ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO

DI RUANG BOUGENVILE

RSUD “NGUDI WALUYO” WLINGI

Oleh:

Nama : Agus Jaipur

NIM : 201210461011034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2013

PENGUMPULAN/PENGKAJIAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 24-06-2013Jam Pengkajian : 11.00 WIBRuang/Kelas : Bougenvile/II

No. Register : 162897Tgl. MRS : 21-06-2013

I. IDENTITAS1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung

JawabN a m a : Ny. S N a m a : Ny. WU m u r : 65 tahun U m u r

: 37 tahunJenis Kelamin : Perempuan Jenis

Kelamin : PerempuanA g a m a : Islam A g a m a

: IslamPendidikan : - Pekerjaan : -Pekerjaan : Ibu rumah tangga A l

a m a t : SidoarjoSuku : Jawa Hub dengan Klien : AnakA l a m a t : Desa Slorok Kec. Garum

II. KELUHAN UTAMA1. Keluhan Utama Saat MRS

Nyeri pada tangan, kaki, pinggang dan pantat

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Nyeri pada luka bakar dan mual

P = Nyeri bertambah apabila klien bergerak Q = Nyeri dirasakan seperti digores R = Nyeri di tangan kanan, kaki kanan dan kiri, pinggang,

pantat S = Skala 8 T = Nyeri dirasakan bila bergerak kurang lebih 10 menit

III. DIAGNOSA MEDISCombustio

IV. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 21-06-2013 jam 14.00 klien menyenggol air panas ketika memasak dan terkenya pada bagian tangan, kaki, pinggang,

dan pantat. Klien sempat meminta pertolongan pada tetangganya, karena merasakan nyeri dan dilihat luka cukup parah maka dibawalah klien ke RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi. Setibanya di UGD, klien langsung dipasang oksigenasi nasal kanul 2-4 lpm dan diberikan resusitasi cairan 8 jam pertama dan 16 jam kedua. Keesokan harinya tanggal 22-06-2013 klien dilakukan pembedahan debridement di ruang OK. Hingga hari ini klien dilakukan rawat luka yang pertama setelah dilakukan pembedahan.

2. Riwayat Kesehatan Yang LaluKlien memiliki riwayat hipertensi

3. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluaga sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami luka bakar

4. Genogram/Silsilah Keluarga :

Keterangan :

= Laki-laki = Meninggal dunia = Klien

= Perempuan = Dalam satu rumah

Penjelasan : Klien tinggal satu rumah dengan anak ketiganya. Suami klien sudah meninggal dunia. Anak klien ada 4 orang dan sudah menikah semua, tiga anaknya yang lain tinggal dengan keluarganya yang baru. Tidak ada riwayat keluarga klien yang mengalami penyakit tertentu.

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

5965

37 35 32 2831333740

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan

MakanJumlah : 3x sehari 1 porsiJenis : nasi, lauk paukPantangan : tidak adaKesulitan : tidak adaUsaha Mengatasi : -

MinumSering

MakanJumlah : 3x sehari tetapi hanya ½ porsiJenis : nasi, lauk paukPantangan : tidak adaKesulitan : membutuhkan bantuan bila makan, mualUsaha Mengatasi : disuapi

Minum2 botol aqua besar/hari= 3 liter/hari

Pola Eliminasib.a.k : Jumlah, Warna, Bau, Masalah, Cara Mengatasi.

b.a.b : Jumlah, Warna, Bau, Konsistensi, Masalah, Cara Mengatasi.

b.a.k : warna kuning, darah (-)tidak ada keluhan b.a.k

b.a.b : Tidak ada keluhan, b.a.b lancar 1x sehari

b.a.k : warna kuning, darah (-), terpasang kateter, jumlah 1100cc/hari (N=720-1440cc), tidak ada keluhan b.a.k

b.a.b : 5x/hari tetapi sedikit-sedikit, warna kuning, konsistensi lembek, keluhan : sedikit kesulitan bila b.a.b karena ada luka di pantatnya

Pola Istirahat Tidur

tidur malam jam 22.00 sampai jam 05.00.siang kadang-kadang tidur sekitar 1 jam

Tidur setelah diberikan perawatan pada malam hari sampai pagi, tetapi sering terbangun karena panas/nyeri di badannyaSiang tidur sebentar kira-kira 1jam

Pola Kebersihan Diri (PH)

mandi 2x sehari tdk pernah mandi ataupun seka, tdk pernah gosok gigi

selama di rumah sakit.Aktivitas Lain tidak terkaji tidak terkaji

2. Riwayat PsikologiKlien menerima penyakitnya dan ingin cepat sembuh

3. Riwayat SosialBaik dengan tetangga dan tidak pernah ada masalah, sempat minta tolong tetangga juga pada waktu kejadian, mampu berkomunikasi dengan petugas kesehatan dan keluarga lainnya

4. Riwayat SpriritualKlien sholat saat di rumah, dan tidak pernah sholat saat di rumah sakit.

VI. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum

Klien tampak lemah, tampak menahan sakit bila bergerak, kesadaran compos mentis

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKITtdk terkaji

SAAT PENGKAJIANSuhu = 36 0C Nadi = 104 x/mntTD = 100/70 mmHgRR = 20 x/mntBB = 60 kg

3. Pemeriksaan KepalaWajah : SimetrisRambut : pertumbuhan rambut merata, warna hitam beruban,

penyebaran rambut alis merata, alis simertris.Mata : konjungtiva pucat, sclera kemerahan, kemampuan berkedip (+), pupil isokor.Hidung : sinus (-), polip (-), nyeri tekan (-), kelaianan bentuk

hidung (-), jalan nafas patenTelinga : serumen (+), pus (-), lesi (-), benda asing (-)Mulut : mukosa lembab, gigi tampak kekuningan, lidah kotor, lesi

(-), peradangan tenggorokan (-), mulut sedikit berbau

4. Pemeriksaan LeherDistensi vena jugular (-), tidak ada cidera servical, trachea simetris, pembengkakan kelenjar limfe (-), pembengkakan kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)

5. Pemeriksaan Thoraks/dadaPEMERIKSAAN PARUINSPEKSI :dada simetris, ekspansi dada (+), pergerakan ka/ki sama PALPASI : nyeri tekan (-),vocal fremitus kanan dan kiri sama PERKUSI : sonor (+/+) - -AUSKULTASI : tidak ada suara nafas tambahan , wheezing - -

ronchi - - - - - -

PEMERIKSAAN JANTUNGINSPEKSI : Dada simetris, ictus cordis unvisiblePALPASI : Pembesaran jantung (-), palpabel, Ictus cordis di ICS V

Linea Medio Clavikula SinistraPERKUSI : Normal, batas atas : ICS II, batas bawah : ICS V, batas

Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra, batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

AUSKULTASI : BJ1 dan BJ2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan

6. Pemeriksaan AbdomenINSPEKSI : kulit permukaan abdomen halus, tidal ada lesiAUSKULTASI : Bising usus (+), 12x/menitPERKUSI : tympani + +

+ +PALPASI : nyeri tekan (-), tdk ada tanda-tanda pembesaran hepar dan lien, supel

7. Pemeriksaan Genetalia dan RektalTerpasang kateter dan terdapat luka bakar

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang BelakangTerdapat luka bakar di pinggang dan pantat

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, Kekuatan otok 5 5 Odema

- -5 5 + +

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/TengorokanPendengaran (+), Pengidu (+), Nyeri telan (-)

11. Pemeriksan Fungsi PenglihatanTidak ada keluhan

12. Pemeriksan Fungsi NeurologisGCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran compes mentis

13. Pemeriksan Kulit/IntegumentTerdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, pinggang, genetalia dan pantat. Jenis luka : akut. Tipe luka : Grade IIb (kedalaman sampai ke dermis). Warna dasar luka : kemerahan. Luas luka : 35%. Exusade (-). Warna tepi luka : coklat. Tidak berbau. Nyeri (+). Kulit lembab, lemak sub kutan tebal, akral hangat, turgor 2 detik

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik24 Juni 2013Darah LengkapHb : 14,2 (N : 12-16 g/dl)Hct : 43,4 (N : 32-54%) Wbc : 12,3 (N : 4,5-11,0 x 109 /L)Lymphosit : 1,0 (N : 1,4-3,0 x 109 /L)Mid : 0,9 (N : 0,1-0,7 x 109 /L)Granulosit : 9,6 (N : 2,8-5,8 x 109 /L)Lymphosit % : 14,5 (N : 25,0-45,0 %)Mid % : 7,6 (N : 4,0-7,0 %)Granulosit % : 77,9 (N : 45,0-70,0 %)

Faal HatiAlbumine darah : 2,97 (N : 3,5-5,2 g/dl)

Faal GinjalUreum : 43 (N : 20-45 mg/dl)Kreatinin :0,79 (N : 0,5-1,5 mg/dl)

ElektrolitKalium : 3,60 (N : 3,4-5,3 mmol/L)Natrium : 146,3 (N : 135-150 mmol/L)Kalsiun ion : 1,12 (N : 1,00-1,40 mmol/L)Clorida : 103 (N : 98-107 mmol/L)

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tanggal 21-06-2013 Nasal kanul 2-4 lpm Infus RL 8400 cc = 4200cc/8jam

pertama : 175 tpm macro, 4200cc/16jam kedua : 85 tpm macro

Pasang Kateter Inj. Ceftazidin 3 x 1 gr per i.v Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v Inj. Ketorolac 3 x 1 amp per i.v Inj. Tetagram 250 ui per i.m

Tanggal 22-06-2013 Pembedahan Debridement Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v Inj. Antrain 3 x 1 gr per i.v

Tanggal 23-06-2013 Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v Inj. Novaldo 3 x 1 amp per i.v Infus NS = 40 tetes/menit Macro Infus HES = 1 flash/hari

Tanggal 24-06-2013 Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v Inj. Novaldo 3 x 1 amp per i.v Infus NS = 40 tetes/menit Macro Infus HES = 1 flash/hari

VIII. ANALISA DATA

No.

Tgl/Jam Data Focus Etiologi Problem

1. 24-06- DS : Agen cidera Nyeri akut

2013Pukul 12.00

Klien mengatakan nyeri pada luka P = Nyeri bertambah

apabila klien bergerak Q = Nyeri dirasakan

seperti digores R = Nyeri di tangan

kanan, kaki kanan dan kiri, pinggang, pantat

S = Skala 8 T = Nyeri dirasakan bila

bergerak kurang lebih 10 menit

DO : Tampak menahan sakit

bila bergerak Nadi = 104 x/mnt TD = 100/70 mmHg Terdapat luka bakar di

extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, pinggang, genetalia dan pantat

Jenis luka : akut Tipe luka : Grade IIb

(kedalaman sampai ke dermis)

Warna dasar luka : kemerahan

Luas luka : 35% Exusade (-) Warna tepi luka : coklat Tidak berbau Nyeri (+)

fisiologis(combustio)

2. 24-06-2013Pukul 12.00

DS :

DO : Terdapat luka bakar di

extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, pinggang,

Faktor mekanik

(combustio)

Kerusakan intregitas

kulit

genetalia dan pantat Jenis luka : akut Tipe luka : Grade IIb

(kedalaman sampai ke dermis)

Warna dasar luka : kemerahan

Luas luka : 35% Exusade (-) Warna tepi luka : coklat Tidak berbau Nyeri (+)

DS : Keluarga klien mengatakan makanan dari RS jarang dihabiskan

DO : Jumlah : 3x sehari ½ porsi Klien tampak lemah Mual Membutuhkan bantuan

bila makan Bising usus (+), 12x/menit Lemak sub kutan tebal Albumine : 2,97 (N : 3,5-

5,2 g/dl) Hb : 14,2 (N : 12-16 g/dl) Hct : 43,4 (N : 32-54 %)

Faktor biologis(Mual)

Resiko ketidak

seimbangan nutrisi :

kurang dari

kebutuhan tubuh

24-06-2013Pukul 12.00

DS :

DO : Terdapat luka bakar di

extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, pinggang, genetalia dan pantat

Jenis luka : akut Tipe luka : Grade IIb

(kedalaman sampai ke dermis)

Warna dasar luka :

Kerusakan intregitas

kulit

Resiko infeksi

kemerahan Luas luka : 35% Exusade (-) Warna tepi luka : coklat Tidak berbau Nyeri (+) Wbc : 12,3 (N : 4,5-

11,0 x 109 /L) Lymph : 1,0 (N : 1,4-3,0 x

109 /L) Mid : 0,9(N : 0,1-0,7 x

109 /L) Granu : 9,6 (N : 2,8-5,8

x 109 /L) Albumine : 2,97 (N : 3,5-

5,2 g/dl) Hct : 43,4 (N : 32-54 %)

3. 24-06-2013Pukul 12.00

DS :Klien mengatakan kesulitan membalikkan badan

DO : Terdapat luka bakar di

extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra, punggung, genetalia dan pantat

Klien membutuhkan bantuan saat memenuhi ADLnya

Ketidak nyamanan

(nyeri)

Hambatan mobilitas

fisik

IX. DIAGNOSA PRIORITAS

Diagnosa Prioritas Dx

Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis (combustio) ke- 1Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (mual)

ke- 2

Kerusakan intregitas kulit b.d faktor mekanik (combustio) ke- 3Resiko infeksi dengan factor resiko Kerusakan intregitas ke- 4

kulitHambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan (nyeri) ke- 5

X. INTERVENSI

Prioritas Dx

NOC NIC

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri terkontrol dengan criteria hasil :

No

Kriteria Score

1 Mengenal faktor penyebab nyeri

5

2 Mengenali tanda dan gejala nyeri

5

3 Mengetahui onset nyeri

5

4 Menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri

5

5 Menggunakan teknik relaksasi

5

6 Menggunakan 5

1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor-faktor presipitasi.

2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri

4. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

5. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga

6. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan

7. Motivasi klien untuk memonitor nyerinya

8. Ajarkan penggunaan teknik

analgesic yang tepat

7 Melaporkan nyeri terkontrol

5

relaksasi nafas dalam9. Tingkatkan tidur/istirahat yang

cukup

10. Monitor TTV 11. Kolabirasi dengan dokter

dalam penberian analgetik

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, status nutrisi adekuat ditandai dengan :

No

NOC Score

1. Intake makanan dan minuman adekuat

5

2. Albumin dbn 53. Hematokrit

dbn5

4. Hemoglobin dbn

5

1.Berikan makanan dalam keadaan hangat, berikan makanan yang bervariasi untuk menarik minat makan klien

2.Catat intake makanan dan minuman klien

3.Kolaborasikan pemberian terapi nutrisi

4.Monitor status nutrisi secara komprehensif meliputi kebiasaan makan, berat badan dan porsi makan

5.Monitor makanan kesukaan klien, berikan apabila tidak bertentangan dengan program diet

6.Monitor keterbatasan aktifitas fisik klien

7.Kolabirasi dengan dokter

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15x24 jam, kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan criteria hasil:

No NOC Score1. Integritas

kulit yang baik bisa dipertahankan

5

2. Perfusi jaringan baik

5

3. Menunjukkan terjadinya

5

1.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

2.Monitor kulit akan adanya kemerahan

3.Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

4.Monitor status nutrisi pasien5.Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

6.Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

7.Berikan posisi yang mengurangi

proses penyembuhan luka

tekanan pada luka

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien tidak mengalami infeksi dengan criteria hasil:

No NOC Score1. Klien bebas

dari tanda dan gejala infeksi

5

2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

5

3. Jumlah leukosit dalam batas normal

5

1. Pertahankan teknik aseptif 2. Batasi pengunjung bila perlu3. Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung5. Tingkatkan intake nutrisi6. Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal7. Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

8. Dorong masukan cairan9. Dorong istirahat10. Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam11. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberikan terapi antibiotik

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, terjadi peningkatan mobilisasi dengan criteria hasil:

No NOC Score1. ROM aktif /

pasif meningkat

5

2. Perubahan pposisi adekuat

5

1.Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik

2.Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan

3.Kaji lokasi nyeri/ketidaknyamanan selama latihan

4.Jaga keamanan klien5. Bantu klien utk mengoptimalkan

gerak sendi pasif manpun aktif6. Beri reinforcement ppositif setipa

kemajuan7. Ukur TTV sebelum sesudah

latihan