askep pemfigus vulgaris
TRANSCRIPT
Askep pada system integument/na.co
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status marital : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 27 November 2004
Tanggal Pengkajiaan : 7 Desember 2004
No Medrec : 04110169
Diagnosa Medis : Pemfigus vulgaris
Alamat : Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Mantan pegawai IPTN
Alamat : Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pertama kali timbul lepuh
berukuran sebesar biji jangung pada perut dan kemudian menjadi
borok, keluhan sampai timbul pada kulit sekitarnya sehingga meliputi
- 1 -
Askep pada system integument/na.co
sebagian besar perut, kemudian klien menggunakan salep 88 pada
kelainan kulitnya, sampai akhirnya borok tersebut mengering.
Sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS timbul bercak-bercak
yang terasa gatal pada hampir seluruh tubuh yang tidak ada
sebelumnya dan bercak-bercak itu makin bertambah luas. Tiga hari
SMRS klien berobat ke IGD RSHS, karena keluhan dirasakan tidak
mengalami perbaikan, klien diberi obat poedusin 32 mg dan kompres
dengan larutan Nacl, tetapi tidak ada perbaikan.
2) Keluhan utama saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Desember 2004 pukul
08.00 klien mengeluh nyeri pada bagian tubuh yang masih luka dan
pada bagian bibir, Nyeri dirasakan menigkat apabila luka tersebut
terkena gesekan kain dan apabila disentuh dan nyeri berkurang apabila
diberi obat. Nyeri dirasakan hilang timbul .
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kurang lebih 6 minggu yang lalu klien pernah dirawat di RS Immanuel
selama 12 hari, klien didiagnosa mengalami infeksi saluran pernafasan dan
sariawan, klien pulang dengan perbaikan. Riwayat sariawan sejak 5 bulan
yang lalu. Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan
obat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pengakuan klien dan keluarganya, tidak ada yang mempunyai
penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, jantung, hipertensi, asma, tidak ada yang sedang
atau pernah menderita penyakit infeksi.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada cyanosis, tidak ada secret pada hidung, tidak ada
deviasi septum, Pergerakan dada simetris, tidak ada deviasi trekea, tidak
- 2 -
Askep pada system integument/na.co
ada retraksi interkostalis,. Suara nafas murni reguler. Pada saat diperkusi
suara paru terdengar resonan, frekuensi nafas 22 x/menit
b. Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP, akral
teraba hangat tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak
terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada
pembesaran KGB, KGB kiri sulit diraba karena ada masa. Bunyi jantung
murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid
klavikula kiri. Nadi 84 x/ menit tekanan darah 120/70 mmHg.
c. Sistem Pencernaan
Sclera putih, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tedapat
stomatitis, bibir klien terlihat pecah-pecah, tidak terpasang gigi palsu,
tidak terdapat caries, warna gigi putih agak kuning, bentuk lidah
simetris, tidak ada keluhan pada saat menelan. Abdomen tampak datar
pada saat klien terlentang, bising usus 8-12 x/menit, pada saat diperkusi
terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri
lepas.
d. Sistem Perkemihan
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba
blass teraba kosong, klien dapat BAK kekamar mandi klien mengatakan
tidak ada keluhan saat BAK
e. SistemMuskuloskeletal
Bentuk tualng sesuai dengan struktur, tidak ada pembengkakan pada
sendi, tidak ada kontraktur, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++,
reflek patella ++/++ reflek babinski --/--ekstrimitas atas dan bawah
dapat digerakan secara bebas kekuatan otot 5 5
f. SistemIntegumen
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut
merata, tidak mudah dicabut. Terdapat hiperpigmentasi pada kedua
tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung, bula (-), terdapat lecet-
- 3 -
Askep pada system integument/na.co
lecet, masih terdapat luka yang masih basah. Kuku tangan dan kaki
pendek dan bersih, badan segar dan bersih, suhu 36,7 0
g. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembengkakan pada klenjar tiroid, tidak teraba kelenjar
getah bening
h. Sistem Persarafan
Kesadaran kompos mentis GCS 15
Test fungsi cranial
N I ( olfaktorius )
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi
N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30
cm dengan mengunakan kaca mata
N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala
arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia
N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak
mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan
mata tertutup
N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan
dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.
N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus
diulang
N IX, X ( glosofaringeus, vagus )
Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan
bagus,
N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
- 4 -
Askep pada system integument/na.co
N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi
Nafsu makan
Jenis
b. Minum
Jenis
Jumlah
2 x/hari
Baik, 1 porsi habis
Nasi,lauk pauk, sayuran
Air putih dan air the
5 – 6 gelas/hari
3 x/hari
Baik, 1 porsi habis
Bubur, telur, sayuran dan daging
Air putih
7 – 8 gelas /hari
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
b. BAK
Frekuensi
Warna
1 x/hari
Lembek
Kuning
6 x/hari
Kuning jernih
2 x/hari
Lembek
Kuning
6 x/hari
Kunng jernih
3 Istirahat tidur
a. Siang
b. Malam
Kadang-kadang tidak
tidur siang
6-7 jam / hari
2-3 jam / hari
7-8 jam / hari
4 Personal hygine
a. Mandi
b. Keramas
c. Gosok gigi
2 x/ hari
2 x / minggu
2 x / hari
Selama di Rs baru mandi 2x
karena luka klien jangan terkena
air, dengan cara di spon.
1 x / minggu
3 x / hari
- 5 -
Askep pada system integument/na.co
5. Data Psikologis
a. Status Emosi
Klien tampak tenang, ekspresi wajah agak murung
b. Konsep Diri
1) Gambaran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit kulit
yang dideritanya karena itu merupakan suatu penyakit yang akan
ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.
2) Identitas Diri
Klien adalah seorang istri. Klien sebagai ibu rumah tangga
3) Peran
Klien berperan sebagai seorang istri dari satu orang suami dan sebagai
ibu rumah tangga yang bertugas untuk mengurusi keluarganya.
4) Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat
pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu
besar untuk biaya RS klien dan supaya dapat melakukan kegiatannya
seperti biasanya.
5) Harga Diri
Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan
dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan
c. Gaya komunukasi
Pada waktu diajak berkomunikasi Klien mennjawab dengan spontan
dengan menggunakan bahasa verbal yang jelas.
d. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, tim kesehatan dengan
menggunakan bahasa yang jelas.
e. Koping
Menurut klien jika jika ada masalah kien suka menceritakan pada
suaminya dan merasa lega setelah bercerita dengan suaminya.
- 6 -
Askep pada system integument/na.co
6. Data Sosial
Klien sebagai ibu rumah tangga sehigga sering berinteraksi dengan anggota
keluarga dan banyak orang, juga ketika klien sakit dan dirawat di RS klien
rajin berinteraksi dengan keluarga dan keluarga klien lainnya.
7. Data Spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah solat klien
terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai
manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdo’a
8. Data Penunjang
Pemeriksaan labolatorium tanggal 30 November 2004
hasil nilai normal satuan
1. Kimia klinik
Glukosa puasa 84 70-110 mg/dl
Glukosa 2 jam pp 112 < 140 mg/dl
2. Urine
Urine rutin
BJ 1,005 1.01-1.025
PH 6,0 4,8-7,5
Protein Negatif Negatif
mg/dl
Glukosa urine
Billirubin Negatif Negatif
Urobilirubinogen 0,2 <1 mg/dl
Nitrit Negatif
Keton Negatif Negatif
mg/dl
Eritrosit Negatif < 1 /lpb
Leukosit 1-2 <6 /lpb
Epitel 4-8 /lpk
3. Hematologi
- 7 -
Askep pada system integument/na.co
BJ plasma 1.039 1.023-1.03
4. Klimia klinik
Natrium 135 135-145 MEq/L
Kalium 3,8 3,6-5,5 MEq/L
5. Mikrobiologi
Gram : Gram positif Coccus
Biakan Mikropus : 1. Staphylococcus haemolitycus
2. Klebsiella pneumoniae
3. Enterobacter aerogenes
Resistensi aerosol : 1 / 2 / 3
Amiliacin : S / S / S
Amoxilin : S / R / R
Amoxilin Clavulanic Acid : . / S / R
Cefotaxime : S / S / I
Ceftriaxone : S / S / I
Chlorampenicol : S / R / R
Ciprofrolaxin : S / R / S
Cotrimoxazol : S / S / R
Erythromicin : S / . / .
Gentamicin : S / S / I
Oxacyclin : S / . / .
Tetracyclin : S / . / .
Penicilin : R / . / .
Kanamicin : . / I / R
Keterangan :
S = Sensitif
I = Intermediate
R = Resisten
Therapi :
Topikal : Gentasolon
Kenalog in oralie
- 8 -
Askep pada system integument/na.co
Siatemik : Ctm 2 x 4 mg/hari
Klindamicin 2 x 300 mg/hari
Metil plandisolon
Obat Kumur Betadine 3 x /hari
Ciproflaxasin 500 mg tab 2 x 1
Asam Mefenamat 500 mg
- 9 -
Askep pada system integument/na.co
B. Analisa Data
NO DATA KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN
DAMPAK
MASALAH
1. DS :
- klien mengeluh nyeri (perih) pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir,
- Klien mengatakan nyeri (perih) dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh
- Klien mengatakan perih berkurang apabila diberi obat.
- Klien mengatakan Perih dirasakan hilang timbul .
DO :- Klien terlihat
meringis- TTV :
TD = 120/70 mmhgN = 84 x/menitS = 36,7oRR = 22 x/menit
- Mukosa bibir klien kering
- Klien mengalami stomatitis.
Klien mengalami Pemfigus Stomatitis Vulgaris
Bibir klien Terjadi erosi Pecah- pecah atau pengelupasan pada kulit klien
Kerusakan jaringan
Pengeluaran histamine, bradikinin, serotonin, prostaglandin (rangsangan
terutama ke bradikinin)
Merangsang nocireseptor
Delta A
Dorsa cord (medulla spinalis)
Tractus spinotalamicus
Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa nyaman : Nyeri
- 10 -
Askep pada system integument/na.co
2
3.
DS :DO :- Terdapat
hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung.
- Terdapat lecet-lecet.
- Masih terdapat luka yang masih basah.
-
DS :- Klien mengatakan
ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien.
DO :- Klien terlihat
murung - Klien terlihat
berkaca-kaca ketika menceritakan keinginan pulangnya pada perawat
Klien ingin cepat pulang karena
khawatir biaya RS akan lebih besar
Stressor
Koping tidak efektif
Cemas
Gangguan integritas kulit
Gangguan rasa aman : Cemas
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya erosi pada kulit
2. Gangguan integritas kulit b.d rupture bula dan kulit yang terkelupas
3. Gangguan rasa aman : cemas b.d khawatir biaya RS yang besar
- 11 -
Askep pada system integument/na.co
III. PEENCANAAN
NO Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya erosi pada kulit, ditandai dengan :DS :- klien mengeluh
nyeri (perih) pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir,
- Klien mengatakan nyeri (perih) dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh
- Klien mengatakan perih berkurang apabila diberi obat.
- Klien mengatakan Perih dirasakan hilang timbul .
DO :- Klien terlihat
Tupan :Nyeri (perih) klien berkurangTupen :Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari nyeri klien berkurang dengan criteria :- skala nyeri
berkurang- Klien tidak
meringis
1. Lakukan kompres pada luka klien
2. Anjurkan pada klien untuk melakukan oral hygiene dengan teratur
3. Anjurkan klien untuk melakukan kumur mulut dengan obat kumur.
4. Informasikan pada klien bahwa bibir harus dijaga agar tetap basah atau lembab
5. Berikan analagetik sesuai program
1. Membersihkan luka
2. Menjaga agar mukosa oral tetap bersih dan memungkinkan terjadinya regenerasi epitel
3. Membersihkan mulut dari debrisdan mengurangi nyeri pada daerah ulserasi
4. Memberikan kelembabaan pada daerah bibir
5. Analgetik mengurangi nyeri
- 12 -
Askep pada system integument/na.co
2.
3.
meringis- TTV :
TD = 120/70 mmhgN = 84 x/menitS = 36,7oRR = 22 x/menit
- Mukosa bibir klien kering
- Klien mengalami stomatitis.
Gangguan integritas kulit b.d rupture bula dan kulit yang terkelupas, ditandai dengan :DS :DO :- Terdapat
hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung.
- Terdapat lecet-lecet.
- Masih terdapat luka yang masih basah.
Gangguan rasa aman : cemas b.d khawatir dengan biaya RS yang
Tupan :Integritas kulit klien pulihTupen :Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari integritas kulit klien pulih dengan criteria : Kulit klien
menunjukan regenerasi jaringan
Kulit secara umum bersih
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Tupan :Rasa cemas klien berkurangTupen :
1. Bersihkan dan berikan kompres pada daerah luka
2. Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik
3. Berikan obat topical pada luka yang erupsi
4. Hindarkan pada penggunaan plester pada daerah erupsi
1. Bantu klien untuk mengutarakan perasaan
1. Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisaasi bakteri
2. Perawatan akan mempercepat penyembuhan luka
3. Mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat penyembuhan
4. Menimbulkan lebih banyak bulae dan mengiritasi kulit
1. Memberikan kesempatan untuk mengurangi
- 13 -
Askep pada system integument/na.co
besar , ditandai dengan :DS :- Klien
mengatakan ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien.
DO :- Klien terlihat
murung - Klien terlihat
berkaca-kaca ketika menceritakan keinginan pulangnya pada perawat
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 30 menit cemas klien berkurang dengan criteria :- Klien tidak
terlihat murung- Klien mau
mengutarakan masalahnya
yang sedang klien rasakan sekarang
2. Tunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik yang positif.
3. Bantu klien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independendensi pada aktivitas kehidupan sehari-hari.
kecemasannya
2. Penerimaaan akan mendorong timbulnya harga diri dan proses yang berkelanjutan yang independensial
3. Penetapan tujuan jangka pendek akan membawa pada pola keberhasilan bagi pasien
- 14 -
Askep pada system integument/na.co
IV. IMPLEMENTASI, EVALUASI
No Tanggal/Jam DP Implementasi dan Evaluasi Paraf1 7 Desember 2004
Jam 08:30
7 Desember 2004Jam 10:15
Dp 1 & Dp 2
- Melakukan TTV- Melakukan kompres pada luka klien- Melakukan perawatan luka sesuai dengan
preskripsi medik- Memberikan obat topical pada luka yang
erupsi- Menghindarkan pada penggunaan plester
pada daerah erupsi- Menganjurkan pada klien untuk
melakukan oral hygiene dengan teratur- Menganjurkan klien untuk melakukan
kumur mulut dengan obat kumur.- Meninformasikan pada klien bahwa bibir
harus dijaga agar tetap basah atau lembab- Memberikan analagetik sesuai programEvaluasi :- TTV :
TD = 120/70 mmHg RR = 20 x/MenitNadi = 80 x/Menit Suhu = 36,7o
- Luka dikompres menggunakan - Klien dengan dibantu oleh perawat
menggunakan obat salep untuk kulit bekas yang erupsi dengan menggunakan Gentasolon
- Plester dipasang pada daerah yang tidak luka
- Klien melakukan oral hygiene - Klien melakukan kumur dengan
menggunakan Betadine kumur- Klien menggunakan obat Kanalog in
oralie untuk bibirnya supaya lebih lelbab dan tidak pecah-pecah
- Klien meminum obat analgetik yaitu asam mefenamat 500 gr 1 tablet.
- Menbantu klien untuk mengutarakan perasaan yang sedang klien rasakan sekarang
- Menunjukkan penerimaan pada pasien,
- 15 -
Askep pada system integument/na.co
berikan dukungan dan umpan balik yang positif.
- Membantu klien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independendensi pada aktivitas kehidupan sehari-hari.
Evaluasi :- Klien mencereritakan apa yang menjadi
pikirannya sekarang ini- Klien antusias dalam menceritakan
masalahnya- Klien mengerti dengan penjelasan
perawat dan akan berusahamengikuti program pengobatan juga tidak terlaulu stress memikirkan biaya RS supaya cepat sembuh.
- 16 -