ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN LUKA BAKARDI RUANG ANGGREK RSU KARDINAH TEGALNama mahasiswa

: Lambang Setyo Rini

Pengkajian

: Luka BakarRuang

: Anggrek, 15

Tangggal Pengkajian

: 5 Agustus 2010, Pkl 08.00 WIBIdentitas Pasien

Nama& Umur: Tn. R 20 th

Agama

: Islam

Pendidikan

: Perguruan tinggi

Pekerjaan

: Mahasiswa

Suku & bangsa: Jawa, Indonesia

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Pangkah, Rt 06 Rw 07, Kec. Pangkah, Kab. Tegal

Diagnosa Medis: Combustio

Tanggal Masuk: 4 Agustus 2010

RM

: 248882Identitas Penangggung Jawab

Nama& umur: Ny. F, 42 th

Alamat

: Pangkah Rt 06 Rw 07, Kec. Pangkah, Kab. Tegal

Pekerjaan

: Guru

Hubungan dengan pasien: Ibu KandungRIWAYAT KEPERAWATAN / KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengalami luka bakar yang disebabkan oleh ledakan tabung gas dengan luas di bagian seluruh lengan kanan dan kiri serta sedikit di bagian dada depan, pasien mengatakan lukanya nyeri skala 6, pasien mengeluh lukanya gatal pada area yang terbakar.2. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit pada tangggal 5 Agustus 2010 pukul 04.30. WIB Pada saat dikaji, pasien mengatakan nyeri nya skala 6, dan pasien kelihatan menahan sakitnya. Pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk tusuk dan menetap. pasien tampak kelelahan, kulit pasien melepuh disertai bullae, luka terdapat pus, kondisi luka kotor dan banyak jaringan yang mati karena terbakar, pasien mengatakan lukanya gatal, pasien mengatakan detak jantungnya lebih cepat dari biasany. Pasien tidak nafsu makan., ia hanya habis setengah porsi tiap kali makan, minum sebanyak 5 gelas per hari. Dari pengukuran TTV didapatkan data sebagai berikut : TD 130/90 MmHg, RR 24x / menit, Nadi 84x / menit, Suhu 38.50C. Luka dengan derajat 2 dalam seluas 20% dari permukaan tubuh.3. Riwayat Kesehatan / Keperawatan masa lalu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami luka bakar yang separah ini dan belum pernah dibawa ke Rumah sakit. Pasien pernah mengalami luka bakar karena terkena knalpot di bagian betis tetapi segera sembuh dengan diberi obat luka bakar oleh tetangganya yang perawat. Pasien tidak pernah mengalami sakit serius, dia hanya mengalami sakit biasa seperti batuk, pilek dan diare dan biasanya pasien membeli obat di warung untuk mengatasinya.

4. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Keluarga

Salah satu angggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami luka bakar, begitu juga dengan penyakit degeneratif lainnya tetapi ayah pasien memiliki penyakit diabetes mellitus.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Menurut pasien lingkungan dirumahnya kurang begitu memadai dari segi kesehatan kerena kurangnya ventilasi pada setiap ruangan dan rumah pasien dekat dengan industri pabrik gula dimana terdapat pembuangan limbah disekitarnya dan terkadang limbah tersebut mengakibatkan penyakit ganggguan pernafasan dan tidak ada tempat sampah khusus dirumah pasien karena biasanya keluarga pasien membakar sampah tersebut di kebun belakang rumahnya.6. Riwayat Psikososial

Untuk saat ini pasien mempunyai masalah dengan keadaan sosialnya baik interaksi dengan masyarakat, keluarga dan teman sebayanya karena pasien memiliki sifat yang baik kepada setiap orang.POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Menurut pasien, sakit adalah adanya kelainan/ sesuatu abnormal didalam tubuh sedangkan sehat adalah tidak adanya keluhan apapun. Pasien mengkonsumsi tembakau tetpi tidak sering, hanya 2 batang sehari , pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien rentan alergi terhadap suhu dingin dan pasien mudah terserang flu pada suhu tersebut. Pasien mengatakan ia sudah pernah mengalami luka bakar ringan sebelumnya tetapi ia tidak tahu bagaimana perawatannya.

2. Pola AktifitasSebelum sakit

Dalam beraktifitas sebelum pasien mengalami luka bakar, ia dapat menata dirinya dengan baik dan ini berarti berada dalam tingkat kemampuan skala 0 yang berarti mandiri.Selama sakit

Tetapi setelah terkena luka bakar, pasien cenderung melakukan segala hal dengan bantuan keluarganya dan perawat yang bertugas seperti makan, menggunakan toilet, dan bergerak dari tempat tidur tetapi pasien tidak ketergantungan.3. Pola Nutrisi Dan MetabolikSebelum sakit

Sebelum sakit pasien tidak sedang menjalani diet khusus, nafsu makan baik yaitu 3x sehari sebanyak 1 piring dan pasien tidak memilih milih makanan, mengkonsumsi air sebanyak 7 gelas setiap hari. Pasien mengaku pola makannya cukup baik.Selama sakit

Pasien tidak sedang mengalami diet khusus ataupun mengkonsumsi makanan tertentu. Pasien cenderung tidak nafsu makan dan ia hanya habis setengah porsi tiap kali makan. Pasien makan 3x sehari dan mengkonsumsi air hanya 5 gelas tiap harinya. Berat badan pasien turun 2 kg dari 57 kg menjadi 55 kg. Pasien mengalami muntah dan kesulitan pada saat menelan dan ia mengatakan tengggorokannya terasa kering.

4. Pola EliminasiSebelum sakit

Pola defekasi pasien sebelum terkena luka bakar adalah BAB 1x tiap harinya dengan konsistensi feses padat, berwarna kuning dan BAB pada pagi hari. Pengeluaran urin sebanyak 6x sehari dengan warna kuning jernih.Selama sakit

Tetapi setelah terkena luka bakar, pola defekasi pasien sebanyak 1x tiap 2 hari yaitu pada siang hari. Warna feses agak kecoklatan, berbentuk padat agak keras, tidak berlendir atau berdarah. Pasin mengalami konstipasi ringan dan pasien mengatakan anusnya sedikit nyeri saat BAB. Pasien mengatakan BAK 4x sehari dan konsistensi urin sedikit dan berwarna agak kehitaman.

5. Pola Istirahat TidurSebelum sakit

Kebiasaan tidur pasien sebelum sakit adalah 7 jam pada malam haridari jam 11 malam sampai jam 6 pagi dan tidak pernah tidur siang. Pasien merasa segar saat bangun tidur dan biasanya pasien mendengarkan musik sebagai pengantar tidurnya. Pasien terkadang mengorok pada saat kecapean dan pasien sering mengalami ganggguan tidur insomnia. Selama sakit

Tetapi setelah mengalami luka bakar pasien menjadi susah tidur karena badanya panas dan tidak nyaman dengan lukanya sehingga jam tidurnya menurun menjadi 4 jam pada malam hari dan pada saat bangun kepalanya menjadi pusing, cepat lelah, mengantuk, dan sering menguap.

6. Pola Kognitif PersepsiSebelum sakit

Sebelum sakit pasien merupakan orang yang mudah berorientasi dan tidak mengalami gangguan dalam bicara.Selama sakit

Saat ini pasien dalam kedaan sadar dan mudah berorentasi, tidak kacau mental, dan bicara normal, jelas dan tidak berputar-putar, Pasien juga tidak mengalami gangguan pendengaran ataupun penglihatan atau juga penciuman.7. Pola Toleransi dan Koping Terhadap StressSebelum sakit

Pasien lebih suka diam dan tidur apabila ada masalah atau mengalami stress tetapi tidak jarang pula ia menceritakan masalahnya pada ibunya dan setelah itu pasien merasa lega.Selama sakit

Pasien lebih banyak diam daripada bercerita kepada anggota keluarganya karena pasien sedang megalami sakit.8. Persepsi Diri / Konsep Diri

Dengan adanya luka bakar ini pasien takut dan cemas akan keadaan dirinya terutama kesembuhan dan kepulihan kulitnya dan pasien takut hal ini akan mengggangu citra tubuhnya dan aktivitas sehari-harinyadimana luka bakar dapat menyebabkan kecacatan pada kulit ataupun warna pigmen kulit yang berbeda.9. Pola Seksual dan reproduksiPasien tidak menjawab saat ditanya dan mengatakan malu menjawabnya.10. Pola Hubungan dan peranSebelum sakit

Saat ini pasien terdaftar sebagai mahasiswa di sebuah perguruan tingggi swasta, dan pasien memiliki peran yang baik sebagai anak dan kakak.Pasien mudah berinteraksi dengan orang lain, pasien memiliki hubungan yang baik dengan teman temannya dan juga dengan keluarganya.Selama sakit

Selama sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya seperti sebelumnya, ia merasa malu dan agak menghindari teman-temannya karena sakit yang dideritanya.11. Pola Nilai dan KeyakinanSebelum sakit

Pasien beragama islam dan menjalankan ibadahnya setiap waktu., pasien mengatakan suka mengaji pada malam hari.Selama sakit

Pasien tidak dapat menjalankan kewajiban seperti biasanya dikarenakan keteerbatasan gerak dan lukanya yang tidak boleh terkena air.PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum

Ekspresi wajah pasien saat dilakukan pengkajian terlihat kesakitan menahan nyeri tetapi meskipun begitu pasien dalam kesadaran kompos mentis.2. Pemeriksaan TTV

TD 130/90 MmHg, RR 24x / menit, Nadi 84x / menit, Suhu 38.50C.

3. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kelenjar Getah Bening

Rambut: Pasien berambut hitam lurus, pendek, tidak ada ketombe

Kulit: Turgor kulit sedang, pada bagian yang terkena luka bakar terdapat bullae, terdapat banyak jarigan mati, ada pus dan sedikit lecet, kuku kaki dan tangan pendek dan terawat dengan baik, warna kuku putih tidak kekuning kuningan.Kelenjar getah bening: kelenjar getah bening tidak mengalami pembengkakan.4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala dan rambut: Kepala agak lonjong, rambut rata, tidak ada luka, Mata dan telinga: Tidak ada kotoran, hidung tidak ada polip atau secret dan fungsi penciuman baik, Mulut dan mukosa bibir: Tampak kering

Leher: tidak mengalami pembengkakan kelenjar tiroid ataupun nyeri tekan.

5. Pemeriksaan DadaParu

Inspeksi: Bentuk dada simetris, terdapat luka bakar

Palpasi: Terdapat nyeri tekan

Perkusi: Tidak dilakukan perkusi karena terdapat luka bakar

Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler Jantung

Inspeksi: Bentuk dada simetris, terdapat luka bakarPalpasi: Terdapat nyeri tekanPerkusi: Tidak dilakukan perkusi karena terdapat luka bakar

Auskultasi: Bunyi jantung nyaring 6. Pemeriksaan AbdomenInspeksi: Bentuk perut rata, warna kulit sawo matang

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada organ-organ di dalam abdomen

Perkusi: Bunyi perut timpani,

Auskultasi: Bising usus 14x / menit

7. Pemeriksaan Anggota Gerak Dan Neurologi

Ekstremitas atas: pasien tidak dapat menggerakkan tangannya sehubungan dengan adanya luka bakar pada seluruh lengan kiri dan kanan serta sedikit pada bagian dada depan, pada tangan terdapat bullae disertai lepuh, pus, luka kotor dan banyak jaringan yang mati, pada tangan kanan yang tidak terkena luka bakar dipasang infus RL.

Kekuatan otot 2.

Ekstremitas bawah: Pada ekstremitas bawah tidak terdapat gangguan dalam mobilisasi, kaki tetap berfungsi dengan baik.TERAPINOJenis / Nama ObatAturan Pakai

1.

2.

3. Fluid RL dengan

Analgetik diclophnac sodium

Antibiotik chepalosporin 15 tetes / menit

Injeksi IV dosis 0,5 cc, 2x sehari

IV dosis 0.5 cc 2x sehari

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium tanggal 5 agustus Pkl 07.00 WIB

Jenis PemeriksaanNilai NormalHasil Pemeriksaan

Hemoglobin

Leukosit

LED 1 jam

LED 2 jam

Glukosa seriosa

Clorida

Kalium

Calsium

N : Lk 14-18 g/d

Pr 12-14 g/dL

4000-11000/mm3Kurang dari 20mm Kurang dari 35 mm

11,2 g/dL

4600/mm3 20 mm

109 mm153 mg/dL

110 meg/dL

3,63 meg/dL

4,60 meg/Dl

Tanda Tangan Yang Mengkaji........................................Tanggal5 agustus 2010PENGELOMPOKAN DATANOKEBUTUHAN MASLOWDSDO

1.

2.

3.

NyeriResiko tinggi melebarnya area infeksi lukaNutrisi

- Ps mengatakan nyeri pada daerah luka bakar- Ps mengatakan nyerinya skala 6- Ps mengtatakan nyerinya menetap dan seperti ditusuk-tusuk- Ps mengatakan badannya demam- Ps mengatakan lukanya gatal

- Ps mengatakan mual saat makan

- Ps mengatakan sakit saat menelan

- ps mengatakan makan habis setengah porsi

- Ps mengatakan minum 5x sehari- Ps tampak kesakitan menahan nyeri- Luka bakar terdapat di seluruh lengan kanan dan kiri dan sedikit di bagian dada depan

- pasien terlihat kelelahan kulit melepuh disertai bullae

Terdapat banyak jaringan yang mati, terdapat pus, luka masih kotor

Suhu 38.50C

- BB pasien turun 2kg dari 57kg menjadi 55kg

- turgor kulit sedang

- mukosa mulut kering

ANALISA DATA

NODATAPROBLEMETIOLOGI

1

2.3.

DS - Ps mengatakan nyeri pada daerah luka bakar

- Ps mengatakan nyerinya skala 6- Ps mengtatakan nyerinya menetap dan seperti ditusuk-tusuk

DO - Ps tampak kesakitan menahan nyeri

- Luka bakar terdapat di seluruh lengan kanan dan kiri dan sedikit di bagian dada depan

- pasien terlihat kelelahan

DS- Ps mengatakan badannya demam- Ps mengatakan lukanya gatal

DO

kulit melepuh disertai bullae Terdapat banyak jaringan mati, pus, dan luka masih kotor

Suhu 38.50C

DS

- Ps mengatakan mual saat makan

- Ps mengatakan sakit saat menelan dan tenggrokan kering

- Ps mengatakan makan habis setengah porsi

- Ps mengatakan minum 5x sehari

DO

- BB pasien turun 2kg dari 57kg menjadi 57kg

- turgor kulit sedang

- mukosa mulut kering

Nyeri akutResiko tinggi melebarnya area infeksi lukaGangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

Luka bakar / combustioLuka kotor

Anoreksia

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar

2. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan luka kotor

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksiaDIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan :

DS :

- Ps mengatakan nyeri pada daerah luka bakar

- Ps mengatakan nyerinya skala 6

- Ps mengtatakan nyerinya menetap dan seperti ditusuk-tusuk

DO :

- Ps tampak kesakitan menahan nyeri

-

Luka bakar terdapat di seluruh lengan kanan dan kiri dan sedikit di bagian dada depan

- pasien terlihat kelelahan

2. Resiko tinggi melebarnya area infeksi luka berhubungan dengan luka kotor ditandai dengan :

DS

- Ps mengatakan badannya demam

- Ps mengatakan lukanya gatalDO

kulit melepuh disertai bullae Terdapat banyak jaringan mati, pus dan luka masih kotor

Suhu 38.50C3. Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan :

DS

- Ps mengatakan mual saat makan

- Ps mengatakan sakit saat menelan dan tenggrokan kering

- ps mengatakan makan habis setengah porsi

- Ps mengatakan minum 5x sehari

DO

- BB pasien turun 2kg dari 57kg menjadi 55kg

- turgor kulit sedang

- mukosa mulut kering