ASUHAN KEPERAWATAN LUKA KOTOR DAN LUKA BERSIH

Disusun oleh :

Andri Rukmana

G2A011007

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

A.    PENGERTIAN

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang

disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat

kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R. Sjamsu Hidayat,

1997).

Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor,

1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan

tulang atau organ tubuh lain(Kozier, 1995).

Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka dimana organisme yang

menyebabkan infeksi pascaoperatif terdapat dalam lapang operatif sebelum

pembedahan. Hal ini mencakup luka traumatik yang sudah lama dengan

jaringan yang terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan infeksi klinis

yang sudah ada atau visera yang mengalami perforasi. Kemungkinan relatif

infeksi luka adalah lebih dari 27 %. (Potter and Perry, 2005)

Luka bersih adalah luka tidak terinfeksi yang memiliki inflamasi

minimal dan tidak sampai mengenai saluran pernapasan, pencernaan, genital

atau perkemihan.

1.      Perawatan Luka Bersih

Prosedur perawatan yang dilakukan pada luka bersih (tanpa ada pus

dan necrose), termasuk didalamnya mengganti balutan.

2.      Perawatan Luka Kotor

Perawatan pada luka yang terjadi karena tekanan terus menerus pada

bagian tubuh tertentu sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut

terganggu.

B.     TUJUAN

1.    luka bersih

a. Mencegah timbulnya infeksi.

b. Observasi erkembangan luka.

c. Mengabsorbsi drainase.

d. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.

2.    Luka kotor

a. Mempercepat penyembuhan luka.

b. Mencegah meluasnya infeksi.

c. Mengurangi gangguan rasa nyaman bagi pasien maupun orang lain.

C.     INDIKASI

1.   Luka bersih

a. bersih tak terkontaminasi dan luka steril.

b. Balutan kotor dan basah  akibat eksternal ada rembesan/ eksudat.

c. Ingin mengkaji keadaan luka.

2.    Luka kotor

a. Kotor terkontaminasi dan luka terbuka.

b. Ingin mengkaji keadaan luka.

D.    PENGKAJIAN JENIS – JENIS LUKA

1. Berdasarkan tingkat kontaminasi

a) Clean Wounds (Luka bersih):

yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses

peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,

pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya

menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan

drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%

– 5%.

b) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi):

merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi,

pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol,

kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi

luka adalah 3% – 11%.

c) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi):

termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi

dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi

dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut,

inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.

d) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi):

yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

a)    Stadium I :

Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang

terjadi pada lapisan epidermis kulit.

b)    Stadium II :

Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada

lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka

superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau

lubang yang dangkal.

c)    Stadium III :

Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan

meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat

meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang

mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis

dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis

sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak

jaringan sekitarnya.

d)    Stadium IV :

Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon

dan  tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a)    Luka akut

yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep

penyembuhan yang telah disepakati.

b)    Luka kronis

yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses

penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

4. Mekanisme terjadinya luka

a)    Luka insisi (Incised wounds)

terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang

terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya

tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka

diikat (Ligasi).

b)    Luka memar (Contusion Wound)

terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan

oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

c)    Luka lecet (Abraded Wound)

terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya

dengan benda yang tidak tajam.

d)    Luka tusuk (Punctured Wound)

terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk

kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

e)     Luka gores (Lacerated Wound)

terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.

f)     Luka tembus (Penetrating Wound)

yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian

awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung

biasanya lukanya akan melebar.

g)    Luka Bakar (Combustio)

Yaitu luka yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti

api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

E.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dalam diagnosis keperawatan, terdapat beberapa hal yang perlu di

perhatikan, yaitu:

1. Resiko terjadi infeksi akibat berhubungan dengan kurangnya perawatan

pada daerah luka.

2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

F.      TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Persiapan alat

1. Luka bersih

Alat steril

a. Pincet anatomi 1.

b. Pinchet chirurgie 1.

c. Gunting Luka (Lurus).

d. Kapas Lidi.

e. Kasa Steril.

f. Kasa Penekan (deppers).

g. Mangkok / kom Kecil

Alat tidak steril

a. Gunting pembalut.

b. Plaster.

c. Bengkok/ kantong plastik.

d. Pembalut.

e. Alkohol 70 %.

f. Betadine 10 %.

g. Bensin/ Aseton.

h. Obat antiseptic/ desinfektan.

i. NaCl 0,9 % .

2. Luka kotor

Alat steril

a. Pincet anatomi 1.

b. Pinchet chirurgie 2.

c. Gunting Luka (Lurus dan bengkok).

d. Kapas Lidi.

e. Kasa Steril.

f. Kasa Penekan (deppers).

g. Sarung Tangan.

h. Mangkok / kom Kecil 2

Alat tidak steril

a. Gunting pembalut.

b. Plaster.

c. Bengkok/ kantong plastic.

d. Pembalut.

e. Alkohol 70 %.

f. Betadine 2 %.

g. H2O2, savlon.

h. Bensin/ Aseton.

i. Obat antiseptic/ desinfektan.

j. NaCl 0,9 %

b. Persiapan pasien

1) Perkenalkan diri.

2) Jelaskan tujuan.

3) Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.

4) Persetujuan pasien.

c. Prosedur pelaksanaan

1. Luka bersih

Prosedur pelaksanaan:

a) Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.

b) Tempatkan alat yang sesuai.

c) Cuci tangan.

d) Buka pembalut dan buang pada tempatnya.

e) Bila balutan lengket pada bekas luka, lepas dengan larutan

steril atau NaCl.

f) Bersihkan bekas plester dengan wash bensin/aseton (bila tidak

kontra indikasi), dari arah dalam ke luar.

g) Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.

h) Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor

tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan.

i) Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.

j) Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter)  dan

tutup luka dengan kasa steril.

k) Plester perban atau kasa.

l) Rapikan pasien.

m) Alat bereskan dan cuci tangan.

n) Catat kondisi dan perkembangan luka.

2. Luka kotor

Prosedur pelaksanaan

a) Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.

b) Tempatkan alat yang sesuai.

c) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (mengurangi transmisi

pathogen yang berasal dari darah). Sarung tangan digunakan

saat memegang bahan berair dari cairan tubuh.

d) Buka pembalut dan buang pada tempatnya serta kajilah luka

becubitus yang ada.

e) Bersihkan bekas plester dengan wash bensin/aseton (bila tidak

kontra indikasi), dari arah dalam ke luar.

f) Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.

g) Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor

tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan.

h) Bersihkan luka dengan H2O2 / savlon.

i) Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.

j) Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter)  dan

tutup luka dengan kasa steril.

k) Plester perban atau kasa.

l) Rapikan pasien.

m) Alat bereskan dan cuci tangan.

n) Catat kondisi dan perkembangan luka

G.    EVALUASI

1) Dimensi luka : ukuran, kedalaman, panjang, lebar.

2) Pengkajian luka.

3) Frekuensi pengkajian.

4) Rencana keperawatan.

H.     DOKUMENTASI

1) Potential masalah.

2) Komunikasi yang adekuat.

3) Perawatan lanjut.

4) Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul.

5) Harus bersifat faktual, tidak subjektif.

6) Tabel pengkajian luka.

KESIMPULAN

Luka itu menurut salah satu ahli adalah terganggunya (disruption)

integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya yang terjadi secara  tiba-tiba

atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau

dalam. Luka itu dapat dibagi berdasarkan:

1)      Berdasarkan tingkat kontaminasi.

2)      Berdasarkan ke dalaman dan luasnya luka.

3)      Berdasarkan waktu penyembuhan luka.

Jadi, dalam melakukan perawatan luka bersih dan kotor harus menguasai

ilmu, pengetahuan juga keterampilan klinis sehingga bisa mencapai tujuan yang

diinginkan

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Kozier, Barbara, dkk. (2010). Buku Ajar Fundamental keperawatan: Konsep,

Proses, dan Praktik, Edisi 7, Volume 1. Jakarta: EGC

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC