DATA FOKUS

Data subjektif Data objektif

- TD : 90/50 mmhg N : 120x/menitRR : 24x/menitBB : 50 kg

- Kesadaran composmentis

- Klien tampak merintih

- Suara klien tampak serak

- Klien terpasang bidai di tangan kiri

- Klien tampak luka lecet di dahi, bulu mata, bulu hidung dan alis terbakar

- Klien tampak batuk dengan dahak mengandung jelaga

- Bibir dan orofaring klien tampak bengkak

- Klien tampak pucat dan akral dingin

- Luka bakar 45%Ket : luka bakar di seluruh wajah dan leher bagian depan , seluruh badan bagian depan , setengah badan bagian belakang , setengah bagian depan lengan kanan. Dan seluruh lengan kiri

- Satu jam SMRS klien tidak ada sinkope

DATA TAMBAHAN

Data Subjektif Data Objektif

- Kemungkinan Klien mengeluhkan rasa haus- kemungkinan klien mengeluhkan sesak napas

-Pada Pemeriksaan Laboratorium kemungkinan ditemukan :Hb : 11g /dl ( 14-16g/dl)Ht : 50% (40-48%)Leukosit : 11000/ul (5000-10000/ul)Trombosit : 455000/µl (150000-450000/µl)Albumin : 2,5 gr/dl (3,8-5,1 gr/dl)Ureum : 15 mg/dl (20 – 40 mg/dl)Creatinin: 2 mg/dl (0,5 – 1,5 mg/dl)Elektrolit:

Natrium :134mEq/L (135-145mEq/L) Kalium: 3,4 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L) Klorida: 97 mEq/L (97-107 mEq/L)

Protein total: 6,9 g/dl (6-8,5 g/dl)

AGD: pH: 7.30 (7,35 – 7,45) PO2: 83 mmHg (80 – 100 mmHg) SaO2: 94% (93% – 98%) PCO2: 46 mmHg (35 – 45 mmHg) HCO3: 23mEq/L (22–26 mEq/L) BE: -8 mEq/L (-2 s/d +2 mEq/L)

CVP : 1 mmHg (2-6 mmHg)

kemungkinan dilakukan foto thorax karena untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.

Kemungkinan dilakukan pemeriksaan EKG untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.

-Kemungkinan ditemukan urine output 1200 ml/24jam (1400-1500ml/24jam); pada pasien luka bakar urine output normal > 50cc-62,5cc/jam

-Kemungkinan ditemukan klien mengalami kelemahan

-kemungkinan ditemukan peningkatan suhu tubuh

Data Masalah Etiologi

DS : Kemungkinan Klien mengeluhkan rasa hausDO :TD : 90/50 mmhg N : 120x/menitRR : 24x/menit -klien tampak pucat dan akral dingin- Luka bakar 45%Ket : luka bakar di seluruh

Defisit volume cairan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar

wajah dan leher bagian depan , seluruh badan bagian depan , setengah badan bagian belakang , setengah bagian depan lengan kanan. Dan seluruh lengan kiri-urine output klien > 50cc-62,5cc/jam- Kemungkinan ditemukan klien mengalami kelemahan-Pemeriksaan Laboratorium: Ht : 50% (40-48% Creatinin: 2 mg/dl (0,5–1,5

mg/dl) Albumin : 2,5 gr/dl (3,8-5,1

gr/dl)

DS :- kemungkinan klien mengeluhkan sesak napas

DO :- Suara klien tampak serak

-bulu mata, bulu hidung dan alis terbakar

- Klien tampak batuk dengan dahak mengandung jelaga

-Bibir dan orofaring klien tampak bengkak

Bersihan jalan napas tidak efektif

oedema orofaring; kompressi jalan nafas .

DS : -DO :-Kemungkinan ditemukan peningkatan suhu tubuh

- Leukosit : 11000/µl (5000-10000/µl)

Resiko infeksi Hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun

Intervensi Keperawatan :

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Deficit volume cairan b/d

peningkatan permeabilitas kapiler dan

kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar

Setelah dilakukan askep 1x24 jam

terjadi peningkatan keseimbangan cairan dg KH:

Urine >50 ml/jam

CVP 2-6 mmHg

1 Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

Rasional: Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.2 Awasi pengeluaran urine dan berat

jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

Rasional: Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-rata pengeluaran urine >50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanya darah dan keluarnya mioglobin.3 Perkirakan drainase luka dan

kehilangan yang tampak. Rasional: Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.4 Timbang berat badan setiap hari. Rasional: Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.5 Hitung kebutuhan cairan pasien:

4cc x bb x % luas luka bakar.4cc x 50 kg x 45%= 9000cc

9000cc 2 = 4500cc

4500cc x 207 x 60 = 214 tpm atau 3 tetes/detik (diberikan 8 jam pertama)

4500cc x 20 = 93 tpm atau 2 tetes/detik16 x 60

2

Bersihan jalan napas tidak efektif b/d oedema orofaring; kompressi jalan nafas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan: Bersihan jalan nafas efektif.Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe.

(diberikan 16 jam berikutnya)

Kolaborasi:1 Berikan penggantian cairan IV

RL yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

Rasional: Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.

2 Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

Rasional: Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit.

1. Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.

Rasional: Dugaan cedera inhalasi2. Awasi frekuensi, irama,

kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

Rasional: Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.

3. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

Rasional: Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.

4. Perhatikan adanya pucat atau

3

Resiko infeksi b/d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x24 jam diharapkan pasien bebas dari infeksi.Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan

warna buah ceri merah pada kulit yang cidera

Rasional: Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.

5. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.

Rasional: Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.

6. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

Rasional: Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.Kolaborasi:

1. Berikan O2 sesuai indikasi.Rasional: O2 memperbaiki hipoksemia /asidosis.

2. Awasi/gambaran seri GDARasional: Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia.

3. Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.

Rasional: Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.

4. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

Rasional: Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi

jaringan granulasi baik.

fungsi paru/oksegenasi.1. Pantau:

      Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit) dilakukan setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Dan jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.Rasional: Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan.

Rasional: Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.

Rasional: Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.

4. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien.

Rasional: Karena balutan sisi tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lain melindungi pasien terhadap infeksi.Kolaborasi:

1. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bila pasien tak dapat makan per oral.

Rasional: Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk memenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

2. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

Rasional: Temuan-temuan ini menandakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan.

Daftar pustaka:Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Muttaqin, Arif, & Sari, Kumala. 2010. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta: Salemba Medika

NANDA International. Diagnosis Keperawatan. 2011. Jakarta: EGC.