BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI

I.       ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan

meliputi distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin,

prolaps tali pust, abrupsio plasenta dan plasenta previa.

a.       Identitas atau biodata klien

Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status

perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register  ,

dan diagnosa keperawatan.

b.      Keluhan utama

c.       Riwayat kesehatan

1)      Riwayat kesehatan dahulu:

Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi, DM,

TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.

2)      Riwayat kesehatan sekarang :

Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang keluar

pervaginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.

3)      Riwayat kesehatan keluarga:

Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC,

penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada

klien.

d.      Pola-pola fungsi kesehatan

1)      pola persepsi dan tata leksana hidup sehat

karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara

pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan

tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya

2)      Pola Nutrisi dan Metabolisme

Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan

untuk menyusui bayinya.

3)      Pola aktifitas

Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas

pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien

nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.

4)      Pola eleminasi

Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing

selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang

menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena

penderita takut untuk melakukan BAB.

5)      Istirahat dan tidur

Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya

kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan

6)      Pola hubungan dan peran

Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang

lain.

7)      Pola penaggulangan stres

Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas

8)      Pola sensori dan kognitif

Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri

perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi

kurangnya pengetahuan merawat bayinya

9)      Pola persepsi dan konsep diri

Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang

persalinan dampak psikologis klien terjadi  perubahan konsep diri antara lain dan

body image dan ideal diri

10)  Pola reproduksi dan sosial

Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi

dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.

e.       Pemeriksaan fisik

1)      Kepala

Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya

cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan

2)      Leher

Kadang-kadang ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid, karena adanya

proses menerang yang salah

3)      Mata

Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-

kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang

mengalami perdarahan, sklera kuning

4)      Telinga

Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah

cairan yang keluar dari telinga.

5)      Hidung

Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang ditemukan

pernapasan cuping hidung

6)      Dada

Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae

dan papila mamae

7)      Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri.

Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.

8)      Genitalia

Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat

pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan

menandakan adanya kelainan letak anak.

9)      Anus

Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur

10)  Ekstermitas

Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,

karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.

11)  Tanda-tanda vital

Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat,

pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.

2.      Diagnosa Keperawatan Dengan SC

Diagnosa yang mungkin muncul:

1.      Menyusui tidak efektif berhubungan dengan  kurangnya pengetahuan ibu tentang

cara menyusui yang bernar.

2.      Nyeri akut berhubungan dengan  injury fisik jalan lahir.

3.      Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal atau familiar dengan

sumber informasi tentang cara perawatan bayi.

4.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan  kelelahan sehabis bersalin

5.      Resiko infeksi berhubungan dengan  luka operasi

3.3.      Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman Nyeri b/d agen cidera fisik

Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami

Kriteria Hasil :

         Mengungkapkan nyeri berkurang

         Skala nyeri 0-1

         Dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri

TTV dalam batas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :18-20x/menit,

Nadi : 80-100 x/menit

Intervensi Rasional

1. Catat umur dan BB pasien, masalah

medis/ psikologis yang muncul

kembali (mis.ukuran/lokasi insisi,

penggantian saluran, zat-zat

anastesi( yang digunakan)

Pendekatan pada manajemen rasa sakit pasca

operasi berdsarkan pada faktor-faktor fariasi

multipel.

2. kaji tanda-tanda vital, takikardia,

hipertensi, dan peningkatan

pernafasan.

Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan

ketidaknyamanan.

3. Lakukan reposisi sesuai petunjuk mis:

semi fouler miring

Mungkin mengurang rasa sakit dan

meningkatkan sirkulasi. Posisi semi fouler

dapat tegangan otot dan abdominal.

4. Dorong penggunaan teknik relaksasi,

misalnya latian napas dalam,

bimbingan imajinasi, visualisasi.

Melepaskan tegangan emosional dan otot;

tingkatkan perasaan kontrol yang mungklin

dapat meningkatkan kemampuan koping.

5. Berikan perawatan oral reguler. Mengurangi ketidak nyamanan yang

dihubungkan dengan membran mukosa yang

kering pada zat-zat anestesi reteksi oral.

6. Observasi efek analgesik. Respirasi mungkin menurun pada pemberian

narkotik, dan menimbulkan efek-efek sinergistik

dengan zat-zat anastesi.

7. Kolaborasi

Berikan obat sesuai petunjuk.

Analgesik IV (setelah mengulangi

catatan anestesi untuk kontra indikasi

dan atau munculnya zat-zat yang

dapat menyebabkan analgesia setiap

saat dengan dosis penyemangat yang

intermiten )

Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat

rasa sakit menimbulkan penghilangan yang lebih

efektif dengan obat dosis kecil.

8. Analgetik dikontrol pasien (ADP) Penggunaan ADP mengharuskan instruksi secara

detail pada metode penggunaannya dan harus

dipantau secara ketat namun dianggap sangat

efektif dalammengatasi rasa sakit pasca operasi

dengan jumlah narkotik yang lebih sedikit.

9. Anastesi lokal(misalnya blok

epidural.)

Analgesik mungkin diinjeksikan kedalam lokasi

operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tetap

terlindung pada pasca operasi yang segera untuk

mencegah rasa sakit.

2. Resiko Infeksi b/d trauma jaringan

Tujuan : resiko infeksi tidak menjadi aktual.

Kriteria Hasil :

Tidak ada tanda – tanda infeksi, seperti : merah, panas, bengkak, fungsio laesa

Intervensi :

Intervensi Rasional

1. uji kesterilan semua peralatan Setiap benda harus secara teliti diperiksa

kesterilannya,adanya kerusakan pada

pemaketan,efek lingkungan pada paket dan

teknik pengiriman.Sterilisasi paket atau

tanggal kadaluarsa,nomor lot/seri harus

didokumentasikan jika perlu.

2. Tetap pada fasilitas,kontrol

infeksi,sterilisasi dan prosedur atau

kebijakan aseptik.

Tetapkan mekanisme yang dirancang untuk

mencegah infeksi.

3. Ulangi studi laboratorium untuk

kemungkinan infeksi sistemik

Peningkatan SDP akan mengindiksikan

adanya infeksi diman prosedur operasi akan

mengurangi atau munculnya infeksi sistemik

atau organ dimana mungkindapat

menyebabkan kontraindikasi dari prosedur

pembedahan atau anastesi.

4. Siapkan lokasi operasi berdasarkan

prosedur khusus .

Minimalkan jumlah bakteri pada lokasi

operasi

5. Periksa kulit untuk mencegah adanya

infeksi.

Gangguan pada integritas kuluit atau dekat

denga lokasi operasi adalah sumber

kontaminasi luka.Menggunting secara hati-

hati untuk mencegah abrasi dan penorehan

pada kulit.

6. Terangkan pada klien pentingnya

perawatan luka selama masa post

operasi.

Infeksi dapat timbul akibat kurangnya

kebersihan luka.

7. Identifikasi gangguan pada teknik

aseptik dan atasi dengan segera pada

waktu terjadi.

Kontaminasi dengan lingkunan atau kontak

personalakan menyebabkan daerah yang steril

menjadi tidak steril sehingga meningkatkan

resiko infeksi

Kolaborasi

8. Berikan antibiotik sesuai petunjuk. Dapat diberikan secara profilaksis bila dicurigai

terjadi infeksi atau kontaminasi.

3. Resiko penurunan perfusi jaringan b/d penurunan suplai oksigen.

Tujuan : Resiko penurunan perfusi jaringan tidak menjadi aktual.

Kriteria hasil :

TTV stabil,denyut nadi perifer kuat,kulit hangat,kesadaran normal.

Intervensi Rasional

1. Ubah posisi secara perlahan di

tempat tidur dan pada saat

pemindahan(terutama padapasien

yang mendapatkan obat anastesi

fluothane)

Mekanisme vasokonstriksi ditekan dan

akan bergerak dengan cepat pada kondisi

hipotensi.

2. Bantu ambulasi awal Meningkatkan sirkulasi dan

mengembalikan fungsi normal organ.

3. Kaji ektermitas bawah seperti

adanya eritema,tanda homan positif.

Sirkulasi mungkin harus dibatasi untuk

beberapa posisi selama proses

operasi,sementara itu obat-obatan anastesi

dan menurunnya aktifitas dapat

meningkatkan resiko pembentukan

trombus

4. Pantau TTV ;palpasi denyut nadi

perifer;catat suhu atau warna kulit

dan pengisian kapiler.

Merupakan indikator dari volume sirkulasi

dan fungsi organ atau perfusi jaringan yang

adekuat.

Kolaborasi

5. Berikan obat-obatan antiembolik

sesuai indikasi.

Meningkatkan pengembalian aliran vena

dan mencegah aliran vena statis pada kaki

untuk menurunkan resiko trombosis.

6. Beri cairan IV/produk-produk darah

sesuai kebutuhan.

Mempertahankan volume

sirkulasi,mendukung terjadinya perfusi

jaringan.