BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPenyakit jantung reumatik (PJR) adalah salah satu komplikasi yang membahayakan dari demam reumatik.Penyakit jantung reumatik adalah sebuah kondisi dimana terjadi kerusakan permanen dari katup-katup jantung yang disebabkan oleh demam reumatik. Katup-katup jantung tersebut rusak karena proses perjalanan penyakit yang dimulai dengan infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus hemoliticus tipe A (contoh: Streptococcus pyogenes), bakteri yang bisa menyebabkan demam reumatik.

Sebanyak kurang lebih 39 % pasien dengan demam reumatik akut bisa terjadi kelainan pada jantung mulai dari gangguan katup, gagal jantung, perikarditis (radang selaput jantung), bahkan kematian.Dengan penyakit jantung reumatik yang kronik, pada pasien bisa terjadi stenosis katup (gangguan katup), pembesaran atrium (ruang jantung), aritmia (gangguan irama jantung) dan gangguan fungsi ventrikel (ruang jantung).Penyakit jantug reumatik masih menjadi penyebab stenosis katup mitral dan penggantian katup pada orang dewasa di Amerika Serikat.

RHD terdapat diseluruh dunia. Lebih dari 100.000 kasus baru demam rematik didiagnosa setiap tahunnya, khususnya pada kelompok anak usia 6-15 tahun. Cenderung terjangkit pada daerah dengan udara dingin, lembab, lingkungan yang kondisi kebersihan dan gizinya kurang memadai.Sementara dinegara maju insiden penyakit ini mulai menurun karena tingkat perekonomian lebih baik dan upaya pencegahan penyakit lebih sempurna. Dari data 8 rumah sakit di Indonesia tahun 1983-1985 menunjukan kasus RHD rata-rata 3,44 dari seluruh jumlah penderita yang dirawat.Secara Nasional mortalitas akibat RHD cukup tinggi dan ini merupakan penyebab kematian utama penyakit jantung sebelum usia 40 tahun.

1.2 Rumusan Masalah2. Apa definisi Rheumatic Heart Disease?

3. Apa etiologi Rheumatic Heart Disease?

4. Bagaimana pemeriksaan Diagnostik / PenunjangRheumatic Heart Disease?

5. Apa komplikasi Rheumatic Heart Disease?

6. Bagaimana prognosis Rheumatic Heart Disease?

7. Bagaimana klasifikasi Rheumatic Heart Disease?

8. Bagaimana manifestasi klinik Rheumatic Heart Disease?

9. Bagaimana penatalaksanaan Rheumatic Heart Disease?

10. Bagaimana patofisiologi sekaligus askep pada pasien Rheumatic Heart Disease?

1.3 Tujuan1.3.1 Tujuan Umum

Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui dan memahami baik konsep penyakit RHD maupun konsep keperawatan pada klien dengan Reumatoid Heart Disease( RHD ).

1.3.2 Tujuan Khusus

Untuk mengetahui:

1. Definisi Rheumatic Heart Disease

2. Etiologi Rheumatic Heart Disease

3. Pemeriksaan Diagnostik / PenunjangRheumatic Heart Disease

4. Komplikasi Rheumatic Heart Disease

5. Prognosis Rheumatic Heart Disease

6. Klasifikasi Rheumatic Heart Disease

7. Manifestasi klinik Rheumatic Heart Disease

8. Penatalaksanaan Rheumatic Heart Disease

9. Patofisiologi sekaligus askep pada pasien Rheumatic Heart Disease.

BAB IIPEMBAHASAN2.1 DEFINISIPenyakit Jantung Rematik (PJR) atau dalam bahasa medisnya Rheumatic Heart Disease (RHD) adalah suatu proses peradangan yang mengenai jaringan-jaringan penyokong tubuh, terutama persendian, jantung dan pembuluh darah oleh organisme streptococcus hemolitic-b grup A (Pusdiknakes, 1993).

Demam reumatik adalah suatu sindroma penyakit radang yang biasanya timbul setelah suatu infeksi tenggorok oleh steptokokus beta hemolitikus golongan A, mempunyai kecenderungan untuk kambuh dan dapat menyebabkan gejala sisa pada jantung khususnya katub (LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak, 1994)

Demam reumatik akut ditandai oleh demam berkepanjangan, jantung berdebar keras, kadang cepat lelah. Puncak insiden demam rematik terdapat pada kelompok usia 5-15 tahun, penyakit ini jarang dijumpai pada anak dibawah usia 4 tahun dan penduduk di atas 50 tahun. Penyakit ini cenderung berulang dan dipandang sebagai penyebab penyakit jantung didapat pada anak dan dewasa muda di seluruh dunia.

2.2 ETIOLOGIDisebabkan oleh karditis rheumatic akut dan fibrosis, dan beberapa factor predisposisi lainnya, menurut LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak, 1994;83seperti :

1. Faktor Genetik

Banyak penyakit jantung rheumatic yang terjadi pada satu keluarga maupun pada anak-anak kembar, meskipun pengetahuan tentang factor genetic pada penyakit jantung rheumatic ini tidak lengkap, namun pada umumnya disetujui bahwa ada factor keturunan pada penyakit jantung rheumatic, sedangkan cara penurunannya belum dapat dipastikan

2. Jenis Kelamin

Dahulu sering dinyatakan bahwa lebih sering didapatkan pada anak wanita dibanding anak laki-laki, tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jenis kelamin.Kelainan katub sebagai gejala sisa penyakit jantung rheumatic menunjukkan perbedaan jenis kelamin.Pada orang dewasa gejala sisa berupa stenosis mitral sering didapatkan pada wanita. Sedangkan insufisiensi aorta lebih sering ditemukan pada laki-laki

3. Golongan Etnik dan Ras

Di Negara-negara barat umumnya stenosis mitral terjadi bertahun-tahun setelah penyakit jantung rheumatic akut, tetapi di India menunjukkan bahwa stenosis mitral organic yang berat sering kali tejadi dalam waktu yang singkat, hanya 6 bulan 3 tahun.

4. Umur

Umur agaknya merupakan factor predisposisi terpenting pada timbulnya penyakit jantung rheumatic, penyakit ini paling sering mengenai anak berumur 5-18 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun, tidak biasa ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun

2.3 KOMPLIKASIKomplikasi rheumatic heart disease menurut LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak, 1994;88 adalah:

a. Kambuh demam reumatik

b. Gagal jantung

c. Endokarditis bakterial subakut

d. Fibrilasi atrium

e. Pembentukan trombus yang dapat lepas atau menimbulkan obstruksi

f. Robekan korda tendiena

2.4 PATOFISIOLOGIPatofisiologi Rheumatic Heart Disease menurut LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak, 1994;83 adalah:

Demam reumatik dan penyakit jantung reumatik biasanya didahului oleh radang saluran nafas bagian atas yang disebabkan oleh infeksi streptokokus beta-hemolitikus golongan A, sehingga kuman termasuk dianggap sebagai penyebab demam reumatik akut.

Infeksi tenggorokan yang terjadi bisa berat, sedang, ringan, atau asimtomatik, diikuti fase laten (asimtomatik) selama 1 sampai 3 minggu. Baru setelah itu timbul gejala-gejala demam reumatik akut.

Hingga sekarang masih belum diketahui dengan pasti hubungan langsung antara infeksi streptokokus dengan gejala demam reumatik akut.

Yang masih dianut dengan sekarang adalah teori autoimunitas.

Produk streptokokus yang antigenik secara difusi keluar dari sel-sel tenggorok dan merangsang jaringan limfoid untuk membentuk zat anti. Beberapa antigen streptokokus, khususnya Streptolisin O dapat mangadakan reaksi-antibodi antara zat anti terhadap streptokokus dan jaringan tubuh.

Pada demam reumatik dapat terjadi keradangan berupa reaksi eksudatif maupun proliferatif dengan manifestasi artritis, karditis, nodul subkutan eritema marginatum dan khorea.

Kelainan pada jantung dapat berupa endokarditis, miokarditis, dan perikarditis.

Pathway :

2.5 PROGNOSISPrognosis RHD terdiri dari lama penyakit, kesempatan komplikasi dari penyakit, kemungkinan hasil, prospek untuk pemulihan, pemulihan periode untuk penyakit, harga hidup, tingkat kematian, dan hasil kemungkinan lainnya dalam keseluruhan prognosa dari penyakit jantung reumatik.

2.6 KLASIFIKASIPerjalanan klinis penyakit demam reumatik/penyakit jantun reumatik dapat dibagi dalam 4 stadium menurut Ngastiyah, 1995:99 adalah:

1. Stadium I

Berupa infeksi saluran nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A. Keluhan : Demam, Batuk, Rasa sakit waktu menelan, Muntah, Diare, Peradangan pada tonsil yang disertai eksudat

2. Stadium II

Stadium ini disebut juga periode laten,ialah masa antara infeksi streptococcus dengan permulaan gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1-3 minggu,kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.

3. Stadium III

Yang dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam reumatik, saat ini timbulnya berbagai manifestasi klinis demam reumatik /penyakit jantung reumatik.Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan menifesrasi spesifik demam reumatik /penyakit jantung reumatik.

Gejala peradangan umum : Demam yang tinggi, lesu, Anoreksia, Lekas tersinggung, Berat badan menurun, Kelihatan pucat, Epistaksis, Athralgia, Rasa sakit disekitar sendi, Sakit perut

4. Stadium IV

Disebut juga stadium inaktif.Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa kelainan jantung / penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup tidak menunjukkan gejala apa-apa.

Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan.Pasa fase ini baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.

2.7 MANIFESTASI KLINISUntuk menegakkan diagnose demam dapat digunakan criteria Jones yaitu:

a. Kriteria mayor:

1. Poliarthritis

Pasien dengan keluhan sakit pada sendi yang berpindah pindah, radang sendi sendi besar, lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, siku (Poliartitis migran).

2. Karditis

Peradangan pada jantung (miokarditis, endokarditis)

3. Eritema Marginatum

Tanda kemerahan pada batang tubuh dan telapak tangan yang tidak gatal.

4. Nodul Subkutan

Terletak pada permukaan ekstensor sendi terutama siku, ruas jari, lutut, persendian kaki; tidak nyeri dan dapat bebas digerakkan.

5. Khorea Syndendham

Gerakan yang tidak disengaja / gerakan abnormal, sebagai manifestasi peradangan pada sistem saraf pusat.

b. Kriteria minor:

1. Mempunyai riwayat menderita demam reumatik atau penyakit jantung reumatik

2. Artraliga atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada sendi; pasien kadang kadang sulit menggerakkan tungkainya

3. Demam tidak lebih dari 390 C

4. Leukositosis

5. Peningkatan laju endap darah (LED)

6. C-Reaktif Protein (CRP) positif

7. P-R interval memanjang

8. Peningkatan pulse/denyut jantung saat tidur

9. Peningkatan Anti Streptolisin O (ASTO)

2.8 DIAGNOSIS BANDINGDiagnosa banding penyakit reumatic heart disease menurut LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak, 1994;88 adalah:

Kelainan jantung bawaanadalah suatu keadaan kelainan pada jantung bayi termasuk didalamnya struktur dan fungsi dari peredaran darah jantung bayi. Keadaan ini terjadi sejak awal masa pertumbuhan dan perkembangan hasil pembuahan dalam kandungan

2.9 PEMERIKSAAN DIAGNOSIS / PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium

Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan ASTO, peningkatan laju endap darah ( LED ),terjadi leukositosis, dan dapat terjadi penurunan hemoglobin.

2. Radiologi

Pada pemeriksaan foto thoraks menunjukan terjadinya pembesaran pada jantung.

3. Pemeriksaan Echokardiogram

Menunjukan pembesaran pada jantung dan terdapat lesi

4. Pemeriksaan Elektrokardiogram

Menunjukan interval P-R memanjang.

5. Hapusan tenggorokan

Ditemukan steptococcus hemolitikus b grup A

2.10 PENATALAKSANAANPenatalaksanaan penyakit jantung reumatik terdiri dari 2 tahapmenurut LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak, 1994;88 adalah:

1. Pengobatan/ pencegahan medical

2. Pembedahan

Pengobatan medikal penderita penyakit jantung reumatik ditujukan pada penyulit yag timbul.

a. Tanda keluhan/komplikasi:tidak perlu pengobatan

b. Gagal jantung

Tirah baring

Diit rendah garam,tinggi kalori

Digitalisasi

Deuretika

Vasodilator

c. Endokarditis bacterial subakut:

Antibiotika yang disesuaikan dengan kuman penyebabnya

d. Fibrilasi atrium:

Obat antiaritma

Defibrilasi DC

Bila pengobatan katup medical telah optimal, perlu dipertimbangkan tindakan invasive/pembedahan untuk mengoreksi kelainan anatomic katup:

1. Valvuloplasti balon untuk stenosis mitral murni

2. pembedahan secara terbuak untuk mengoreksi atau mengganti katup mitral dan/atau katup aorta bila katup sudah sangat rusak atau mengalami perkapuran.

2.11 PENCEGAHANPencegahan penyakit rheumatic heart disease menurut LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak, 1994;89 adalah:

1. Penisilin Benzatin 600.000 U untuk anak dengan berat badan kurang dari 30 kg dan 1,2 juta U bila berat badan lebih dari 30 kg diberikan sekali dalam 4 minggu.

2. Sulfadiazin 1 x 500 mg/hari untuk anak dibawah 30 kg dan 1 g untuk anak lebih dari 30 kg.

Pencegahan diberikan sekurang-kurangnya sampai 5 tahun bebas serangan ulang demam reumatic.

Pada penderita dengan penyakit jantung reumatik dengan gagal jantung atau katup buatan dianjurkan pemberian pencegahan seumur hidup.

BAB IIITEORI ASUHAN KEPERAWATAN3.1 Pengkajian1. Identitas Klien

Timbul pada umur 5-15 th, wanita dan pria = 1 : 1

Sering ditemukan pada lebih dari satu anggota keluarga yang terkena, lingkungan sosial juga ikut berpengaruh.

2. Keluhan utama: Sakit persendian dan demam.

3. Riwayat penyakit sekarang

Demam, sakit persendian, kardits, nodu noktan timbul minggu, minggu pertama, entena marginatun timbul pada akal penyakit, cloera, timbul gerakan yang tiba-tiba.

4. Riwayat penyakit dahulu: Fonsilitis, faringitis, autitis media.

5. Riwayat penyakit keluarga: Ada keluarga yang menderita penyakit jantung

6. ADL

a. Aktifitas

Keletihan, malaise, keterbatasan rentang gerak atropi otot, kontraktur/ kelainan pada sendi otot.

b. Cardio vaskuler

Fenomena reynoud jari tangan/ kaki misalnya pusat intermitten sianosis, kemerahan pada jari

c. Integritas ego

Faktor stres akut/ kronis seperti finansial,pekerjaan, ketidakmampuan, ancaman pada konsep diri.

d. Nutrisi

Penurunan berat badan kekeringan pada membran mukosa, dehidrasi, kesulitan mengunyah, mual, anoreksia.

e. Higiene

Ketergantungan pada orang lain, berbagai kesulitn untuk melaksanakan aktifitas perawatan pribadi.

f. Interaksi social

Perubahan peran, isolasi.

7. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum lemah

Suhu : 38 390Nadi cepat dan lemah

BB: turun

TD: sistol, diastole

b. Pemeriksaan fisik

a. Kepala dan leher meliputi keadaan kepala, rambut, mata.

b. Nada perkusi redup, suara nafas, ruang interiostae dari nosostae takipnos serta takhikardi

c. Abdomen pembesaran hati, mual, muntah.

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah

Astopiter

LED

Hb

Leukosit

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan hapus tenggorokan.

3.2 Diagnosa Keperawatan1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan adanya gangguan pada penutupan katup mitral ( stenosiskatup )

2. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi, destruksi sendi.

3. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan asam lambung akibat kompensasi sistem saraf simpatis3.3 intervensi1. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan penutupan katup mitral

NOC

Tujuan :

Efektifitas pompa jantung

Status sirkulasi

Status vital sign

Kriteria Hasil :

Tanda vital dan rentang normal

Dapat mentoleransi aktivitas,tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru,perifer,dan tidak ada asites

NIC:

Evaluasi adanya nyeri dada

Catat adanya disrirmia jantung

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

2.Nyeri akut b/d distensi jaringan oleh proses inflamasi

NOC

Tujuan :

Skala nyeri

Pengontrolan Nyeri

Skala Kenyamanan

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri

NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,dan faktor presipitasi

Observasi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

NOC

Tujuan :

Status Nutrisi : Makanan dan Intake Cairan

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badab ideal sesuai dengan tinggi tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

NIC :

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Anjurka pasien untuk meningkatkan intake Fe

Berikan substansi gula

3.4 ImplementasiImplementasi dapat dilaksanakan sesuai dengan intervensi setiap diagnosa yang diangkat dengan memperhatikan kemampuan pasien dalam mentolerir tindakan yang akan dilakukan.

3.5 Evaluasi1. Interview dengan keluarga pasien tentang pengetahuan dalam menghindari faktor pencetus terjadinya jantung reumatik

2. Observasi gejala dan serangan kelemahan kontrktilitas jantung.

3. Observasi klien dan bicarakan dengan keluarga tentang macam macam permasalahan yang dihadapi dan komplikasi lain

4. Interview dengan klien tentang kegiatan sehari-dari

5. Tentukan persetujuan dimana keluarga dan klien mengerti kondisi klien dan perpanjangan terapi yang dilaksanakan.

BAB IVPENUTUP4.1 KESIMPULANRheumatic Heart Disease (RHD) adalah suatu proses peradangan yang mengenai jaringan-jaringan penyokong tubuh, terutama persendian, jantung dan pembuluh darah oleh organisme streptococcus hemolitic-b grup A.

Demam reumatik adalah suatu sindroma penyakit radang yang biasanya timbul setelah suatu infeksi tenggorok oleh steptokokus beta hemolitikus golongan A, mempunyai kecenderungan untuk kambuh dan dapat menyebabkan gejala sisa pada jantung khususnya katub.

Demam reumatik akut biasanya didahului oleh radang saluran nafas bagian atas yang disebabkan oleh infeksi streptokokus beta-hemolitikus golongan A, sehingga kuman termasuk dianggap sebagai penyebab demam reumatik akut.

Infeksi tenggorokan yang terjadi bisa berat, sedang, ringan, atau asimtomatik, diikuti fase laten (asimtomatik) selama 1 sampai 3 minggu. Baru setelah itu timbul gejala-gejala demam reumatik akut.

Seseorang yang mengalami demam rematik apabila tidak ditangani secara adekuat, Maka sangat mungkin sekali mengalami serangan penyakit jantung rematik. Infeksi oleh kuman Streptococcus Beta Hemolyticus group A yang menyebabkan seseorang mengalami demam rematik dimana diawali terjadinya peradangan pada saluran tenggorokan, dikarenakan penatalaksanaan dan pengobatannya yang kurah terarah menyebabkan racun/toxin dari kuman ini menyebar melalui sirkulasi darah dan mengakibatkan peradangan katup jantung. Akibatnya daun-daun katup mengalami perlengketan sehingga menyempit, atau menebal dan mengkerut sehingga kalau menutup tidak sempurna lagi dan terjadi kebocoran.

Apabila diagnosa penyakit jantung rematik sudah ditegakkan dan masih adanya infeksi oleh kuman Streptococcus tersebut, maka hal utama yang terlintas dari Tim Dokter adalah pemberian antibiotika dan anti radang. Misalnya pemberian obat antibiotika penicillin secara oral atau benzathine penicillin G. Pada penderita yang allergi terhadap kedua obat tersebut, alternatif lain adalah pemberian erythromycin atau golongan cephalosporin. Sedangkan antiradang yang biasanya diberikan adalah Cortisone and Aspirin.

Penderita dianjurkan untuk tirah baring dirumah sakit, selain itu Tim Medis akan terpikir tentang penanganan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti gagal jantung, endokarditis bakteri atau trombo-emboli. Pasien akan diberikan diet bergizi tinggi yang mengandung cukup vitamin.

Seseorang yang terinfeksi kuman Streptococcus beta hemolyticus dan mengalami demam rematik, harus diberikan therapy yang maksimal dengan antibiotiknya. Hal ini untuk menghindarkan kemungkinan serangan kedua kalinya atau bahkan menyebabkan Penyakit Jantung Rematik

4.2 SARANSeseorang yag terinfeksi kuman streptococcus hemoliticus dan mengalami demam reumatik, harus diberikan terapi yang maksimal dengan antibiotika, hal ini untuk menghindari kemungkinanserangan kedua kalinya bahkan menyebabkan penyakit jantung reumatik.

DAFTAR PUSTAKADoengoes, Marylin E. Nursing Care Plans. F.A Davis Company. Philadelphia. USA.

Jumiarni Ilyas,dkk, Asuhan Kesehatan Anak Dalam Konteks Keluarga,PusatPendidikan Tenaga Kesahatan Dep. Kes RI, Jakarta

LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis Dan Terapi, Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo, Surabaya

Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Edisi III EGC ,Jakarta.

http://laloerezan.blogspot.com/2012/12/askep-rhd-rematik-heart-diseases.htmlhttp://hilal-setyawan.blogspot.com/2012/06/asuhan-keperawatan-rheumatic-heart.htmlASUHAN KEPERAWATAN PADA RHEUMATIC HEART DISEASE

KELOMPOK 5 :

1. Bayu Cahyo2. Edy Purnomo

3. Eka Indah P.W

4. Dhara Retno Juwita5. Fitri Kristiani

6. M.Lisa Jiddin

7. Nur Hayatul Nupus

8. Saddam Husein

KELAS IVC

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2013