ASSALAMUALAIKUM

PRESENTASI KEL 7 (KDM II)ANGGOTA KEL :1. RAHAYU NINGSIH2. RATIH DURATUN W3. RIDWANSYAH4. RIFKI ALFIKRI5. RIMA HASTINI6. RIYAN RESTU RINALDI7. RISKA YOLANDA

PEMBIMBING : Ns DIENA JULIANA, S.Kep

PETA KONSEPSISTEM

INTEGUMEN

KONSEP LUKA ASKEP LUKA AKOTOR

SISTEM INTEGUMENA. ANATOMI SISTEM INTEGUMEN

1.ANATOMIMenurut Syaifuddin (2006) Kulit manusia tersusun

atas tiga lapisan, yaitu epidermis, dermis dan subkutis. Epidermis dan dermis dapat terikat satu sama lain akibat adanya papilare dermis dan rabung epidermis.1. Epidermis merupakan lapisan teratas pada kulit manusia dan memiliki tebal yang berbeda-beda: 400-600 μm untuk kulit tebal (kulit pada telapak tangan dan kaki) dan 75-150 μm untuk kulit tipis (kulit selain telapak tangan dan kaki, memiliki rambut).

EPIDERMIS TERDIRI DARI :

1. STRATUM KORNEUM2. STRATUM LUCIDUM3. STRATUM GRANULOSUM4. STRATUM SPINOSUM5. STRATUM BASAL/GERMINATIVUM

Gambar 1 : Gambaran Mikroskopis (bagian epidermis)

2. Dermis, yaitu lapisan kulit di bawah epidermis, memiliki ketebalan yang bervariasi bergantung pada daerah tubuh dan mencapai maksimum 4 mm di daerah punggung. Dermis terdiri atas dua lapisan dengan batas yang tidak nyata, yaitu stratum papilare dan stratum reticular.

3. Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel lemak ini bentuknya bulat dan intinya terdesak ke pinggir, sehingga berbrntuk seperti cincin. Lapisan lemak inni disebut penikulus adiposus yang tabalnya tidak sama pada tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainnan). Guna penikulus adiposus adalah sebagai shock breaker atau pegas bila tekanan trauma mekanik yang menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.

http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2009/06/skin_anathomy_and_physiology.gif

VARIASI KETEBALAN KULIT

Punggung

Paha Perut Lengan Tlp Tangan

Tumit0

20

40

60

80

100

120

140

Epi-dermis

Dermis

FISIOLOGI

Kulit merupakan organ yang paling luas permukaannya yang membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia. Cahaya matahari mengandung sinar ultraviolet dan melindungi terhadap mikroorganisme serta menjaga keseimbangan tubuh terhadap lingkungan. Kulit merupakan indikator bagi seorang untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit. Misalnya menjadi pucat, kekuning-kuningan, kemerah-merahan atau suhu kulit meningkat, memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh atau gangguan kulit karena penyakit tertentu ( syaifudin, 2006)

KONSEP LUKA KOTOR•Luka adalah terganggunya (distrupsion) integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya. Trau`ma dapat terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, luka dapat terbuka atau tertutup, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam (Kozier, 1992)

•Sedangkan Walf dkk (1979) dalam (Agustina, ....) mengatakan luka adalah istilah cedera atau trauma. Cedera pada jaringan dapat terjadi karena bermacam-macam sebab seperti tekanan pada tubuh atau kekerasan, suhu yang amat sangat (panas atau dingin); zat-zat kimia, reaksi atau luka mungkin terbuka atau tertutup. Luka mungkin karena kecelakaan atau disengaja.•Luka adalah ”Rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari intenal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu” (Lazarus, 1994) dalam (Agustina, .....)

•Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka dimana organisme yang menyebabkan infeksi pascaoperatif terdapat dalam lapang operatifnsebelum pembedahan. Hal ini mencakup luka traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan infeksi klinis yang sudah ada atau visera yang mengalami perforasi. Kemungkinan relatif infeksi luka adalah lebih dari 27 %. (Potter and Perry. 2005)

EFEK YANG MUNCUL SAAT TERJADI LUKA :

• a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ

• b. Respon stres simpatis• c. Perdarahan dan pembekuan darah• d. Kontaminasi bakteri• e. Kematian sel

Jenis-jenis Luka• Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana

cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka (Taylor, 1997) dalam (Agustina, ....)

Berdasarkan tingkat kontaminasi (Kozier, 1992)• Clean Wounds (Luka bersih• Clean-contamined Wounds (Luka bersih

terkontaminasi), • Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), • Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau

infeksi),

Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka ( Potter & Perry, 2005)

• Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema

• Stadium II : Luka “Partial Thickness”• Stadium III : Luka “Full Thickness”• Stadium IV : Luka “Full Thickness

• Berdasarkan waktu penyembuhan luka ( potter & perry, 2005)• a. Luka akut • b. Luka kronis•

• Mekanisme terjadinya luka ( potter & perry, 2005)

– Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)

– Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

– Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

– Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

– Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.

– Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

– Luka Bakar (Combustio)

Kultur Luka

Apabila perawat mendeteksi adanya drainase purulen, maka perawat perlu mengumpulkan spesimen untuk kultur. Perawat tidak boleh mengumpulkan sampel kultur yang berasal dari drainase lama. Bakteri normal yang ada pada kulit dapat tumbuh dalam eksudat dan bakteri tersebut mungkin bukan merupakan penyebab infeksi luka yang sebenarnya. Perawat terlebih dahulu membersihkan luka dengan salin normal untuk membuang flora kulit. Organisme tumbuh pada permukaan luka yang terpapar udara, sedangkan organisme anaerob cenderung tumbuh di dalam tubuh. Perawat menggunakan metode pengumpulan spesimen yang berbeda untuk setiap jenis organisme.

Untuk mengumpulkan spesimen aerob, perawat menggunakan swab steril yang berasal dari tabung kultur. Apabila tepi luka terpisah, perawat secara perlahan dan hati-hati memasukkan ujung swab kedalam luka untuk mengumpulkan sekresi bagian dalam. Setelah mengumpulkan spesimen, perawat memasukkan kembali swab ke dalam tabung kultur, menutup tabung, dan menghancurkan ampul bagiaqn dalam yang mengandung medium untuk pertumbuhan organisme. Medium tersebut harus dalam keadaan lembab dan menutupi ujung swab. Kemudian perawat segera mengirimkan spesimen yang telah sdi beri label ke laboratorium untuk memeriksa kultur bakteri kuantutatif dan bukan untuk memeriksa kultur swab ( AHCRP, 1994)

Apabila drainase yang bersal dari rongga tubuh bagian dalam mengeluarkan bau busuk, terdapat kemungkunan tumbuhnya organisme anaerob. Perawat menggunakan ujung spuit steril untuk mengaspirasi drainase luka bagian dalam. Setelah perawat memasang jarum steril pada spuit, kelurkan udara dari spuit dan jarum, dan berikan gabus pada ujung jarum untuk mencegah udara masuk.

Penyembuhan Luka Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan

alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan ( potter perry, 2005)

–Prinsip Penyembuhan Luka•Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997) Dalam ( Agustina, .....) yaitu:

–Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang,–Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga,–Respon tubuh secara sistemik pada trauma,–Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,–Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme,–Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri.

Fase Penyembuhan Luka (Particia gonce morton, 2005)1. Inflamasi2. Proliferasi3. Maturasi

–Metode Penyembuhan Luka• Luka dapat sembuh melalui metode utama, metode sekunder. Metode sekunder

ini digunakan pada luka yang berhubungan dengan pembedahan atau akut. Tepi luka mulai merapat, dengan memerlukan waktu sekitar 4 sampai 14 hari untuk penyembuhannya. Metode utama adalah suatu suatu yang di hubungkan dengan suatu resiko infeksi atau peradangan yang kurang dan minimal.

• Metode sekunder paling sering pada luka kronis, tetapi bagian tepi tidak bisa merapat antara satu sama lain. Potensi peradangannya di tingkatkan karena ketidak mampuan untuk bagian tepi merapat, sehingga meninggalkan suatu area yang terbuka untuk bakteri masuk, tergantung dari seberapa banyak jaringan yang rusak. Metode penyembuhan luka yang terakhir yaitu, metode tersier, dengan penyembuhan luka yang tidak tertutup biasanya 3 samapi 5 hari untuk terjadinya suatu peradangan atau infeksi, edema. Selama waktu ini luka di air nuntuk memindahkan eksudat dan bekas peninggalan selular pada luka.ketika resiko edema dan peradangan atau infeksi utama.

• Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka (Particia gonce morton, 2005)

–Status Imunologi–Kadar gula darah (impaired white cell function)–Hidrasi (slows metabolism)–Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema)–Nyeri (causes vasoconstriction) –Corticosteroids (depress immune function)–Usia –Nutrisi

Nutrient Function Results of deficience

Proteins

Wound repair Clotting factor production White blood cell

production and migration Cell mediated phagocytosis Fibroblast proliferation Neovaskularization Collagen synthesis Epithelial cell proliferation Wound remondeling

Poor wound healing Hypoalbuminemia and

gneralized edema, which slows oxygen diffusion and methabolic transport mechanisme from the capillaries and cell membranes

Lymphopenia Impaired cellular immunity

carbohydrates Supply cellular energy Spare protein

Body uses visceral and muscle proteins for energy

Fats

Supply cellular energy Supply essential fatty acias Cell membrane structure Prostaglandin production

Inhibited tissue repair Use of visceral and muscle

proteins for energy

Vitamin A Collagen synthesis epitheliazation

poor wound healing impaired immunity

Vitamin C membrane integrity antioxidant

impaired immunity poor wound healing capillaryfragility

Vitamin K normal blood clotting increased risk of hemorrhage

and hematoma formation

Iron

collagen syntesis enhaces leukocytic bacterial

activity hemoglobin syntesis

anemia, leading to increased risk of local tissue ischemia

impaired tensile strength

Zinc

cell proliferation cofactor for enzymes vitamin A utilization

impaired collagen cross linkage slow healing alteration in taste anorexia impaired immunity

Copper collagen cross-linkage decrease collagen syntesis

anemia

Pyridoxine, riboflavin, and thiamine

energy productio celluler immunity red blood cell syntesis

decrease resistence to infection

impaired wound healing

Argine

increase local wound immune system

nitrogen rich (32% nitrogen), where as the average amino acid is 16% nitrogen)

decrease local wound immune system

Glutamine primary fuel for fibroblast preservation of lean body

mass

less fuel for fibroblats

–Infeksi–Sirkulasi (hipovolemia) dan–Hematoma–Benda asing –Iskemia–Diabetes–Keadaan Luka– Obat :– Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh

terhadap cedera– Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan– Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk

bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LUKA KOTOR

• Pengkajian Luka Secara Umum ( Potter & Perry, 2005)• Kondisi luka • Warna dasar luka

• Slough (yellow)• Necrotic tissue (black)• Infected tissue (green)• Granulating tissue (red)• Epithelialising (pink)

• Lokasi ukuran dan kedalaman luka• Eksudat dan bau• Tanda-tanda infeksi• Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban• Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

» Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin» Status vascular : Hb, TcO2 » Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain» Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

• Diagnosa Keperawatan– Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

proses infeksi (kozier, 1992)– Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka yang

terkontaminasi (potter & perry, 2005)– Gangguan proses penyembuhan luka berhubungan

dengan perawatan tidak adekuat, nutrisi kurang ( Potter & Perry, 2005)

– Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya info

– Gangguan body image berhubungan dengan berubahnya bentuk dan fungsi tubuh ( kozier, 1992)

– Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang luka (Kozier, 1992)

• Perencanaan•Pemilihan Balutan Luka

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002) dalam (Agustina, ....),

• adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:

• Mempercepat fibrinolisis• Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih

cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.• Mempercepat angiogenesis• Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan

merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.

• Menurunkan resiko infeksi• Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan

dengan perawatan kering.• Mempercepat pembentukan Growth factor• Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk

membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.

• Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh

makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini. Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:

a. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing)

b. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal)

c. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)d. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapane. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau

pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999) dalam (Aagustina, ..

•Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada (Agustina, ....) :

• Apakah suplai telah tersedia?• Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?• Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk

memilih?• Bagaimana dengan pertimbangan biaya?• Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?• Bagaimana cara mengevaluasi?

• Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya

• Film Dressing• Semi-permeable primary atau secondary dressings • Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive• Conformable, anti robek atau tergores• Tidak menyerap eksudat• Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka

insisi• Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak• Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm

»Hydrocolloid– Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers– Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik

atau slough– Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport

angiogenesis– Waterproof– Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal– Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV– Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

»Alginate– Terbuat dari rumput laut– Membentuk gel diatas permukaan luka– Mudah diangkat dan dibersihkan– Bisa menyebabkan nyeri– Membantu untuk mengangkat jaringan mati– Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita – Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat– Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan

kering• Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

»Foam Dressings–Polyurethane –Non-adherent wound contact layer–Highly absorptive– Semi-permeable– Jenis bervariasi–Adhesive dan non-adhesive– Indikasi : eksudat sedang s.d berat–Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal,

jaringan nekrotik hitam• Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

»Terapi alternatif – Zinc Oxide (ZnO cream)– Madu (Honey)– Sugar paste (gula)– Larvae therapy/Maggot Therapy– Vacuum Assisted Closure– Hyperbaric Oxygen

• Implementasi

• Luka terinfeksi • Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan

mempercepat penyembuhan luka• Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka• Wound culture – systemic antibiotics• Kontrol eksudat dan bau• Ganti balutan tiap hari• Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel

(0,75%), carbon dressings, silver dressings

• Evaluasi dan Monitoring Luka

• Dimensi luka : size, depth, length, width• Photography• Wound assessment charts• Frekuensi pengkajian• Plan of care

• Dokumentasi Perawatan Luka

• Potential masalah• Komunikasi yang adekuat• Continuity of care• Mengkaji perkembangan terapi atau masalah

lain yang timbul• Harus bersifat faktual, tidak subjektif• Wound assessment charts

SEKIAN YANG DAPAT KAMI SAJIKAN SEMOGA BERMANFAAT UNTUK SESAMA