askep post nefrostomi
TRANSCRIPT
TINJAUAN KASUS
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a). Identitas Klien
Nama : Tn W
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS : 24 April 2006
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2006 jam 07.30
Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao
Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung
Diagnosa medis : Post Nefrostomi bilateral a.i CKD
e.c Susp Batu Ureter Bilateral
Nomor medrec : 493123
b). Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Ibu
Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao
Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung
1
2) Riwayat Kesehatan
a). Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Empat hari sebelum masuk rumah sakit klien
mengeluh BAK menjadi sedikit ± setengah gelas warna
kuning keruh keluhan disertai nyeri pinggang kanan dan
kiri tetapi tidak menjalar.klien berobat ke puskesmas dan
dirujuk ke RSHS . Klien masuk ke UGD RSHS tanggal 24
april 2006 dan harus dirawat. Klien didiagnosa gagal ginjal
akut dan suspec batu ureter ,harus dilakukan hemodialisa,
telah dilakukan hemodialisa tanggal 27 April 2006
sebanyak satu kali.Klien masuk RC II BU tanggal 30 April
2006. Tanggal 23 Mei klien di operasi untuk mengangkat
batu di sebelah kiri, dan dipasang nefrostomi disebelah
ginjal kanan dan kiri.
(2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Juni jam
07.30, Keadaan umum lemah, klien mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi 20 cm daerah pinggang sebelah kanan
terdapat luka operasi dan luka drain kering dan tertutup
kain kassa steril, nyeri dirasakan apabila klien melakukan
aktivitas gerak seperti miring kanan, miring kiri seperti
ditusuk-tusuk. Klien tampak meringis sambil memegang
bagian perut sampai ke belakang, nyeri menyebar sampai
ke belakang, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri timbul
kadang-kadang sampai 2-3 jam sekali. Nyeri dirasakan
berkurang apabila klien tidak banyak bergerak atau
merubah posisi tidur skala nyeri 3.
2
b). Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan bahwa kurang lebih empat tahun yang
lalu kira-kira tahun 2002 ketika klien BAK klien merasa sakit
dan tersendat-sendat, keluar batu seperti gula pasir bercampur
darah, lalu klien berobat ke puskesmas dan diberi obat untuk
menghancurkan batu, nama obat klien lupa. Klien juga sering
mengeluh nyeri pinggang dan diobati obat dari puskesmas.
Klien juga mengatakan bahwa klien memang kurang minum.
c). Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa kakek klien pernah menderita
sakit yang sama dengan klien. Dalam keluarga ada yang
mengidap hipertensi yaitu kakeknya. Mengenai penyakit yang
lain-lain klien tidak mengatakan
3) Pola Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Fr
ekuensi
- Je
nis
b. Minum
- Fr
ekuensi
3 x sehari habis 1 porsi
Nasi, tahu, tempe, lalab,
sambal, kadang-kadang,
dengan ikan.Klien
jarang makan buah-
buahan
3-4 gelas sehari (±500-
800 cc sehari)
Air putih, teh manis,
kadang klien minum
3 x sehari habis ¼
porsi
Nasi, bubur daging /
ikan, buah-buahan
Klien mengatakan
kurang nafsu makan
karena mual dan ada
luka pada mulut.
1-2 botol @ 1,5 L
(1500-3000 cc
sehari)
Air putih, minum
susu 1 gelas sehari
3
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
- Je
nis
kopi dari rumah sakit
2 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi
- Warna
b. BAB
- Frekuensi
- Warna
- konsistensi
4-5x/ hari
kuning agak keruh
1x / hari
Kuning
padat
Melalui Uretra 5-6
x/hari (+1500-2000
cc), kuning keruh
Melalui Nefrostomi
+ 700-1000 cc/hari,
kuning keruh
1x / hari
Kuning
padat
3 Personal Hygiene
a. M
andi
b. G
osok Gigi
c. K
eramas
d. P
otong Kuku
2x/hari memakai sabun
2x/hari memakai pasta
2x/minggu memakai
shampo
Bila panjang
1x/hari di lap oleh
kelurga tidak
memakai sabun.
1x/hari memakai
pasta
Sudah 3 minggu
tidak keramas
Bila panjang
4 Istirahat Tidur
a. Siang
b. Malam
Jarang tidur siang
7-8 jam/hari tidur
nyenyak
1-2 jam / hari
4-5 jam/hari tidur
nyenyak
5 Kegiatan / Aktivitas
Sehari-hari
Klien seorang kepala
rumah tangga dan
sehari-harinya bekerja di
Berbaring ditempat
tidur.
4
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
kebun Klien mengeluh
lemah dan lelah saat
beraktivitas.
4) Pemeriksaan fisik
a). Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi,
tidak terdapat sianosis pada bibir, jari tangan ataupun jari kaki,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa hidung
lembab, tidak terdapat sekret, tidak terdapat penggunaan otot-
otot bantu pernafasan, bentuk dada simetris, tidak terdapat
adanya retraksi dada dan nyeri tekan pada daerah dada,
ekspansi paru simetris, pengembangan paru maksimal, suara
perkusi paru terdengar resonan, pada auskultasi terdengar
vesikuler tidak terdengar rales pada saat auskultasi, frekuensi
nafas 28 x/menit.
b). Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva agak anemis, tidak ada peninggian JVP, CRT
kembali dalam 3 detik, suara perkusi jantung dulness, S1 dan
S2 terdengar murni reguler. Tekanan darah 100/70 mmHg.
Nadi 96 x/menit.
c). Sistem Perkemihan
Tidak tampak adanya oedem pada daerah ekstremitas atas dan
bawah, terdapat luka operasi di kuadran kiri bawah ± 10-12 cm.
tampak luka post nefrostomi di area ginjal kiri dan luka tampak
kering. Pada pinggang sebelah kanan tampak terpasang selang
5
nefrostomi yang disambung ke urin bag berisi urine warna
kuning agak keruh. Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan
bawah. Klien mengeluh nyeri luka nefrostomi. Klien telah
dilakukan pengangkatan batu ureter sebelah kiri, tetapi yang
sebelah kanan belum diangkat menunggu keadaan umum
membaik.Tidak terdapat distensi kandung kemih. Genital
tampak agak kotor, klien masih bisa BAK spontan lewat uretra.
d). Sistem Endokrin
Tidak ada hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya
keringat yang berlebihan (diaforesis) tidak teraba adanya
massa, nyeri tekan dan pembesaran saat palapsi kelenjar tiroid
dan paratiroid.
e). Sistem Pencernaan
Sklera tampak putih, bibir kering, mukosa mulut lembab tidak
terdapat lesi, abdomen tampak cekung , terdapat luka operasi di
kuadran kiri bawah, bising usus 12x/menit, perkusi suara
timpani, terdapat nyeri tekan di epigastrium, tidak terdapat
pembesaran hepar dan limpa. Klien mengeluh mual. Berat
badan sebelum sakit 65kg semenjak sakit belum ditimbang
tetapi keluarga mengatakan bahwa klien tampak lebih kurus
dibandingkan sebelum sakit. Klien tidak ada keluhan dalam
BAB
f). Sistem Integumen
Rambut dan kulit kepala kotor, tidak terdapat hiperpigmentasi,
rambut tampak lengket, kuku pendek dan bersih. Suhu tubuh
36,6 oC
g). Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis
Test Nervus kranial
6
(1) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman baik, terbukti klien dapat membedakan
bau-bauan familier seperti bau kopi dan kayu putih.
(2) Nervus II (Optikus)
Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan
klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30
cm.
(3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis),
VI (Abducen)
Klien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah,
pupil berkontraksi saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor,
klien dapat membuka dan menutup matanya, lapang
pandang klien tidak menyempit.
(4) Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan
temporalis saat mengunyah simetris. Klien dapat
merasakan sentuhan pilinan kapas pada wajah, klien
mengedip spontan saat diberi rangsangan dengan pilinan
kapas pada kedua kelopak mata.
(5) Nervus VII (Facialis)
Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan
kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis,
asam dan asin.
(6) Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan yang diajukan secara
spontan
(7) Nervus IX (Glossofaringeus)
Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan
dengan menggunakan tongue spatel dan klein dapat
merasakan sensasi pahit.
7
(8) Nervus X (Vagus)
Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara
palatum mole dengan arkus faring, dan bergerak saat klien
bilang “ah”.
(9) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat
melawan tahanan pada kedua bahu.
(10) Nervus XII (Hipogolosus)
Klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke
segala arah.
h). Sistem Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas Atas
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris,
pergerakan (ROM) kedua ekstremitas atas bebas ke segala
arah, tidak terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang,
tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak
terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot,
tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas, kekuatan
otot 5/5, reflek biceps ++/++, Triceps ++/++.
(2) Ekstremitas Bawah
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris,
pergerakan (ROM) kedua ekstremitas bawah bebas agak
terbatas, terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang,
tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak
terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot,
tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah,
kekuatan otot 5/5, reflek patella ++/++, achiles ++/++.
5) Data Psikologis
8
a). Status Emosi
Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak
tenang saat dilakukan wawancara oleh perawat
b). Konsep Diri
(1) Body Image
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya
walaupun saat ini sedang sakit dan dirawat di rumah sakit,
klien mengatakan bahwa anggota tubuhnya merupakan
pemberian dari Allah SWT yang patut disyukuri
(2) Identitas
Klien adalah seorang laki-laki dan klien merasa puas dengan
jenis kelaminnya, karena dapat memberikan keturunan.
(3) Ideal diri
Harapan klien terhadap penyakitnya adalah ingin
cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya
dirumah.
(4) Peran diri
Klien adalah seorang ayah bagi kedua anak nya dan suami
bagi isterinya.
(5) Harga diri
Klien memahami keadaan dirinya dengan segala kelebihan
dan kekurangannya.
c). Pola Koping
Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
menceritakannya pada isterinya dan ibunya.
d). Gaya Komunikasi
Klien berbicara cukup jelas, volume suara klien agak lemah,
klien sehari-hari menggunakan bahasa Sunda, klien mampu
berkomunikasi dengan baik secara verbal dan nonverbal.
9
e). Kecemasan
Klien tampak gelisah, klien tampak sering bertanya tentang
keadaan penyakitnya, ekspresi wajah tampak cemas, klien
mengatakan ingin cepat dioperasi lagi untuk mengangkat batu
yang ada di sebelah kanan.
6) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu
ditunggui ibunya isterinya selalu datang untuk menengok tetapi
tidak setiap hari karena mengurus anaknya.. Data Spiritual
a). Falsafah hidup
Klien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah
ketentuan yang telah diatur oleh Allah SWT
b). Sense of Tracendence
Klien merasa penyakitnya tidak ada perubahan , akan tetapi
klien percaya walaupun membutuhkan waktu yang lama bila
klien berusaha dengan perawatan dan pengobatan yang baik dan
sabar, serta dibarengi dengan berdoa kepada Allah untuk
kesembuhan penyakitnya maka penyakitnya akan membaik.
c). Konsep Ketuhanan
Klien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak dapat
dilihat oleh dirinya. Selama dirawat klien menjalankan ibadahnya
dengan melaksanakan sholat lima waktu walaupun sambil
berbaring ditempat tidur.
7) Data Penunjang
a). Data Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
10
Tanggal Jenis Pemeriksaan HasilNilai
NormalSatuan
25 April 2006
9,0
11500
293000
17
15
30
150
3,4
147
217
88,2
134
4,0
13-18
3.8-10.6
150-440
s/d 37
s/d 40
35-47
15-50
0,6-1,1
< 140
28 - 100
< 190
135-145
3,6-5,5
gr/dl
Ribu/mm3
Ribu/mm3
U/L 37 ‘ C
U/L 37 ‘ C
%
Mg/dl
Meq/L
Mg/dl
U/L 37 ‘ C
U/L 37 ‘ C
Meq/L
Meq/L
10 Juni 2006 Albumin
2,4
6,5
3,5-5,0
6,6-8,7
g/dl
g/dl
19 Juni 2006
Thrombosit
Ureum
Kreatinin
Glukosa
Sewaktu
Natrium
Kalium
7,7
9200
25
311.000
92
2,3
91
133
3,8
13-18
3.8-10.6
35-47
150-440
15-50
0,6-1,1
< 140
135-145
3,6-5,5
gr/dl
Ribu/mm3
%
Ribu/mm3
Mg/dl
Meq/L
U/L 37 ‘ C
Meq/L
Meq/L
b). Radiologi
Glomerular Filtration Rate tanggal 17 Mei 2006
Kesimpulan : fungsi ginjal kanan kurang kiri sangat kurang
c). Terapi
Infus Nacl 0,9% 20 gtt/menit
Ciprofloxacin 2x400 mg IV
11
Rantin 2x1 ampul IV
Tramadol 2x1 ampul IM
b. Analisa Data
No DataKemungkinan Penyebab
dan DampakMasalah
1 2 3 4
1 DS :
- Klien mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi dan drain
nefrostomi
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan bertambah apabila
klien bergerak
DO :
- Tampak luka bekas nefrostomi
di area ginjal sebelah kiri
- Tampak selang nefrostomi
disambung ke urin bag berisi
urine warna kuning agak keruh
- Klien tampak meringis bila
luka sedang dirawat
- Skala nyeri 3 (0-5)
- Tanda Tanda Vital :
o TD : 100 /70 MmHgo Nadi : 96 x /menito Respirasi : 28 x/menito Suhu : 36,6 o C
Post nefrostomi kiri dan nefrostomi
kanan
↓
Terputusnya kontinuitas jaringan
↓
Merangsang pengeluaran serotonin,
bradikinin, prostaglandin
↓
Diteruskan ke substansi gelatinosa
pada kornu dorsalis medulla spinalis
↓
Traktus spinotalamicus
↓
Thalamus
↓
Cortex cerebri
↓
Nyeri dipersepsikan
Gangguan
rasa nyaman:
nyeri
2. DS :
- Klien mengeluh kurang nafsu
makan
- Klien mengeluh mual
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah epigastrium
Meningkatnya ureum
↓
Iritasi membran mukosa
Lambung
↓
Merangsang
Gangguan
pemenuhan
nutrisi :
kurang dari
kebutuhan
12
1 2 3 4
- Keluarga klien mengatakan
klien lebih kurus dibanding
sebelum sakit
DO :
- Porsi makan habis empat
sendok makan
- Nyeri tekan daerah
epigastrium
- Berat badan sebelum sakit 65
kg sesudah sakit tidak
diketahui
- Klien tampak lemas
- Hasil lab 10 Juni 2006
Albumin 2,4
Protein 6,5
sekresi
asam lambung
↓
HCL meningkat
↓
Mual
↓
Klien tidak mau makan
↓
Intake nutrisi kurang
3 DS :
- Klien mengeluh nyeri pada
luka Post op
DO :
- Tampak luka bekas nefrostomi
di area ginjal sebelah kiri
- Tampak selang nefrostomi
disambung ke urin bag berisi
urine warna kuning agak keruh
- Klien tampak meringis bila
luka sedang dirawat
- Tanda Tanda Vital :
o TD : 100 /70 MmHgo Nadi : 96 x /menito Respirasi : 28 x/menito Suhu : 36,6 o C
Inkontinuitas jaringan akibat
nefrostomi
↓
Terbukanya sistem pertahanan
primer
↓
Terjadi perkembangbiakan
mikroorganisme pada jaringan yang
rusak
↓
Terjadi proses infeksi pada jaringan
yang rusak
↓
Resiko terjadi perluasan infeksi
Resiko
infeksi
4 DS :
- Klien mengatakan sering tidak
bisa tidur
- Klien bertanya kapan akan
Post nefrostomi
Hospitalisasi Perubahan status
Kecemasan
13
1 2 3 4
dilakukan operasi lagi
- Klien bertanya mengapa dia
terus merasa nyeri
DO :
- Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah tampak cemas
yang lama kesehatan
Menimbulkan perasaan frustasi
↓
Harapan untuk sembuh menurun
↓
Kecemasan meningkat
↓
Gangguan rasa aman cemas
5 DS :
- Klien mengatakan nyeri bila
bergerak
- Tampak nefrostomi dan luka
bekas nefrostomi
- Skala nyeri 3
- Klien mengeluh lemas
- ADL dibantu oleh keluarga
DO :
- Kulit kepala klien tampak
kotor
- Rambut klien lengket
- Kulit tampak kotor
Post nefrostomi
↓
Terputusnya kontinuitas jaringan
↓
Nyeri
↓
Klien membatasi gerakan
↓
ADL terganggu
↓
Defisi perawatan diri
Defisit
perawatan
diri
c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
2) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual
3) Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op nefrostomy dan
pemasangan selang drain.
4) Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang proses tindakan pengobatan dan perawatan.
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat
nyeri dan pemasangan selang nefrostomi
14
2. Perencanaan
No Diagnosa KeperawatanPerencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas
jaringan, ditandai dengan :
DS :- Klien mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi dan drain nefrostomi
- Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila klien bergerak
DO :- Tampak luka bekas
nefrostomi di area ginjal sebelah kiri
- Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh
- Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat
- Skala nyeri 3 (0-5)- Tanda Tanda Vital :
TUPAN :
Rasa nyaman terpenuhi , nyeri
hilang
TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 hari klien
dapat beradaptasi dengan rasa
nyeri dengan kriteria :
- Ekspresi wajah klien tidak
meringis
- Skala nyeri turun menjadi 2 (0-5)
- Klien mengatakan nyeri dapat
diatasi/berkurang
1.
nyeri
2.
3.
4.
5.
teknik relaksasi sesuai keinginan
klien misalnya : latihan nafas
dalam, imajinasi dan visualisasi
6.
analgetik, sesuai program :
Tramadol injek 1 ampul / IM
7.
1. Menghindari persepsi yang
salah tentang penyebab nyeri
2. Menghindari gesekan dari
balutan
3. Posisi yang sesuai menurunkan
ketega-ngan area yang nyeri
4. Posisi yang tidak tepat
menimbulkan gesekan pada luka yang
akan mensti-mulasi reseptor nyeri
5. Melepaskan keteg-angan
emosional dan otot, meningkatkan rasa
kontrol yang mungkin dapat
meningkatkan koping
6. Menghambat kerja biosintesis
prostaglandin
15
1 2 3 4 5
o TD : 100 /70 MmHgo Nadi : 96 x /menito Respirasi : 28 x/menito Suhu : 36,6 o C
7. Menentukan keberhasilan
intervensi
2 Gangguan pemenuhan nutrisi :
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan mual,
ditandai dengan :
DS :- Klien mengeluh kurang
nafsu makan- Klien mengeluh mual- Klien mengatakan nyeri
pada daerah epigastrium- Keluarga klien mengatakan
klien lebih kurus dibanding sebelum sakit
DO :- Porsi makan habis empat
sendok makan- Nyeri tekan daerah
epigastrium- Berat badan sebelum sakit
65 kg sesudah sakit tidak diketahui
- Klien tampak lemas- Hasil lab 10 Juni 2006
Albumin 2,4Protein 6,5
TUPAN :
Nutrisi terpenuhi
TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 hari mual
berkurang dengan kriteria :
- Porsi makan habis 1/2 porsi
- BB naik
- Klien mau makan sesuai diit
- Nyeri epigastrium berkurang
1. Awasi konsumsi makanan /
cairan
2. Beri penjelasan mengenai
pentingnya intake nutrisi yang
sesuai dengan diit
3. Dorong klien untuk
berpartisipasi dalam perencanaan
menu
4. Kolaborasi untuk pemberian
diit tinggi karbohidrat, protein
yang berkualitas tinggi dan asam
amino yang essensial
5. Berikan makanan sedikit
dengan frekuensi sering, jadwalkan
makan sesuai dengan kebutuhan
6. Timbang Berat badan klien
setiap hari
1. Mengidentifikasi kekurangan
nutrisi
2. Pengetahuan yang adekuat akan
menambah motivasi untuk berubah
3. Dapat meningkatkan masukan
oral dan meningkatkan perasaan
tanggung jawab
4. Memberikan nutrien yang cukup
untuk memperbaiki energi,
meningkatkan regenerasi jaringan
/penyembuhan dan me-ngurangi
katabolisme protein yang memperberat
kerja ginjal
5. Porsi lebih kecil dapat
meningkatkan masukan dan meng-
hilangkan perasaan enek
6. Memantau status cairan dan
16
1 2 3 4 5
7. Berikan terapi sesuai
program :
Ranitidin 2x1ampul IV (jam 08
dan 20)
nutrisi
7. Mengurangi produksi HCL
lambung penyebab mual
3 Resiko infeksi berhubungan
dengan luka post op
nefrostomy dan pemasangan
selang drain, ditandai dengan :
DS :- Klien mengeluh nyeri pada
luka Post op DO :- Tampak luka bekas
nefrostomi di area ginjal sebelah kiri
- Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh
- Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat
- Tanda Tanda Vital :o TD : 100 /70 MmHgo Nadi : 96 x /menito Respirasi : 28 x/menito Suhu : 36,6 o C
TUPAN :
Tidak terjadi infeksi
TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 hari tanda-
tanda infeksi pada luka berkurang
dengan kriteria :
- Luka bersih, tidak kemerahan
- Tidak terdapat pus pada luka
dan drain
- Nyeri berkurang
- Suhu badan dalam batas
normal 36º C sampai 37º C
1. Cuci tangan sebelum
melakukan tindakan
2. Rawat luka dan drain
dengan teknik aseptik dan
antiseptik
3. Hindari luka dalam
keadaan basah
4. Monitor suhu setiap
shift
5. Ganti alat tenun
setiap hari
6. Berikan antibiotik
sesuai program : Ciprofloxacin
1. Menghindari penularan
mikroorganisme dari petugas
2. Meminimalkan
perkembangbiakan mikroorganisme
patogen
3. Kondisi yang lembab dan
basah memung-kinkan menjadi
perkembangbiakan mikroorganisme
4. Mengetahui fluktuasi
suhu sebagai indikator/tanda bila
terjadi infeksi lebih lanjut
5. Meminimalkan
terjadinya infeksi lebih lanjut
6. Antibiotik bersifat
bacteriosid dan bakteristatik
7. Menentukan keadaan
penyembuhan luka dan proses infeksi
17
1 2 3 4 5
2x400mg IV (jam 08 dan 20 )
7. Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain dalam
pemeriksaan kadar Leukosit
serta keber-hasilan dari intervensi
4 Gangguan rasa aman : cemas
berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang
proses tindakan pengobatan
dan perawatan, ditandai
dengan :
DS : - Klien mengatakan sering
tidak bisa tidur- Klien bertanya kapan akan
dilakukan operasi lagi- Klien bertanya mengapa dia
terus merasa nyeriDO :- Klien tampak gelisah - Ekspresi wajah tampak
cemas
TUPAN :
Klien tidak merasa cemas
TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 hari rasa
cemas klien berkurang dengan
kriteria:
- Klien tidak tampak cemas
- Klien tidak gelisah
- Klien menyadari dan menerima
keadaannya
1. Jelaskan pada klien bahwa klien
akan dioperasi lagi setelah keadaan
umum klien membaik
2. Jelaskan pada klien tentang nyeri
sebagai sesuatu yang wajar dan hal
itu bisa diatasi
3. Berikan kesempatan pada klien
untuk mengungkapkan perasaan
cemasnya
4. Anjurkan pada klien ntuk pasrah
pada Tuhan dengan banyak berdoa
1. Informasi yang jelas akan membuat
pasien mengerti dan memahami
keadaannya
2. Penjelasan mengenai nyeri akan
membuat pasien merasa tenanf dan
dapat berperan aktif ndalam manajemen
nyeri
3. Ungkapan perasaan klien akan
mengurangi beban klien.
4. Kepasrahan pada Tuhan akan membuat
klien merasa tenang dan mempercayai
perawatan dan pengobatan
5 Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
TUPAN :
Klien dapat melakukan perawatan
1. Bantu klien untuk mandi 1. Mandi dapat membersihkan segala
kotoran dan membuat tubuh bersih,
18
1 2 3 4 5
keterbatasan gerak akibat
nyeri dan pemasangan selang
nefrostomi, ditandai dengan :
DS :- Klien mengatakan nyeri bila
bergerak- Tampak nefrostomi dan luka
bekas nefrostomi- Skala nyeri 3- Klien mengeluh lemas- ADL dibantu oleh keluargaDO :- Kulit kepala klien tampak
kotor- Rambut klien lengket- Kulit tampak kotor
diri secara mandiri
TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama satu hari
personal hygiene klien terpenuhi
dengan kriteria:
- Kulit klien bersih
- Kulit kepala bersih
- Rambut tidak lengket
2. Bantu klien untuk keramas
3. Bantu klien untuk gosok gigi
4. Bantu klien untuk gunting kuku
segar dan sehat
2. Keramas dapat membersihkan kotoran
di rambut dan membuat rambut bersih.
3. Gigi yang bersih dapat memberikan rasa
segar pada mulut
4. Dengan kuku yang pendek mengurangi
resiko terjadinya infeksi
19
3. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal DP Waktu Pelaksanaan Dan Evaluasi Paraf
1 2 3 4 5
19 Juni 2006 3 07.30 Mengganti alat tenun klien yang kotor dengan
yang bersih
Hasil :
Alat tenun kering dan bersih, klien merasa
nyaman
1, 2, 3 08.00
09.00
Mengukur tanda-tanda vital klien
Hasil :
T : 100/70MmHg N : 96 x/m, S : 36,6°c, R :
28x/m
Memberikan obat sesuai program terapi
Ciprofloxacin 400mg IV
Ranitidin 1 ampul IV
Tramadol 1 ampul IM
Hasil :
Obat telah masuk sesuai program
1 09.30 Mengatur posisi sesuai kenyamanan klien yaitu
berbaring dengan kepala memakai bantal
Hasil :
Klien mengatakan nyeri berkurang dalam
posisi terlentang karena luka dan drain tidak
tertekan. Skala nyeri 3 (0-5)
3
1
10.00
10.30
Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9%
dengan teknik aseptik dan antiseptik
Hasil :
Luka bersih dan kering
Mengajarkan tentang nyeri dan cara
mengatasinya dengan teknik relaksasi dengan
nafas dalam untuk mengurangi nyeri
Hasil :
Klien mengatakan nyeri masih dirasakan
20
1 2 3 4 5
20 Juni 2006
5 11.00 Membantu klien memenuhi personal higiene,
memandikan klien dengan memakai sabun,
membantu klien keramas, gosok gigi di kamar
mandi
Hasil :
Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien
mengatakan menjadi segar dan nyaman
2 11.30
11.45
Memberikan penjelasan mengenai pentingnya
makanan bagi kesembuhan klien :
Hasil :
Klien mengerti dan akan berusaha untuk
makan lebih banyak
Menganjurkan pada klien untuk makan dalam
porsi kecil tapi sering
Hasil :
Klien mengerti.
1, 2, 3 08.00 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
T: 100/60Mmhg, N: 96x/m, S: 36,4ºc, R:
20x/m
Memberikan terapi sesuai program
Ciprofloxacin 400mg IV
Ranitidin 1 ampul IV
Tramadol 1 ampul IM
21
1 2 3 4 5
4 09.00 Memberikan penjelasan pada klien bahwa klien
akan di operasi lagi setelah klien keadaan
umumnya membaik
Hasil:
Klien mengerti dan akan berusaha untuk
makan lebih banyak sesuai diet
Menganjurkan pada klien untuk tetap bersabar
dan berusaha dan menyerahkan segala
sesuatunya pada Tuhan
Hasil :
Klien tampak lebih tenang
5 09.30 Membantu klien memenuhi personal higiene,
memandikan klien dengan memakai sabun,
membantu klien keramas, gosok gigi di kamar
mandi
Hasil :
Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien
mengatakan menjadi segar dan nyaman
3 10.00 Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9%
dengan teknik aseptik dan antiseptik
Hasil :
Luka bersih dan kering
2 10.30 Memfasilitasi klien untuk makan
Hasil :
Klien makan habis ¾ porsi tambah telur satu
butir
4 11.00 Mendengarkan ungkapan perasaan klien
tentang penyakitnya dan menganjurkan pada
klien untuk tetap bersabar dan tetap berusaha
untuk kesembuhannya
Hasil:
Klien merasa sedikit lega dan akan terus
bersabar dan berusaha
22
DAFTAR PUSTAKA
Pearce. Evelyn. C, 1993. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. PT.
Gramedia Jakarta
Purnawan, Junaedi dkk. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2. Jakarta :
Media Aesculapius
Scholtmeijer Schroder. 1978. Urologi. Alih bahasa A.M. Soelarto. Jakarta : EGC
Engram. B. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol I. Alih
bahasa Suharyati Samba dkk. Jakarta : EGC
Long Barbara, 1996. Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan . Pajajaran, Bandung.
Marylin E. Doengoes.1993. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
23