L ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIA PENYAKIT

JANTUNG KORONER (PJK) DI RUANG ICU/ICCU

Dr. SOEDONO MADIUN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ny. A

Umur : 64 Tahun

Alamat : Madiun

Suku/Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SD

Tgl MRS : 14 Mei 2009 pukul 09.25 WIB

Tgl Pengkajian : 16 Mei 2009 pukul 17.00 WIB

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. I

Umur : 45 Tahun

Alamat : Madiun

Suku/Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Hub. Dengan Klien : Anak

2. Keluhan Utama

a. Saat MRS

Klien mengeluh nyeri dada hilang timbul seperti ditusuk-tusuk timbul

sebelah melakukan aktivitas sedang seperti menyapu, memasak dan hilng

setelah istirahat. Nyeri dada timbul 5 menit dalam 1 hari, lokasi nyeri

dada sebelah kiri.

b. Saat Pengkajian

Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri berkurang dank lien mengeluh tidak

bisa tidur.

B. NURSING HISTORY

1. Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 14 Mei 2009 pukul 09.00 WIB, klien mengeluh nyeri dada hilang

timbul seperti distusuk-tusuk, timbul setelah melakukan aktivitas sedang seperti

memasak, dan menyapu hilang setelah istirahat. Oleh keluarga dibawa keIRD

RSUP Dr. Soedono Madiun dan IRD px mendapat terapi :

Infus pz 12 tetes/menit

Injeksi lasix 1 ampul

O2 2L/menit

Dengan TTV :

TD = 170/110 mmHg RR = 24 x/menit

N = 120 x/menit S = 365 oC

Kemudian px di bawa / dipindah ke ruang ICU / ICCU RSUP Dr. Soedono

Madiun.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Px pernah MRS 3x. yang pertama pernah rawat inap di RS Kalimantan

Timur sekitar 4 tahun yang lalu. Yang kedua rawat inap di RSUP Dr. Soedono

Madiun pada bulan Agustus 2008 8 hari dan yang terakhir di ruang ICCU/ICU.

Px masuk RS, ketiga tiganya dengan keluhan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk.

Nyeri datang jika melakukan aktivitas sedang seperti memasak dan menyapu,

hilang setelah beristirahat. Nyeri timbul 5 menit/hari.

Setelah seleai dirawat di WKC RSUP Dr. Soedono Madiun, px rajin

kontrol di dr. Thamrin tap 1 bulan sekali.

Px mempunyai penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. TD yang

biasanya 150/90 mmHg.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga px ada riwayat penyakit hipertensi yang diturunkan oleh

ibu px, tetapi alam keluarga px tidak ada riwaya DM. dalam keluarga px juga

tidak ada riwayat penyakit menular seperti Hepatitis B atau TBC

4. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : perkawinan

: perempuan : keturunan

: menderita hipertensi : dalam 1 rumah

: klien

C. PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI

1. Keadaan Umum : baik, kesadaran : composmetis

2. TTV

TD : 150/70 mmHg

N : 80 x /menit

Rs : 24 x/menit

S : 36,5 oC

3. Body Sistem

3.1 Pernafasan (B1)

Inspeksi : px memakai O2 tambahan 2L/menit, pola nafas teratur, Rr

= 24 x/menit

Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, Ronchi

Perkusi : Sonor

Palposi : Vokal fremitus teraba simetris kanan dan kiri

3.2 Kardio Vaskuler (B2)

Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis

Auskultasi : bunyi jantung b I dan b II tunggal

Perkusi : pekak

Palpasi : teraba denyut jantung

3.3 Persyarafan (B3)

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

3.4 Perkemihan : Eliminasi urin (B4)

Inspeksi : px memakai Dc, urine tampung tgl 16 Mei 2009 sebanyak

1400 CC

Auskultasi : -

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada pembesaran kandung kemih

3.5 Pencernaan : Eliminasi Alvi (B5)

Inspeksi : selama MRS belum BAB

Auskultasi : bising usus 9 x/menit

Perkusi : timpani

Palpasi : -

3.6 Tulang otot integument (B6)

Inspeksi : tidak ada luka / lesi, turgor kulit baik, keadaan

Auskultasi : -

Perkusi : -

Palpasi : -

3.7 Pengkajian Psikososial

Px ingin mengatakan tidak betah dan berharap ingin cepat pulang

sehingga px mengeluh tidak bisa tidur.

Hubungan px denga keluarga, perawat baik.

3.8 Pengkajian Spiritual

Selama MRS klien tidak dapat menjalankan sholat 5 waktu karena

keadaan umum klien bedrest, klien hanya dapat berdoa kepada Tuhan YME

agar diberi kesembuhan dan berharap cepat pulang.

Sebelum MRS klien taat beribadah sholat 5 waktu di mushola

terdekat atau kadang-kadang dirumah.

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium tanggal 15 Mei 2009

Pemeriksaan Hasil Nilai Nasional

- Hemoglobin

- Leukosit

- Eritrosit

- Differensial Count

- LED

- Trombosit

- Hemotocrit

- MCV

- MCH

- MCHC

- CKMB

- GOT (AST)

- GPT (ALT)

- Cholesterol

- HDL

- LDL

- TG

- BUN

- Creatinine

- UA

- CA

- KA

- NA

- BSN

12,8

9100

4.440.000

1/-/-/75/24/-

60

334.000

39,7

89,4

26,8

32,2

2,00

26,3

14,7

202

35,00

140,80

132

9,6

0,48

4,2

4,65

3,80

142,00

102

11,5 – 16,0 g/dl

4000 – 11.000/cmm

3,0 – 6,0 juta/cmm

1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

0-20/jam

150.000 – 450.000/cmm

35 – 47 %

0 – 0

5 – 34 u/L

10 – 35 u/L

0 – 200 mg/dL

35 – 150 mg/dL

0 – 150 mg/dL

0 – 150 mg/dL

10 – 20 mg/dL

0,6 – 1,2 mg/dL

2,4 – 5,7 mg/dL

4 - 5,2 mg/dL

3,6 – 5,5 mmol/L

135 – 155 mmol/L

70 – 110 mg/dL

2. EKG tanggal 15 Mei 2009

E. Terapi

Infus pz 12 tetes/menit

Injeksi per IV (lewat selang infuse)

Lasix 1 ampul (20 mg)

Oral

Ticard 250 mg 2 x 1 tablet

Cardisan 5 mg 1 x ½ tablet

Spironolactone 100 mg 1 x ½ tablet

Diazepam 2 2 x 1 tablet

Maintate 5 1 x ½ tablet

Isosorbide Dinitrate 5 mg 3 x 1 tablet

Cardio Aspirin 1 x 1 tablet

O2 2 L/menit

Analisa Data

No. Analisa Data Problem Etiologi

1.

2.

DS = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah

kiri

DO =

- TD = 150/170 mmHg, N = 80

x/menit

- RR = 24 x/menit, S=36oC

- Expresi wajah

menyeringai/menahan nyeri

- Skala nyeri sedang (3 – 7)

- Hasil EKG terlampir

DS =

- Pasien mengeluh saat bernafas

(inspirasi) dada terasa nyeri

- Pasien mengatakan berhati – hati

saat bernafas.

DO =

- RR = 24 x/menit, S=36oC

- Inspirasi dan Ekspirasi tidak

maksimal (cepat dan dangkal)

- Saturasi O2

Gangguan Rasa

Nyaman (Nyeri)

Pola Nafas

tidak efektif

Iskemi jaringan akibat

penyumbatan arteri

koroner

Nyeri / kelemahan otot

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Iskemi jaringan akibat penyumbatan arteri

koroner

2. Pola nafas tidak efektif b/d nyeri / kelemahan otot

Intervensi

D x 1 :

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri yang

dikeluhkan pasien berkurang

K. H : 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang/hilang

2. TTV dalam batas normal/stabil

3. Ekspresi wajah rileks

4. Pasien mengatakan bias beristirahat/tidur

Intervensi : 5. Kolaborasi dengan medis pemberian vasodilator

R/ :

Untuk berikan O2 melalui kanul O2 ± antara 2 – 4 l/jam

R/ :

3. Batas aktivitas pasien (bed rest total)

R/ : Untuk mengurangi kebutuhan O2

2. Ciptakan Lingkungan yang nyaman dan tenang

R/ :

1. Observasi TTV

R/ :

D x 2 :

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam masalah pola

nafas dapat teratasi

K. H : - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang / hilang

- Saturasi O2 normal (100%)

- RR dalam batas normal (16 -20 x/menit)

- Inspirasi dan expresi seimbang (Normal)

Intervensi :

1. Observasi TTV

R/ Mengetahui perkembangan pasien dan untuk menentukan tindakan selanjutnya.

2. Berikan posisi semi foculer

R/ Merangsang fungsi pernafasan / ekspansi paru

3. Ajarkan pasien untuk latihan nafas dalam

R/ membantu mempertahankan potensi jalan nafas

4. Ajarkan pasien untuk menahan dada dengan bantal selama batuk

R/ menurunkan tegangan pada insisi, meningkatkan ekspansi paru maximal dan

meningkatkan upaya batuk efektif

5. Berikan tambahan O2 dengan kanula / masker sesuai indikasi

R/ meningkatkan pengiriman O2 ke paru untuk kebutuhan sirkulasi

6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

R/

Implementasi

Tanggal/Jam Dx Implementasi TTd

17 – 5 – 2009

07.00

07.15

07.30

07.45

07.50

11.00

11.15

11.25

11.35

11.45

I

II

1. Mengobservasi TTV

T= 98/51 mmHg S= 36oC

RR= 22 x / menit N= 46 x/menit

2. Menciptakan lingkungan yang

nyaman dan tenang

R/ Membatasi pengunjung yang masuk

3. Membatasi aktifitas pasien

R/ Pasien hanya miring kiri dan miring

kanan

4. Memberikan oksigen / O2 melalui

kanul O2

R/ O2 = 2 L/menit

5. Memberikan obat oral : licard,

cardisan, Spironolaktone, diazepain,

maintate iso sorbide dinitrate, cardio

aspirin dan injeksi lasix 1 ampul

1. Mengobservasi TTV

T= 102/58 mmHg S= 365 oC

RR= 27 x / menit N= 128 x/menit

2. Memberikan posisi semi

foculer.

R/ klien kooperatif dengan tindakan

keperawatan

3. Mengajarkan pasien untuk

latihan nafas dalam.

R/ klien mau menikuti untuk latihan nafas

dalam

4. Mengajarkan pasien untuk

menahan dada dengan bantal selama

batuk

R/ klien kooperatif dengan tindakan

keperawatan

5. Memberikan tambahan O2

dengan kanul O2

R/ O2 = 2 L/menit

6. Memberikan obat oral :

bicard, isosorbicle dinitrate.

Evaluasi

Tanggal/Jam Dx Evaluasi TTd

17 – 5 – 2009

13.00

13.30

I

II

S = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah

kiri sudah berkurang

O =

TD = 97/43

mmHg RR = 20 x/menit

N = 69 x/menit S= 366 oC

Skala nyeri ringan

(0-3)

A = Masalah teratasi sebagian

D=Lanjutan intervensi no 1-5

S= Pasien mengatakan saat bernafas sudah

tidak nyeri.

O =

RR = 20 x/menit

Saturasi O2

A = Masalah teratasi sebagian

D = lanjutkan intervensi 1-6