ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGANPNEUMONIA + CHF DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTAOleh: Sunadi (Residensi Sp.Kmb)

A. PENGKAJIAN

1. Identitas PasienNama : Ny. LUmur : 64 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : KristenAlamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang BekasiSuku : MedanPekerjaan : Pensiunan Guru SMPMrs : 14-12-2005 Jam : 12.41Pengkajian : 22 - 12 – 2005 jam : 09.00Regester : 296 97 63Diagnosa masuk : CHF + Pneumonia

2. Riwayat penyakit sekarangAlasan utama MRS :Kelauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus )Keluhan utama :2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun,batuk keluar dahak terutama malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya dibawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur terus, maka oleh anaknya klien di bawah ke RSCM.

3. Riwayat penyakit dahuluSekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak teratur. Satu tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.

4. Riwayat penyakit keluargaPada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau jantung. Suami meninggal karena kecelakaan.

5. Pola-pola fungsi kesehatana. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Kebiasaan merokok , penggunaan obat bebas , ketergantungan terhadap bahan kimia , jamu , Olah raga/gerak badan .

b. Pola nutrisi dan metabolismeSebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB 40 Kg, TB 155 cm.

c. Pola eliminasiBAB BAKFrekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : kateterWarna dan bau : dbn Warna dan bau : dbnKonsistensi : dbn Keluhan : tidak adaKeluhan : tidak ada

d. Pola tidur dan istirahatTidur IstirahatFrekuensi : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hariJam tidur siang : 2-3 jam keluhan : tidak adaJam tidur malam : 5-6 jam/hariKeluhan : tidak ada

e. Pola aktivitasKlien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun klien sibuk dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang terbiasa.

f. Pola sensori dan kognitifSensori :Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.Kognitif :Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.

g. Pola penanggulangan stressPenyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak laki-lakinya yang tinggal serumah.

6. Pemeriksaan fisika. Status kesehatan umum

Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit, nadi 110X/menit, reguler

b. Sistem integumentTidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut hitam campur putih.

c. KepalaNormo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.

d. MukaSimetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada

e. MataAlis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun.

f. TelingaSecret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran menurun.

g. HidungDeformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.

h. Mulut dan faringBau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah muda, kelainan lidah tidak ada.

i. LeherSimetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 0 cm H2O

j. ThoraksParu :Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris.

k. JantungBatas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .

l. AbdomenBising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, pembesaran hepar tidak ada .

m. Inguinal-Genitalia-AnusNadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid.

n. EkstremitasAkral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik.

o. Tulang belakangTidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

7. Pemeriksaan penunjangTanggal : 14 – 12 – 2005Hb : 10.5Hematokrit : 31Leukosit : 8.300Trombosit : 156.000MCV : 83MCH : 38MCHC : 34Diff Count : -/1/1/65/33/-/23Urien PH : 7.442Ureum : 32Kreatinin : 0,6SGOT : 3SGPT : 20Na : 44Kalium : 3.1Cl : 0.5AGD : - PCO2 : 38

- PO2 : 136.7- HCO3 : 25,5

- O2 Sat : 99.2RadiologiTanggal :14-12-2005Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )ECGTanggal : 19-12-2005Hasil/kesan : irama sinus,axis normal,HR: 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm,R/S (v1) < 1,interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada.Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan.

8. TerapiObat-obatan. O2 : 2 liter/menit Cefriaxon : 1 x 1 gram

Captopril : 1 x6.25 mg KSR : 2x1 Lasix : 1 x 2 amp Ascardia : 1x 80 mgDiet- Diet Jantung III ( 1700 kal )

B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No Data Kriteria evaluasi Nursing IntervensiImplementasi Evaluasi

22-12-2007 23-12-2007 22-12-2007 23-12-20071 Infektifnya

bersihan jalannafas b.dketidakmampuanmembersihkanjalan nafas.S: Sesak nafas,klienmengatakantidak mampumengeluarkandahak.O : suara ronchi+/+ pada basalparu, wheezing(-), sianosis (-),orthopnea (-),sputum(-),tekanandarah 120/80mmHg, suhutubuh 365◦C,pernapasan 24X/menit, nadi110X/menit,reguler.

Jalan nafaspaten, suaranafas bersihKlien mampumengeluarkansputum secaraaktif.Nilai AGDdalam batasnormal.Sianosis (-),dispnea (-)Tanda vitaldalam batasnormal.- Kaji efektifitas terapi O2,

-Kaji efektifitas terapi O2,- Auskultasi paru anteriordan posterior terhadappenurunan ventilasi dansuara tambahan.- Jelaskan kegunaan alatterapi O2.- Informasikan terhadapklien dan keluarga untuktidak merokok dalamruangan.- Intruksikan klien untukbatuk efektif , tekniknafas dalam, untukmeningkatkanpengeluaran secret.- Ajarkan pada klien dankeluarga tentangperubahan karakteristiksputum : warna,karakteristik.- Kolaboratif :· Pemberian O2· Pemeriksaan AGD· Pemberian antibiotik

Menjelaskantentang suaraparu padapasien.Mengauskultasisuara paru :ronchi +/+ padabasal paruMenginformasikan kepadakeluarga untuktidaka merokokdalam ruangan.Melatih nafas.Mengukur tandavital :(-),tekanandarah 130/80mmHg, suhutubuh 367◦C,pernapasan 22X/menit, nadi110X/menit,regularMemberikanO2 2lt/mnt.Menyuntikancefriaxon 1 griv.

Menjelaskantentang suaraparu padapasien.Menjelaskantentang tujuanterapi oksigenMengauskultasi suara paru :ronchi +/+pada basalparuMelatih nafas.Melatih batukefektifMengukurtanda vital :(-),tekanandarah130/80mmHg,suhu tubuh365◦C,pernapasan20 X/menit,nadi110X/menit, regularMemberikanO2 2lt/mnt.Menyuntikan cefriaxon 1gr iv

S :- Sesak nafas, klienmengatakan tidakmampumengeluarkandahak.O :- suara ronchi +/+pada basal paru,wheezing (-),sianosis (-),orthopnea (-),sputum (-),tekanandarah 130/80mmHg, suhutubuh 367◦C,pernapasan 22X/menit, nadi110X/menit,reguler.A:Masalah belumteratasiP :Lanjutkanintervensi semua

S :- Sesak nafas,klien berkurangmengatakanmampumengeluarkandahak.O :- suara ronchi -/-pada basal paru,wheezing (-),sianosis (-),orthopnea (-),sputum(-),tekanan darah130/80 mmHg,suhu tubuh367◦C,pernapasan 22X/menit, nadi110X/menit,reguler.A:Masalah teratasiP :Hentikanintervensi

2 Intoleransiaktivitas reletedto penurunanasupan nutrisi.S :pasien sesaknafas, tidakmampumelakukanaktivitassehari-hariO :kekuatanotot masing2ekstrimitas 3tekanandarah120/80mmHg,suhu tubuh365◦C,pernapasan24 X/menit,nadi110X/menit,reguler.Hb : 10,5 g %

klien mampumendemontrasikan aktivitasdan self care.Tanda vitaldalam batasnormal.Keseimbanganantara aktivitasdan istirahat.Kline mampumengidentifikasikan aktivitasyang sesuaikemampuannya.

- Kaji respon emosional,social, dan spiritual- Evaluasi motivasi klienterhadap peningkatanaktivitas.- Tentukan penyebabkelelahan- Monitor responkadiorespiratory terhadapaktivitas.- Monitor intake nutrisi.- Intruksikan teknikrelaksasi selamaaktivitas.

mengkaji responemosional klien.Motivasi klienterhadapaktivitas baik.Mengukur tandavital T : 130/90,HR : 110/mntreguler, RR22/mnt setelahaktivitas jalankeluar ruangan :Intake ½piring/makan.Mengajarkannafas panjang.Menganjurkanmakan sedikitdemisedikitMenjelaskantentangkegunaannutrisi.

mengkajiresponemosionalklienMengukurTTV : T :130/90, HR :110/mntreguler, RR20/mnt.Motivasiklien terhadapaktivitas baik.Mengukurtanda vitalsetelahaktivitas jalankeluarruangan :Intake ½piring/makan.Mengajarkannafas panjang

S :pasien sesaknafas,tidaklelah, capek.O :. kekuatan ototmasing2ekstrimitas 3.Mengukur tandavital T : 120/90,HR : 116/mntreguler, RR22/mntA :Masalah teratasisebagianP :Lanjutkanintervensi

S :pasien tidaksesak nafas,tidak lelah,capek, dapatberaktivitassendiriO :Mengukur TTV: T : 120/90,HR : 110/mntreguler, RR20/mnt.,pernapasan22 X/menit,nadi 110X/menit,ireguler.kekuatan ototmasing2ekstrimitas 4.A :Masalah teratasiP :Hentikan intervensi