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan

paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka

dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ.Hipoksia, hiperkarbia,

dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari

tidak adekuatnya pengangkutan oksigen kejaringan oleh karena hipivolemia (kehilangan

darah),pulmonary ventilation/perfusionmismatch(contohkontusio, hematoma,

kolapsalveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax,

pneumothoraxterbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi

akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik

disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).

Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma,

perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap

dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif

intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia

meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. Pneumotoraks

diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi

fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru

merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan

normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada

oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di

dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi

terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada

oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan

pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis.

Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4

atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau

aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan

dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi

pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak

boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang

mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya,

sampai dipasang chest tubeHemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi

paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang

disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga

dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.

A.PENYIMPANGAN KDM

a. Akselerasi

- Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak

berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi) sesuai dengan hukum Newton II

(Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya

perusak dari trauma tersebut.

Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata

dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat

akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar

lubang masuk peluru.

b. Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada

tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada

saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera,

dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding

toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.

c. Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-

organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus

aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-

organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau

poros-nya.

d. Blast injury

- Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan

penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.

- Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

5. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang sering muncul pada penderita trauma dada;

a. Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi.

b. Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi.

c. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek.

d. Dyspnea, takipnea

e. Takikardi

f. Tekanan darah menurun.

g. Gelisah dan agitasi

h. Kemungkinan cyanosis.

i. Batuk mengeluarkan sputum bercak darah.

j. Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.

6. SISTEM YANG MEMPENGARUHI

a. Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

Lokas

Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.

- Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.

- Perlu diingat adanya efek "ricochet" atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan

7.MANAJEMEN MEDIK

1. Konservatif

a. Pemberian analgetik

b. Pemasangan plak/plester

c. Jika perlu antibiotika

d. Fisiotherapy

2. Operatif/invasif

a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).

b. Pemasangan alat bantu nafas.

c. Pemasangan drain.

d. Aspirasi (thoracosintesis).

e. Operasi (bedah thoraxis)

f. Tindakan untuk menstabilkan dada:

1) Miring pasien pada daerah yang terkena.

2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena

g. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan pada kriteria sebagai berikut:

1) Gejala contusio paru

2) Syok atau cedera kepala berat.

3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga.

4) Umur diatas 65 tahun.

5) Riwayat penyakit paru-paru kronis.

h. Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD, bila tension Pneumothorak mengancam.

i. Oksigen tambahan.

8. KOMPLIKASI

a. Surgical Emfisema Subcutis

Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam

memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding

dada, paru. Tanda-tanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi.

b. Cedera Vaskuler

Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup

sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena

yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta

lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung.

c. Pneumothorak

Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi

sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan

paru sisi lain.

d. Pleura Effusion

Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu

sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok.

Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok.

Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura

maka terjadi tanda – tanda :

1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa terjadi dypsnea.

2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.

3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.

4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).

e. Plail Chest

Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut.

Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini

menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan)

f. Hemopneumothorak

Yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1 . Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).

Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :

a.Aktivitas / istirahat

Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

b. Sirkulasi

Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops

c. Integritas ego

Tanda : ketakutan atau gelisah.

d. Makanan dan cairan

Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan. e. Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher,bahudanabdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.

f.Pernapasan

Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.

g. Keamanan

Gejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.

h.Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal/biopsyparu.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Pernapasan :

Sesak napas Nyeri, batuk-batuk. Terdapat retraksi klavikula/dada. Pengambangan paru tidak simetris. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup) Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang. Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas. Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

Sistem Kardiovaskuler :

Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk. Takhikardia, lemah Pucat, Hb turun /normal. Hipotensi.

. Sistem Persyarafan :

Tidak ada kelainan.

. Sistem Perkemihan.

Tidak ada kelainan.

. Sistem Pencernaan :

Tidak ada kelainan.

. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

Kemampuan sendi terbatas.

Ada luka bekas tusukan benda tajam.

Terdapat kelemahan.

Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

Sistem Endokrine : Terjadi peningkatan metabolisme.

Kelemahan.

Sistem Sosial / Interaksi.

Tidak ada hambatan.

Spiritual : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

Pemeriksaan Diagnostik :

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural. Pa Co2 kadang-kadang menurun.

Pa O2 normal / menurun.

Saturasi O2 menurun (biasanya).

Hb mungkin menurun (kehilangan darah).

Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

PemeriksaanPenunjang

1) Radiologi : foto thorax (AP).

2) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

3) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

4) Hemoglobin : mungkin menurun.

5) Pa Co2 kadang-kadang menurun.

6) Pa O2 normal / menurun.

7) Saturasi O2 menurun (biasanya).

8) Toraksentesis : menyatakan darah

9) Diagnosis fisik :

Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.

Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi

Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.

ANALISA DATA

a.perubahan rasa nyaman [nyeri] Bd paska oprasi ditandai dengan

DS:klien menyaratan nyeri

DO:klien mengerang kesakitan dan bedrest

b.gangguan pola nafas Bd penekanan pada thoraks ditandai dengan

DS:klien mengatakan sesak nafas

DO:RR 32x/menit dyispnea

c.penurunan kesadaran Bd perdarahan yang banyak ditandai

DS:klien tidak sadar perdarahan yang terus menerus

DO:klien tampak pucat TD>N

2 . Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun

potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat

ditanggulangi atau dikurangi

Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya

pengangkutan oksigen ke jaringan

Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidakmaksimal

karena trauma, hipoventilasi

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret

dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme

otot sekunder.

Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan,

pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow

drainage.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan

untuk ambulasi dengan alat eksternal.

Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder

terhadap trauma

Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang

penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas

3. INTERVENSI

.Intervensi

No

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Dx

1

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama(…x..) jam

diharapka

ndapatmempertahankanperfusijari

ngandengan KH :

a.Tanda-tanda vital

dalam batas normal

b.Kesadaran

meningkat

c.menunjukkan

perfusi adekuat

-Kaji faktor

penyebab dari

situasi/keadaan

individu/penyebab

penurunan perfusi

jaringan

-Monitor GCS

dan mencatatnya

-Monitor keadaan

umum pasien

-Berikan oksigen

tambahan sesuai

indikasi

-Kolaborasi

pengawasan hasil

pemeriksaan

laboraturium.

Berikan sel darah

merah

lengkap/packed

produk darah

sesuai indikasi

-Deteksi dini untuk

memprioritaskan

intervensi,

mengkaji status

neurologi/tanda-

tanda kegagalan

untuk menentukan

perawatan

kegawatan atau

tindakan

pembedahan

- Menganalisa

tingkat kesadaran

- Memberikan

informasi tentang

derajat/keadekuata

n perfusi jaringan

dan membantu

menentukan keb.

intervensi.

- Memaksimalkan

transport oksigen

ke jaringan

-

-Mengidentifikasi

defisiensi dan

kebutuhan

pengobatan

/respons terhadap

terapi

2 Dx 2 Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama(…x…) jam

diharapkan

dapatmempertahanjalannafaspasie

ndengan KH :

a.Mengalami

perbaikan

pertukaran gas-gas

pada paru.

b.Memperlihatkan

frekuensi

pernapasan yang

efektive.

c.Adaptive mengatasi

faktor-faktor

penyebab.

-Berikan posisi

yang nyaman,

biasanya dengan

peninggian kepala

tempat tidur.

Balik ke sisi yang

sakit. Dorong

klien untuk duduk

sebanyak

mungkin.

-Observasi fungsi

pernapasan, catat

frekuensi

pernapasan,

dispnea atau

perubahan tanda-

tanda vital.

-Jelaskan pada

klien bahwa

tindakan tersebut

dilakukan untuk

menjamin

keamanan.

-Pertahankan

perilaku tenang,

bantu pasien

untuk kontrol diri

dnegan

-Meningkatkan

inspirasi maksimal,

meningkatkan

ekspansi paru dan

ventilasi pada sisi

yang tidak sakit.

- Distress

pernapasan dan

perubahan pada

tanda vital dapat

terjadi sebgai

akibat stress

fisiologi dan nyeri

atau dapat

menunjukkan

terjadinya syock

sehubungan dengan

hipoksia.

-Pengetahuan apa

yang diharapkan

dapat mengurangi

ansietas dan

mengembangkan

kepatuhan klien

terhadap rencana

menggunakan

pernapasan lebih

lambat dan dalam.

-Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam

teraupetik.

-Membantu klien

mengalami efek

fisiologi hipoksia,

yang dapat

dimanifestasikan

sebagai

ketakutan/ansietas.

-Mempertahankan tekanannegatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan


keperawatan selama (…x…) jam

diharapkanjalannafaspasien

normal dengan KH :

a.Menunjukkan batuk

yang efektif.

b.Tidak ada lagi

penumpukan sekret di

sal. Pernapasan

c.Klien tampak

nyaman.

-Jelaskan klien

tentang kegunaan

batuk yang efektif

dan mengapa

terdapat

penumpukan

sekret di saluran

Pernapasan

-Ajarkan klien

tentang metode

yang tepat

pengontrolan

batuk.

-Auskultasi paru

sebelum dan

sesudah klien

batuk.

-Pengetahuan yang

diharapkan akan

membantu

mengembangkan

kepatuhan klien

terhadap rencana

teraupetik

-Batuk yang tidak

terkontrol adalah

melelahkan dan

tidak efektif,

menyebabkan

frustasi

-Pengkajian ini

membantu

mengevaluasi

keefektifan upaya

- Dorong atau

berikanperawatan

mulut yang baik

setelah batuk

-Kolaborasi

dengan tim

kesehatan lain

Pemberian

antibiotika atau

expectorant

batuk klien

- Hiegene mulut

yang baik

meningkatkan rasa

kesejahteraan dan

mencegah bau

mulut.

-Expextorant untuk

memudahkan

mengeluarkan

lendir dan

mengevaluasi

perbaikan kondisi

klien atas

pengembangan

parunya


keperawatan selama (..x..) jam

diharapkannyeriberkurangdengan

KH :

a.Nyeri berkurang/

dapat diatasi

b.Dapat

mengindentifikasi

aktivitas yang

meningkatkan/

-Jelaskan dan

bantu klien

dnegan tindakan

pereda nyeri

nonfarmakologi

dan non invasive

-Berikan

kesempatan waktu

istirahat bila

terasa nyeri dan

berikan posisi

yang nyaman ;

misal waktu tidur,

-Pendekatan

dengan

menggunakan

relaksasi dan

nonfarmakologi

lainnya telah

menunjukkan

keefektifan dalam

mengurangi nyeri

-Istirahat akan

merelaksasi semua

jaringan sehingga

akan meningkatkan

5

Dx 5

menurunkan nyeri

c.Pasien tidak gelisah.



diharapkan klien tidak mengalami

syok hipovolemik dengan KH :

-Tanda Vital dalam batas normal

(N: 120-60 x/menit, S : 36-37o C,

belakangnya

dipasang bantal

kecil

-Tingkatkan

pengetahuan

tentang : sebab-

sebab nyeri, dan

menghubungkan

berapa lama nyeri

akan berlangsung

-Kolaborasi

denmgan dokter,

pemberian

analgetik

-Observasi tingkat

nyeri, dan respon

motorik klien, 30

menit setelah

pemberian obat

analgetik untuk

mengkaji

efektivitasnya.

Serta setiap 1 - 2

jam setelah

tindakan

perawatan selama

1 - 2 hari

-Monitor keadaan

umum pasien

-Observasi vital

sign setiap 3 jam

kenyamanan.

-Pengetahuan yang

akan dirasakan

membantu

mengurangi

nyerinya. Dan

dapat membantu

mengembangkan

kepatuhan klien

terhadap rencana

teraupetik

-Analgetik

memblok lintasan

nyeri, sehingga

nyeri akan

berkurang

-Pengkajian yang

optimal akan

memberikan

perawat data yang

obyektif untuk

mencegah

kemungkinan

komplikasi dan

melakukan

intervensi yang

tepat.

-Untuk memonitor

kondisi pasien

selama perawatan

terutama saat

terjadi perdarahan.

6 Dx 6

RR : 20x/menit)



diharapkan dapat mencapai

penyembuhan luka pada waktu

yang sesuaidengan KH :

a.tidak ada tanda-tanda infeksi

seperti pus

b.luka bersih tidak lembab dan

tidak kotor

atau lebih

-Jelaskan pada

pasien dan

keluarga tanda

perdarahan, dan

segera laporkan

jika terjadi

perdarahan

-Kolaborasi :

Pemberian cairan

intravena

- Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit

- Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka

-Kaji lokasi,

ukuran, warna,

bau, serta jumlah

dan tipe cairan

luka

- Pantau

peningkatan suhu

tubuh

-Berikan

perawatan luka

dengan tehnik

aseptik. Balut luka

dengan kasa

Perawat segera

mengetahui tanda-

tanda presyok /

syok

-Perawat perlu

terus

mengobaservasi

vital sign untuk

memastikan tidak

terjadi presyok /

syok

-Dengan

melibatkan pasien

dan keluarga maka

tanda-tanda

perdarahan dapat

segera diketahui

dan tindakan yang

cepat dan tepat

dapat segera

diberikan.

-Cairan intravena

diperlukan untuk

mengatasi

kehilangan cairan

tubuh secara hebat

-Untuk mengetahui

tingkat kebocoran

pembuluh darah

yang dialami

pasien dan untuk

acuan melakukan

7 Dx 7

c.Tanda-tanda vital dalam batas

normal atau dapat ditoleransi.



diharapkan pasien akan

menunjukkan tingkat mobilitas

optimaldengan KH :

a.penampilan yang seimbang

b.melakukan pergerakkan dan

perpindahan

c.mempertahankan mobilitas

optimal yang dapat di toleransi

kering dan steril,

gunakan plester

kertas

-Kolaborasi

tindakan lanjutan

sepertimelakukan

debridement

-Kaji kebutuhan

akan pelayanan

kesehatan dan

kebutuhan akan

peralatan

-Tentukan tingkat

motivasi pasien

dalam melakukan

aktivitas

-Ajarkan dan

pantau pasien

dalam

halpenggunaan

alat bantu

-Ajarkan dan

dukung pasien

dalam latihan

ROM aktif dan

pasif

-Kolaborasi

dengan ahli terapi

fisik atau okupasi

-Pantau tanda-

tindakan lebih

lanjut.

-mengetahui

sejauhmanaperkem

bangan luka

mempermudah

dalammelakukan

tindakan yang tepat

-mengidentifikasi

tingkat keparahan

luka akan

mempermudah

intervensi

-suhu tubuh yang

meningkat dapat

diidentifikasikan

sebagai adanya

proses peradangan

-tehnik aseptik

membantu

mempercepat

penyembuhan luka

dan mencegah

terjadinya

infeksi

-agar benda asing

atau jaringan yang

terinfeksi tidak

menyebar luas pada

8

9

Dx 8

Dx 9



diharapkaninfeksi tidak terjadi /

terkontroldengan KH :

a.tidak ada tanda-tanda infeksi

seperti pus

b.luka bersih tidak lembab dan

tidak kotor

c.Tanda-tanda vital dalam batas

normal atau dapat ditoleransi.



diharapkananxietas tidak

terjadidenganKH :

-Pasien dapat mengungkapkan

pemahamannya tentang penyakit,

prognosis dan pengobatannya

tanda vital

-Lakukan

perawatan luka

dengan teknik

aseptic

-Lakukan

perawatan

terhadap prosedur

invasif seperti

infuse atupun

Bullowdraignase

-Kolaborasi untuk

pemberian

antibiotic

-Observasi

keadaan Luka

-Menjelaskan

kepada pasien

tentang penyakit

yang di derita

-Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya

-Minta klien /

keluarga

mengulangi

kembali tentang

materi yang telah

area kulit normal

lainnya.

-mengidentifikasi

masalah,

memudahkan

intervensi

-mempengaruhi

penilaian terhadap

kemampuan

aktivitas apakah

karena

ketidakmampuan

ataukah

ketidakmauan

-menilai batasan

kemampuan

aktivitas

optimal

-

mempertahankan /

meningkatkan

kekuatan

dan ketahanan otot

-sebagai suaatu

sumber untuk

mengembangkanpe

rencanaan dan

mempertahankan/m

eningkatkan

diberikan

-Diskusikan

pentingnya

melihat ulang

mengenai

pengobatan secara

teratur

-Berikan

dorongan untuk

melakukan

kunjungan tindak

lanjut dengan

dokter.

mobilitas pasien

-mengidentifikasi

tanda-tanda

peradangan

terutama bila suhu

tubuh meningkat

-mengendalikan

penyebaran

mikroorganisme

patogen

-untuk mengurangi

risiko infeksi

nosokomial

-antibiotik

mencegah

perkembangan

mikroorganisme

pathogen

-untuk mencegah

infeksi yang

berkelanjutan

-memberikan

pengetahuan pasien

yang dapat memilih

berdasarkan

informasi

-mengetahui

seberapa jauh

pengalaman klien

dan keluarga

tentang

penyakitnya

-mengetahui

seberapa jauh

pemahaman klien

dan keluarga serta

menilai

keberhasilan dari

tindakan yang

dilakukan

-untuk

memudahkan

pengendalian

terhadap

kondisi kronis dan

pencegahan

terhadap

komplikasi

-agar pasien

mengetahui

perkembangan

penyakitnya.

4.IMPLEMENTASI

Dx 1

1. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan

2. Memonitor GCS dan mencatatnya

3. Memonitor keadaan umum pasien

4. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi

5. Mengkolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah

lengkap/packed produk darah sesuai indikasi

Dx 2

1. Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik

ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

2. Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan

tanda-tanda vital.

3. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

4. Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-

paru.

5. Membantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan

dalam

6. Memperhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam

Dx 3

1. Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif

2. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk

3. Mengajarkan Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk

4. Memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk

5. Memberikan antibiotika atau expectorant

Dx 4

1. Membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive

2. Memerikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan memberikan posisi yang

nyaman

3. Meningkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama

nyeri akan berlangsung

4. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik

5. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat

analgetik untuk mengkaji efektivitasnya

Dx 5

1. Memonitor keadaan umum pasien

2. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih

3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi

perdarahan

4. Berkolaborasi : Pemberian cairan intravena

5. Berkolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit

Dx 6

1. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka

2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka

3. Memantau peningkatan suhu tubuh

4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan

steril, gunakan plester kertas

5. Berkolaborasitindakansepertimelakukan debridement

Dx 7

1. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan

2. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas

3. Mengajarkan pasien dalam hal penggunaan alat bantu

4. Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif

5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi

Dx 8

1. Memantau tanda-tanda vital

2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic

3. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun Bullow draignase

4. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic

5. Mengobservasi keadaan Luka

Dx 9

1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita.

2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya

3. Meminta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan

Mendiskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secara

teratur

4. Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.

Tugas : KMB I

Dosen : Saad Abdulah.S.Kep.M.Kes

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

TRAUMA DADA

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK 1

1.HARIATI

2.ASLIA

3.NURUL HUSNA

4.WA SUFIAH

5.SUDARTO SAHIDI

6.RAHAYU

7.LA ODE HALAMI

AKADEMI KEPERAWATAN

PEMKAB MUNA

2012/2013

askep trauma dada lia & ian

Documents