10. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE ISKEMIK

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Perubahan perfusi

jaringan otak

berhubungan dengan

perdarahan

intraserebral, oklusi

otak, vasospasme dan

edema otak

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama ...x24

jam diharapkan perfusi

jaringan otak dapat tercapai

secara optimal dengan KH:

1. Klien tidak gelisah

2. Tidak ada keluhan nyeri

kepala, mual, dan kejang

3. GCS 4,5,6

4. Pupil isokor

5. Reflek cahaya (+)

6. TTV normal (nadi: 60-

100x per menit, suhu:

36-36,70C, HR: 16-20x

per menit)

1. Berikan penjelasan kepada keluarga

klien tentang sebab peningkatan TIK

dan akibatnya

2. Baringkan klien total dengan posisi

tidur terlentang tanpa bantal

3. Monitor tanda-tanda status

neurologis dengan GCS

4. Monitor TTV seperti TD, nadi, suhu

respirasi dan hati-hati pada

hipertensi sistolik

5. Monitor input dan output

6. Bantu pasien untuk membatasi

muntah, batuk. Anjurkan pasien

untuk mengeluarkan nafas apabila

bergerak atau berbalik tempat tidur.

7. Anjurkan klien untuk menghindari

batuk dan mengejan berlebihan.

8. Ciptakan lingkungan yang tenang

dan batasi pengunjung

1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam

proses penyembuhan

2. Perubahan pada tekanan intracranial

dapat menyebabkan terjasinya

herniasi otak

3. Dapat mengurangi kerusakan otak

lebih lanjut

4. Pada keadaan normal, otoregulasi

mempertahankan keadaan tekanan

darah sistemik berubah secara

fluktuasi. Kegagalan otoreguler akan

menyebabkan kerusakan vaskuler

serebri yang dapat dimanifestasikan

dengan peningkatan sistolik dan

diikuti oleh penurunan tekanan

diastolic, sedangkan peningkatan

suhu menggambarkan perjalanan

infeksi

5. Hipertermi dapat meningkatkan

resiko dehidrasi terutama pada klien

Kolaborasi:

1 Berikan cairan perinfus dengan

perhatian ketat

2 Monitor AGD bila diperlukan

pemberian oksigen

yang tidak sadar, mual yang

menurunkan asupan

6. Aktivitas ini dapat meningkatkan

tekanan intracranial dan

intraabdomen. Mengeluarkan napas

sewaktu bergerak atau mengubah

posisi dapat melindungi diri dari rasa

nyeri

7. Batuk dan mengejan dapat

meningkatkan tekanan intracranial

8. Rangsangan aktivitas yang

meningkat dapat meningkatkan

kenaikan TIK

Kolaborasi:

1. Meminimalkan fluktuasi pada beban

vaskuler dan tekanan intracranial ,

retriksi cairan.

2. Adanya kemungkinan asidosis

disertai dengan pelepasan oksigen

pada tingkat sel dapat menyebabkan

terjadinya iskemia serebri

2. Perubahan nutrisi

kurang dari

Setelah dilakukan intervensi

selama ..x24jam,diharapkan

1. Tanyakan pada keluarga bila

klien memiliki alergi pada makanan

1. menghindari komplikasi sekunder

akibat alergi

kebutuhan tubuh

yang berhubungan

dengan kelemahan

otot mengunyah

dan menelan

intake makanan klien

adekuat dengan kriteria hasil

:

1. Asupan makanan

yang masuk sesuai

kebutuhan dengan

skala 5

2. asupan nutrisi yang

masuk cukup dengan

skala 5

tertentu

2. lakukan kolaborasi dengan ahli

gizi tentang brapa banyak kalori dan

formula makanan yang dibutuhkan

klien

3. sediakan pilihan makanan yang

cocok untuk keadaan klien

4. pantau asupan nutrisi dan kalori

klien

5. lakukan pemasangan selang

NGT

2. diet yang diberikan kepada klien

sesuai dengan kebutuhan tubuh

3. meningkatkan nafsu makan klien

4. mengetahui perkembangan

pemenuhan nutrisi klien

5. memudahkan pemberian nutrisi

3. Gangguan

eliminasi alvi

(konstipasi) yang

berhubungan

dengan imobilisasi,

asupan cairan

yang tidak

adekuat.

Tujuan : dalam waktu 2 x 24

jam pemenuhan eliminasi alvi

terpenuhi dengan kriteria

hasil :

1. klien dapat defekasi

secara spontan dan

lancar tanpa

menggunakan obat

2. konsistensi feses lembek

berbentuk

1. Berikan penjelasan pada klien dan

keluarga tentang penyebab

konstipasi.

2. Auskultasi bising usus.

3. Anjurkan pada klien untuk makan

makanan yang mengandung serat.

4. Bila klien mampu minum, berikan

asupan cairan yang cukup (2

liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi

5. Lakukan mobilisasi sesuai dengan

1. Klien dan keluarga akan mengerti

tentang penyebab konstipasi

2. Bising usus menandakan sifat

aktivitas peristaltic

3. Diet seimbang tinggi kandungan serat

merangsang peristaltic dan eliminasi

regular.

4. Masukkan cairan adekuat membantu

mempertahankan konsistensi feses

yang sesuai pada usus dan membantu

eliminasi regular.

5. Aktivitas fisik regular membantu

3. tidak teraba massa pada

kolon (scibala)

4. bising usus normal (15-

30x/menit)

keadaan klien.

6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam

pemberian pelunak feses (laksatif,

supositoria, enema).

eliminasi dengan memperbaiki tonus

otot abdomen dan merangsang nafsu

makan dan peristaltic.

6. Pelunak fese meningkatkan efisiensi

pembasahan air usus, yang

melunakkan massa feses dan

membantu eliminasi.

4. Hambatan

mobilitas fisik yang

berhubungan

dengan

hemiparese/hemip

leg, kelemahan

neuromuscular

pada ekstremitas.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….x24

jam klien mampu

melaksanakan aktivitas fisik

sesuai dengan

kemampuannya dengan

kriteria Hasil :

1. Klien dapat ikut serta

dalam program latihan

2. tidak terjadi kontraktur

sendi

3. meningkatnya kekuatan

otot

4. klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan mobilitas.

1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi

terhadap peningkatan kerusakan. Kaji

secara teratur fungsi motoric

2. Ubah posisi klien tiap 2 jam

3. Ajarkan klien untuk melakukan

latihan gerak aktif pada ekstremitas

yang tidak sakit

4. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas

yang sakit

5. Pertahankan sendi 900 terhadap

papan kaki

6. Inspeksi kulit bagian distal setiap

hari. Pantau kulit dan membrane

mukosa terhadap iritasi, kemerahan,

atau lecet-lecet

7. Bantu klien melakukan latihan ROM,

1. Mengetahui tingkat kemampuan

klien dalam melakukan aktivitas

2. Menurunkan risiko terjadinya

iskemia jaringan akibat sirkulasi

darah yang jelek pada daerah yang

tertekan

3. Gerakan aktif memberikan massa,

tonus dan kekuatan otot, serta

memperbaiki fungsi jantung dan

pernapasan

4. Otot volunteer akan kehilangan

tonus dan kekuatannya bila tidak

dilatih untuk digerakkan

5. Telapak kaki dalam posisi 900 dapat

mencegah footdrop

6. Deteksi dini adanya gangguan

perawatan diri sesuai toleransi

8. Memelihara bentuk tulang belakang

dengan cara :

- Matras

- Bed board (tempat tidur dengan

alas kayu atau kasur busa yang

keras yang tidak menimbulkan

lekukan saat klien tidur)

9. Kolaborasi dengan ahli fisioterapis

untuk latihan fisik klien

sirkulasi dan hilangnya sensasi risiko

tinggi kerusakan integritas kulit

kemungkinan komplikasi imobilisasi

7. Untuk memelihara fleksibilitas sendi

sesuai kemampuan

8. Mempertahankan posisi tulang

belakang tetap rata

9. Peningkatan kemampuan dalam

mobilisasi ekstremitas dapat

ditingkatkan dengan latihan fisis dari

tim fisioterapis

5. Kerusakan

komunikasi verbal

berhubungan

dengan efek dari

kerusakan pada

area bicara pada

hemisfer otak ,

kehilangan control

tonus oto facial

atau oral, dan

kelemahan secara

umum

Setelah diberikan intervensi

selama …x 24 jam diharapkan

klien dapat menunjukkan

pengertian terhadap masalah

komunikasi, mampu

mengekspresikan

perasaannya, mampu

menggunakan bahasa isyarat

dengan kriteria hasil:

1. Terciptanya hubungan

komunikasi dimana

kebutuhan klien dapat

1. Kaji tipe disfungsi misalnya klien

tidak mengerti tentang kata-kata

atau masalah berbicara atau tidak

mengerti bahasa sendiri

2. Bedakan afasia dengan disatria

3. Lakukan metode percakapan yang

baik dan lengkap beri kesempatan

klien untuk mengklarifikasi

4. Katakan untuk mengikuti perintah

secara sederhana seperti : tutup

matamu atau lihat ke pintu

5. Perintahkan klien untuk

1. Membantu menentukan area

kerusakan pada otak dan

menentukan kesulitan klien dengan

sebagian atau seluruh proses

komunikasi, klien mungkin

mempunyai masalas dalam

mengartikan kata-kata

2. Dapat menentuka pilihan intervensi

intervensi sesuai tipe gangguan

3. Klien dapat kehilangan kemampuan

untuk memantau ucapannya,

komunikasinya secara tidak sadar,

dipenuhi

2. klien dapat merespon

setiap komunikasi baik

verbal maupun isyarat

menyebutkan nama suatu benda

yang diperhatikan

6. Perdengarkan bunyi sederhana

seperti “shh, cat”

7. Pilih metode komunikasi alternative

misalnya menulis pada papan tulis,

menggambar, dan

mendemonstrasikan secara visual

gerakan tangan

8. Antisipasi dan bantu kebutuhan

klien

9. Ucapkan langsung kepada klien

berbicara pelan dan tenang,

gunakan pertanyaan dengan

jawaban iya atau tidak dan

perhatikan respon klien

10. Berbicara dengan nada normal dan

hindari ucapan yang terlalu cepat.

Berikan klien waktu untuk berespon

11. Anjurkan pengunjung untuk

berkomunikasi dengan klien

misalnya membaca surat,

membicarakan keluarga

dengan melengkapi dapat

merealisasikan pengertian klien dan

dapat mengklarifikasi percakapan

4. Untuk menguji afasia reseptif

5. Menguji afasia ekspresif misalnya

klien dapat mengenali benda tersebut

tapi tidak mampu menyebutkan

namanya

6. Mengidentifikasi disatria komponen

berbicara (lidah, gerakan bibir,

control pernafasan dapt

memengaruhi artikulasi, dan mungkin

tidak terjadinya afasia ekspresif

7. Memberikan komunikasi dasar sesuai

dengan situasi individu

8. Membantu menurunkan frustasi oleh

karena ketergantungan dan

ketidakmampuan berkomunikasi

9. Mengurangi kebingunagn atau

kecemasan terhadap banyaknya

informasi. Memanjukan stimulasi

ingatan dan kata-kata

10. Klien tidak dipaksa untuk

12. Kolaborasi: konsultasikan ke ahli

terapi bicara

mendengar, tidak menyebabkan klien

marah dan frustasi

11. Menurunkan isolasi social dan

mengefektifkan komunikasi

12. Mengkaji kemampuan verbal

individual dan sensorik motorik dan

fungsi kognitif untuk mengidentifikasi

deficit dan kebutuhan terapi

6. Resiko gangguan

integritas kulit

yang berhubungan

dengan tirah

baring yang lama

Setelah diberikan intervensi

selama …x24 jam, diharapkan

keutuhan kulit klien terjaga

dengan criteria hasil :

1. Tidak ada tanda

tanda kemerahan

atau luka

2. Klien dapat

berpartisipasi dalam

upaya pencegahan

luka

1. Anjurkan untuk melakukan

latihan ROM

2. Ubah posisi setiap 2 jam

3. Gunakan bantal air atau

pengganjal yang lunak di bawah

daerah daerha yang menonjol

4. Lakukan masase pada daerah

yang menonjol yang baru

mengalami tekanan pada saat

berubah posisi

5. Observasi terhadap eritema dan

kepucatan dengan palpasi area

sekitar dan identifikasi

kehangatan dan pelunakan

jaringan tiap mengubah posisi

1. Meningkatkan aliran darah

kesemua bagian tubuh

2. Menghindari tekanan dan

meningkatkan aliran darah

3. Menghindari tekanan yang

berlebih pada area yang

menonjol

4. Menghindari kerusakan kapiler

5. Hangat dan pelunakan adalah

tana kerusakan jaringan

6. Mempertahankan keutuhan

kulit

6. Jaga kebersihan kulit dan hindari

trauma, panas terhadap kulit