Askep Luka Bakar PENDAHULUANLuka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan perawat. Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang relatif tinggi dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penangananpun tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tak langsung dari api misalnya tersiram panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATANA. DefinisiLuka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal), kimia, elektrik, dan radiasi.B. Patofisiologi Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya. Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21 hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang). Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan. Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri. Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital. Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury jaringan. Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi. Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak. Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler. Skema berikut menyajikan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.Dalam 24 jam pertamaLuka BakarMeningkatnya permeabilitas kapilerHilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasike dalam rongga interstisial :hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemiaHipovolemi Syok Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jamEdema jaringan yang terkena luka bakarCompartment intravaskularHypervolemia, hypokalemia, hypernatremiaMenentukan luka bakar menurut Lund dan Browder :Tingkat UsiaArea luka bakar0-1 Tahun1-4 Tahun5-9 Tahun10-14 Tahun15 TahunDewasa2 %3 %Total

Kepala1917131197

Leher222222

Dada131313131313

Punggung 131313131313

Lengan kanan atas444444

Lengan kiri atas444444

Lengan kanan bawah333333

Lengan kiri bawah333333

Tangan kanan2,52,52,52,52,52,5

Tangan kiri2,52,52,52,52,52,5

Genetalia111111

Bokong kanan2,52,52,52,52,52,5

Bokong kiri2,52,52,52,52,52,5

Paha kanan5,56,588,599,5

Paha kiri5,56,588,599,5

Tungkai kanan555,566,57

Tungkai kiri555,566,57

Kaki kanan3,53,53,53,53,53,5

Kaki kiri3,53,53,53,53,53,5

Total

C. Komplikasi Syok hipovolemik Kekurangan cairan dan elektrolit Hypermetabolisme Infeksi Gagal ginjal akut Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema. Paru dan emboli Sepsis pada luka Ilius paralitikBerat ringannya luka bakar dari American Burn Association dalam Whaley and Wong, (1999) adalah sebagai berikut :1. Luka bakar minor adalah luka bakar kurang dari 10% luas permukaan tubuh.2. Luka bakar moderate adalah luka bakar 10-20 % luas permukaan tubuh.3. Luka bakar mayor adalah luka bakar lebih dari 20 % luas permukaan tubuh.D. Etiologi Thermal; air panas, api, panas permukaan Kimia; asam, alkali dan lainnya Radiasi; terapi dan sinar ultraviolet Elektrik E. Manifestasi Klinis Riwayat terpaparnya Lihat derajat luka bakar Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urine atau anuri. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.F. Penatalaksanaan Terapeutik Mempertahankan jalan nafas Pemberian oksigen 100% untuk intoksikasi karbon monoksida. Monitor analisa gas darah Escharotomy Terapi cairan; formula Parkland sering digunakan; pada anak 4 ml ringer laktat/kg berat badan/luas permukaan luka bakar, dalam 24 jam pertama setelah luka bakar. Setengah jumlah cairan yang dihitung diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadinya cedera. Setengah sisanya diberikan merata selama 16 jam berikutnya. Pantau pengeluaran urin harus mencapai (1 ml/kg berat badan/jam). Kemudian 24 jam kedua terapi cairan ringer laktat dengan dekstrosa 5%. Terapi albumin dapat diberikan bila indikasi. Monitor kelebihan cairan Lakukan kateterisasi untuk memantau urine autput (pengeluaran urine) Monitor serum elektrolit sesuai program. Antibiotik untuk mencegah infeksi Terapi analgetik Perawatan luka harus steril Hidroterapi Terapi fisik Skin graff bila indikasi Monitor gravitasi urine atau berat jenis urine. Penderita dengan luas luka bakar lebih dari 15 % tidak boleh diberikan cairan per oral pada awalnya karena dapat terjadi ilius.G. Penatalaksanaan PerawatanPengkajian Pengkajian awal adalah menentukan kegawatan luka bakar. Bila ringan atau sedang fokus pada penatalaksanaan nyeri dan perawatan luka. Bila luka bakar berat, pengkajian meliputi; kepatenan jalan nafas, kaji vaskular, urine output (pengeluaran urine), tanda-tanda vital, gejala syok, intensitas nyeri, kaji luka, pantau analisa gas darah, pulse oximetry, dan kaji bising usus. Kaji perilaku klien dan perubahan kesadaran.Diagnosa Keperawatan1. Tidak efektif bersihkan jalan nafas dan gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru, injury pulmonal sekunder dari smoke Inhalation, karbon monoksida atau hipoksia.2. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan luka bakar.3. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskular ke dalam rongga interstisial dan hilangnya cairan secara evaporasi.4. Nyeri berhubungan dengan rusaknya ujung-ujung syaraf, trauma dan edema karena injury luka bakar, dan prosedur.5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar, injury thermal.6. Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya lapisan pelindung kulit sekunder dari luka bakar, atau luka yang terkontaminasi.7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolisme dan peningkatan kebutuhan kalori dan protein.8. Risiko gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka bakar, nyeri, gangguan pergerakan sendi, dan adanya pembentukan skar.9. Risiko tidak efektif termuregulator berhubungan dengan hilangnya panas dan perubahan mekanisme kulit untuk mempertahankan suhu tubuh.10. Gangguan citra tubuh, perubahan proses keluarga, tidak efektif coping keluarga, dan kurangnya pengetahuan berhubungan dengan luka bakar.Perencanaan1. Kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan yang ditandai dengan saturasi oksigen dalam batas normal, jalan nafas dan bunyi nafas bersih.2. Anak akan menunjukkan pengeluaran urine lebih kurang atau sama dengan 1 ml/kg berat badan/jam untuk 24 jam pertama setelah injury dan tetap terpantau.3. Anak akan memperlihatkan keseimbangan cairan dan elektrolit.4. Anak merasakan nyeri berkungan yang ditandai dengan anak dapat beristirahat dan beraktivitas sesuai kebutuhan.5. Luka bakar akan sembuh tanpa infeksi.6. Luka bakar akan mengalami penyembuhan tanpa infeksi, tidak ada sepsis, dan tidak ada infeksi pulmonal.7. Status metabolisme seimbang yang ditandai dengan berat badan stabil, serum elektrolit normal, penyembuhan luka yang cepat, intake makanan dapat dipertahankan 90% sesuai kebutuhan.8. Anak akan mencapai fungsi aktivitas yang optimum.9. Fungsi termuregulator dapat dipertahankan yang ditandai dengan suhu tubuh dalam batas normal.10. Klien dan keluarganya mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak, pengobatan, prosedur dan partisipasi dalam perawatan anak.Implementasi 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas; Kaji status pernafasan setiap jam untuk 72 jam pertama. Monitor analisa gas darah. Monitor pulse oximetry Pemberian oksigen sesuai program Latihan nafas dalam dan batuk efektif setiap 1-2 jam sekali bila tidak tidur. Tinggikan posisi kepala 15-30 derajat. Pengisapan (suction) lendir bila perlu.2. Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat; Berikan cairan intravena dan oral sesuai dengan kebutuhan dan pantau secara ketat. Monitor urine output (pengeluaran urine) dan catat bila kurang dari 1 ml/kg berat badan jam dan lapor ke penanggung jawab. Kaji tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit; hypokalemia dan hyperkalemia, hyponatremia dan hypernatremia, hypochloremia, hypercalcemia dan hypocalcemia. Monitor status neurology Monitor nadi perifer dan nadi bagian distal serta catat adanya perubahan dan lakukan kolaborasi.3. Mempertahankan volume cairan dalam batas normal; Monitor tanda-tanda vital sampai stabil Monitor pemasukan dan pengeluaran. Timbang berat badan setiap hari. Monitor elektrolit, Hgb, dan Hct. Pemberian terapi intravena dan oral. Pemberian kalium bila kalium rendah.4. Mengurangi rasa nyeri; Kaji tingkat nyeri dengan skala 1-10 Catat HR, tekanan darah dan pernafasan Pemberian obat nyeri 20-30 menit sebelum prosedur perawatan luka Hati-hati dalam perawatan kulit. Gunakan kontak taktil Gunakan terapi distraksi Kurangi hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri. Lakukan pergerakan aktif dan pasif Pengaturan posisi yang tepat.5. Meningkatkan penyembuhan luka dan integritas kulit; Kaji luka pada fase akut: perubahan warna, kulit, membran mukosa dan kuku. Rubah posisi setiap 2 jam atau sesuai kebutuhan klien terutama bagian tulang-tulang yang resiko menimbulkan decubitus. Cegah adanya gesekan pada kulit. Support dengan bantal pada bagian tertentu yang dibutuhkan. Lakukan perawatan luka dengan steril; menggunakan sarung tangan, baju khusus, gunakan larutan normal saline yang steril untuk membersihkan luka. Jaga agar kulit tetap kering.6. Mencegah infeksi : Kaji luka selama mengganti balutan. Gunakan teknis steril saat melakukan perawatan luka. Kaji adanya sepsis; perubahan status neurology, hypothermia, demam oliguria. Angkat eschar secara hati-hati. Mencuci tangan dengan teknik aseptic setiap akan menyentuh Bersihkan luka dengan larutan steril (normal saline) Gunakan standar pencegahan universal; baju khusus, mencuci tangan, menggunakan masker (semua personel yang mendekati anak). Pantau tanda-tanda vital; suhu, nadi. Observasi luka; purulent dan drainage. Pemberian antibiotik sesuai program.7. Meningkatkan status nutrisi yang optimum. Berikan nutrisi; kue-kue atau makanan kecil yang tinggi, kalori dan protein. Hindari nyeri saat prosedur karena nyeri dapat menurunkan nafsu makan. Berikan vitamin dan mineral Berikan makanan tambahan yang dapat menambah nafsu makan. Antisipasi total nutrisi parenteral.8. Meningkatkan fungsi aktivitas. Jelaskan pentingnya latihan dan lakukan latihan pergerakan aktif dan pasif. Observasi kontriksi eschar khususnya persendian; kontraktor. Ajarkan cara meningkatkan penggunaan fungsi pergerakan. Pemberian analgetik sebelum melakukan aktivitas, bila perlu. Tingkatkan aktivitas diri Libatkan keluarga untuk melakukan pergerakan persendian, fleksi, ekstensi, rotasi, abduksi-abduksi.9. Meningkatkan fungsi termuregulator Monitor tanda vital; suhu Kaji kulit, dingin, perubahan warna dan pengisian kembali kapiler (capillary refill). Observasi demam dan menggigil. Hindari stress yang dingin.10. Meningkatkan konsep diri, koping yang positif dan pemahaman kondisi dan pengobatan. Ajarkan untuk mengekspresikan perasaan. Jelaskan tentang kondisi luka bakar, perawatan dan pengobatannya dan jelaskan apa yang dapat dilakukan oleh keluarga. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan termasuk alasannya. Kaji support sistem keluarga. Demonstrasikan cara merawat luka dengan teknik aseptic. Tenangkan klien dan keluarganya dengan komunikasi yang terapeutik. Antisipasi perilaku regresi.Rencana Pemulangan Jelaskan resiko terjadinya luka bakar, dan pencegahannya. Instruksikan untuk meningkatkan status nutrisi dengan mengkonsumsi makanan tinggi protein dan kalori, pemberian mineral dan vitamin. Informasikan gejala-gejala komplikasi. Tekankan pentingnya terapi fisik dan latihan yang teratur. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan. Jelaskan hal penting dengan terjadinya perubahan kondisi; komplikasi dan segera lapor ke dokter atau perawat. Jelaskan mungkin perlu dilakukan bedah plastik dan konsul ke ahli bedah plastik.Referensi :Brunner & Suddarth, (1996) Text Book of Medical-Surgical Nursing, Kuncara, et.al. (2001) (Alih Bahasa), EGC, Jakarta.Suriadi & Yuliani, (2001) Asuhan Keperawatan pada Anak, CV. Sagung Seto, Jakarta.

ASKEP LUKA BAKAR(COMBUSTIO)December 4, 2012 by Ns. Andy Armyanto,S.Kep LAPORAN PENDAHULUANCOMBUSTIO (LUKA BAKAR)1. PengertianLuka bakar adalah suatu luka yang terjadi karena adanya kontak antara kulit dengan panas kering, panas basah, bahan kimia, arus listrik dan radiasi (Long, 1996).Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan karena adanya perpindahan energi dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa dihantarkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik (Effendy, 1999).1. EtiologiPenyebab dari luka bakar yang terbanyak dikarenakan oleh sengatan api akibat dari kelalaian, ceroboh dan sifat ingin tahu dari anak- anak sehingga banyak sekali oorban luka bakar adalah anak- anak.1. PatofisiologiAkibat dari luka bakat tersebut kulit akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan, hal itu tergantung dari faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi itegritas kulit dan kematian- kematian sel. Luka bakar dapat dibedakan menjadi 3 menurut kedalamannya :1. Luka bakar derajat ILuka bakar derajat I merusak bagian kulit yaitu epidermis, ini biasa dikarenakan akibat terjemur matahari. Pada awalnya terasa nyeri dan kemudian gatal akibat stimulasi reseptor sensoris dan biasanya akan sembuh dengan spontan tanpa meninggalkan jaringan parut.1. Luka bakar derajat IILuka bakar ini mengenai kulit bagian epidermis dan dermis, termasuk kelenjar keringat dan sebasea, saraf sensoris ddan motorik, kapiler dan folikel rambut. Luka ini akan sembuh dalam waktu berkisar 3 sapai 35 hari. Namun bila luka ini mengalami infeksi atau suplai darahnya mengalami gangguan maka luka ini dapat berubah menjadi luka bakar dengan kedalamannya penuh.1. Luka bakar derajat IIIYang terkena dalam luka bakar derajat III adalah bagian lapisan lemak. Pada lapisan ini banyak mengandung kelenjar keringat dan akar folikel rambut. Luka akan tampak berwarna putih , coklat, merah atau hitam. Luka ini tidak akan menimbulkan rasa nyeri karena semua reseptor sensoris telah mengalami kerusakan total.1. klasifikasi luka bakarLuka bakar diklasifikasikan :1. Keparahannya 1. Luka bakar minor, yakni cedera luka bakar ketebalan partial yang kurang dari 15 % LPTT pada orang dewasa dan 10 % LPTT pada anak- anak.2. Luka bakar sedang yakni cedera ketebalan partial dengan 15 % sampai 25 % dari LPTT pada orang dewasa atau 10 % sampai 20 % LPTT pada anak- anak.3. Luka bakar mayor, yakni cedera ketebalan partial lebih dari 25 % LPTT pada orang dewasa atau 20 % pada anak- anak, mengenai daerah mata, wajah, telinga, kaki dan perineum.4. LokasiLuka bakar pada kepala, leher dan dada seringkali mempunyai kaitan erat dengan komplikasi pulmonal.Luka bakar yang mengenai wajah erat kaitannya mengenai mata yang dapat menyebabkan abrasia kornea. Bila pada telinga dapat menyebabkan kordritis aurikuler dan rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. Bila luka bakar mengenai ekstrimitas akan menyebabkan kehilangan waktu yang lama untuk dapat bekerja kembali.Luka bakar yang mengenai daerah peritoneum akan memudahkan terjadinya infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses.1. Ukuran luka bakarUkuran luka bakar ditentukan dengan salah satu dari dua metode yaitu role of nine atau diagram Lund & Browder. Ukuran luka bakar ditunjukan dengan presentasi LPTT (luas permukaan tubuh total).1. Usia korban luka bakarUsia sangat mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam perawatan luka bakar. Angka kematian terjadi lebih tinggi jika luka bakar terjadi pada anak- anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama mereka kelompok uasia 0- 1 tahun dan klien berusia 65 tahun.1. PenatalaksanaanAda beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan penatalaksanaan luka bakar yaitu ; penyembuhan luka, infeksi dan penganan luka.1. Penyembuhan lukaProses penyembuhan luka terbagi dalam tiga fase yaitu inflamasi, fibroblastik dan maturasi.1. InfeksiMasalah yang sering terjadi yaitu adanya infeksi yang anantinya akan diikuti terjadinya sepsis, sehingga perlu diperhatikan adanya tanda- tanda infeksi meliputi merah, bengkak, nyeri dengan jumlah mikroorganisme lebih dari 100.000/gram jaringan.1. Penanganan lukaPenanganan luka merupakan hal yang penting untuk mencegah terjadinya infeksi maupun menghindari terjadinya sindrom kompartement karena adanya luka bakar circumferencial.PathwaysDiagnosa keperawatanDerajat I1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d stimulasi saraf sensoris, luka2. Gangguan perfusi jaringan b/d kerusakan jaringan epidermis.Derajat II1. Gangguan integritas kulit b/d terjadi lepuh dan oedem pada kulit.2. Gangguan pernafasan b/d penyumbatan saluran pernafasan karena oedem3. Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang kodisinya.4. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit b/d haluaran cairan elektrolit meDerajat III1. Resti infeksi b/d terbukanya lapisan kulit pelindung.2. Resti injuri b/d penurunan kesadaran3. Intervensi KeperawatanDiagnosaTujuanIntervensiRasional

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d stimulasi saraf sensoris, lukaGangguan perfusi jaringan b/d kerusakan jaringan epidermisGangguan integritas kulit b/d terjadi lepuh dan oedem pada kulitGangguan pernafasan b/d penyumbatan saluran pernafasan karena oedemCemas b/d kurangnya pengetahuan tentang kodisinyaGangguan keseimbangan cairan, elektrolit b/d haluaran cairan elektrolitResti infeksi b/d terbukanya lapisan kulit pelindung.Resti injuri b/d penurunan kesadaranRasa nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH :- pasien mengatakan nyeri berkurang. Pasien menunjukan skala nyeri pada angka 3. Ekspresi wajah klien rileks.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien dapat memperlihatkan hasil : Nadi perifer teraba dengan kualitas dan kuantitas yang sama. Pengisisan kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang cidera.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien dapat memperlihatkan hasil KH : Pada kulit pasien tumbuh adanya regenerasi kulit Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area lukaSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 X 24 jam tidak ada gangguan siositem perbafasan dengan KH : menunjukan bunyi nafas yang benar Frekuensi dalam rentang normal.Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang kodisinya pasien tidak sring bertanya dengan KH : paham akan kodisinya, prognosis dan pengobatan berpartisipasi dalam program pengobatanTidak terjadi gangguan haluaran urine setelah dilkakukan tindakan keperawatan dengan KH : menunjukan haluaran urin yang adekuat, TTV stabil dan membran mukosa lembabInfeksi tidak terjadi setelah dilakukan perawatan selama 3 X 24 jam KH : bebas eksudat purulen dan tidak demaminjuri tidak terjadi setelah menjalani perawatan dengan KH : tidak ada cideraTutup luka sesegera mungkin.Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasiTutup jari/ ekstrimitas pada posisi yang berfungsi menggunakan bebat dan papan kaki sesuai keperluanUbah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasiKaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-10)Bantu pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang nyeri.Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasiKaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer dan pengisian kapiler pada ektrimitas luka bakar melingkarTinggikan ektrimitas yang sakit dengan tepat.Monitor TTV secara teratur tiap 30 menitPerhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar lukaEvaluasi warna sisi graft dan donorKaji reflek menelanDorong batuk/ latihan nafas dalam dan perubahan posisi seringHisapan pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.Selidiki perubahan perilaku/ mental contoh gelisah agitasi, kacau mentalKolaborasi pemberian pelembab O2 melalui cara yang tepat.Berikan informasi kesehatanKaji ulang perawatan luka bakar, identifikasi sumber yang tepat untuk perawatan pasien rawat jalan dan bahannya.Awasi TTV. Perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi periferAwasi haluaran urine dan berat jenis. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasiPertahankan pencatatan kumulatif yang jumlah dan tipe pemasukan cairanKolaborasi pemasangan urine kateter tak menetapImplementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasiGunakan sarung tangan masker, skort dan teknik aseptik kuat selama proses perawatanJauhkan benda tajam yang ada disekitar pasienPasang pengaman pada tempat tidurSuhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung sarafPeninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeriPosisi fungsi menurunkan deformitas/ kontraktur dan meningkatkan kenyamanan.Gerakan dan latihan dapat menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot.Nyeri hampir selalu ada pada hampir setiap derajat dan yang paling berat saat ganti balutan atau debridemen.Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.Dengan analgetik membantu meningkatkan rasa nyamanPembentukan oedem dapat secara cepat menekan pembuluh darah, sehingga mempengaruhi sirkulasi.Meningkatkan sirkulasi sistemikDisritmia jantung dapat terjadi karena perpindahan elektrolitMemberikan informasi tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulai the graftMengevaluasi keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinyta komplikasi.Dugaan cidera inhalasiMeninggikan ekspansi, memobilisasi, dan drainaseMembantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus waspada karena oedem trakeal.Perubahan kesadaran dapat menunjukan terjadinya hipoksia.O2 memperbaiki hipoksemia dan asidosis, pelembab menurunkan terjadinya pengeringan saluran pernafasan.Pasien akan mengetahui akan kodisi tubuhnyaMeningkatkan kemampuan merawat diri setelah pulang dan meningkatkan kemandirian.Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskulerUrine dapat berwarna merah karena adanya darah dan mioglobin.Penggantian masif/ cepat dengan tipe cairan yang berbedaMemungkinkan obsevasi ketat fungsi ginjal dan mencegah statis atau reflek urine.Tergantung luasnya luka dan untuk menurunkan infeksi silang.Mencegah terpajan pada organisme infeksiusMencegah terjadinya frakturPasien tidak akan terjatuh

DAFTAR PUSTAKABrunner and Suddarth. (1996). Text book of Medical- Surgical Nursing. EGC. Jakarta.Doengoes Merillynn. (1999) (Rencana Asuhan Keperawatan). Nursing care plans. Guidelines for planing and documenting patient care. Alih bahasa : I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. EGC. Jakarta.Effendi Christantie, (1999). Perawatan pasien luka bakar. EGC. JakartaASKEP LUKA BAKAR

BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar BelakangLuka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab lukabakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhutinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidaklangsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.(Sjamsuhidajat, 2005 )Dengan memperhatikan prinsip- prinsip dasar resusitasi pada trauma dan penerapannyapada saat yang tepat diharapkan akan dapat menurunkan sekecil mungkin angka- angka tersebutdiatas. Prinsip- prinsip dasar tersebut meliputi kewaspadaan akan terjadinya gangguan jalannafas pada penderita yang mengalami trauma inhalasi, mempertahankan hemodinamik dalambatas normal dengan resusitasi cairan, mengetahui dan mengobati penyulit- penyulit yangmungkin terjadi akibat trauma listrik, misalnya rabdomiolisis dan disritmia jantung.Mengendalikan suhu tubuh dan menjuhkan / mengeluarkan penderita dari lingkungan traumapanas juga merupakan prinsip utama dari penanganan trauma termal.( American College ofSurgeon Committee on Trauma, 1997)Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadapkemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegahkehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Lukabakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapatdicegah.( Horne dan Swearingen, 2000 )The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data- data statistik dariberbagai pusat luka bakar di seluruh AS mencatat bahwa sebagian besar pasien (75%) merupakan korban dari perbuatan mereka sendiri. Tersiram air mendidih pada anak- anak yangbaru belajar berjalan, bermain- main dengan korek api pada usia anak sekolah, cedera karenaarus listrik pada remaja laki- laki, penggunaan obat bius, alkohol serta rokok pada orang dewasasemuanya ini turut memberikan kontribusi pada angka statistik tersebut (Brunner & Suddarth,2001)

1.2. Tujuan1.2.1. Tujuan UmumUntuk memahami konsep Asuhan Keperawatan pada pasien luka bakar.1.2.2. Tujuan KhususDapat mejelaskan bahwa :1. Anatomi Fisiologi Kulit- Struktur- Fungsi2. Konsep Teori Luka- Definisi- Zona kerusakan- Etiologi- Manifestasi Klinis- Fase luka bakar- Patofisiologi- Pathway- Respon Sistemik- Pemeriksan diagnostik- Penatalaksanaan- Komplikasi3. Konsep ASKEP- Pengkajian- Diagnosa- Intervensi- Evaluasi

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Anatomi dan Fisiologi KulitKulit, merupakan organ terbesar tubuh yang terdiri dari lapisan sel di permukaan (Moore dan Agur, 2003). 2.1.1. Struktur KulitKulit terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan (Brunner & Suddarth, 2001).1. Epidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamanya disusun oleh sel-sel epitel. Sel- sel yang terdapat dalam epidermis antara lain: keratinosit (sel terbanyak pada lapisan epidermis), melanosit, sel merkel dan langehans. Epidermis terdiri dari lima lapisan, dari yang paling dalam yaitu stratum basale, stratum spinosum,stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum corneum.2. Dermis merupakan lapisan yang kaya akan serabut saraf, pemuluh darah, dan pembuluh darah limfe. Selain itu dermis juga tersusun atas kelenjar keringat, sebasea, dan folikel rambut. Dermis terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan papilaris dan lapisan retikularis, sekitar 80% dari dermis adalah lapisan retikularis.3. Jaringan subkutan atau hipodermis merupakan lapisan kulit yang paling dalam. Lapisan ini terutaman berupa jaringa adiposa yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan ini memungkinkan mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas tubuh.

Gambar: Anatomi kulit normal (Sumber: Keith L. Moore, Anne M. R. Agur, Anatomi Klinik Dasar, 2002).2.1.2. Fungsi kulit:1. Perlindungan terhadap cidera dan kehilangan cairan (misalnya pada luka bakar)2. Pengaturan suhu3. Sensasi melalui saraf kulit dan ujung akhirnya yang bersifat sensoris (misalnya untuk rasa sakit). (Moore dan Agur, 2003)4. Sebagai barrier dari invasi mikroorganisme patogen ataupun toksin (Marrieb, 2001).2.2. Konsep Teori Luka Bakar2.2.1. DefinisiLuka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2001).Menurut Aziz Alimul Hidayat, A, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan (exposure) berlebihan terhadap sinar matahari.Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika. (Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).2.2.2. Pembagian Zona Kerusakan1. Zona KoagulasiMerupakan daerah yang langsung mengalami kontak dengan sumber panas dan terjadi kematian selular 2. Zona StasisZona ini mengalami kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, leukosit sehingga terjadi gangguan perfusi, diikuti perubahan permabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cidera, dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan 3. Zona HiperemiaDaerah ini ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. (Moenadjat, 2001)2.2.3. EtiologiLuka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat kimia. Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka akan dipengaruhi oleh derajat panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit (Schwarts et al, 1999).Tipe luka bakar:1. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) , jilatan api ke tubuh (flash), kobaran apai di tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas, dll.) (Schwarts et al, 1999).2. Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga (Schwarts et al, 1999).3. Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun ground (Moenadjat, 2001).4. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Gillespie, 2009). 2.2.4. Manifestasi KlinisTanda dan gejala pada luka bakar dapat ditentukan berdasarkan klasifikasi luka bakar itu sendiri, diantaranya:A. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan KedalamanSemakin dalam luka bakar, semakin sedikit apendises kulit yang berkontribusi pada proses penyembuhan dan semakin memperpanjang masa penyembuhan luka. Semakin panjang masa penyembuhan luka, semakin sedikit dermis yang tersisa, semakin besar respon inflamasi yang terjadi dan akan semakin memperparah terjadinya scar. Luka bakar yang sembuh dalam waktu 3 minggu biasanya tanpa menimbulkan hypertrophic scarring, walaupun biasanya terjadi perubahan pigmen dalam waktu yang lama. Sebaliknya luka bakar yang sembuh lebih dari tiga minggu sering mengakibatkan hypertrophic scars (Schwartz et al, 1999). 1. Luka Bakar Derajat I :- Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)- Kulit kering, hiperemik berupa eritema- Tidak dijumpai bula- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi- Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari (Moenadjat, 2001)2. Luka Bakar Derajat II:- Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagian lapisan dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.- Dijumpai bula- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal (Moenadjat, 2001)- Pembentukan scar - Nyeri (Schwarts et al, 1999)Dibedakan atas 2 (dua) :a. Derajat II Dangkal (Superficial)- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. (Moenadjat, 2001)- Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat satu dan mungkin terdiagnosa sebagai derajat dua superfisial setelah 12 sampai 24 jam.- Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna pink dan basah.- Jarang menyebabkan hypertrophic scar.- Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan kurang dari 3 minggu. (Schwarts et al, 1999)

Gambar 2.2. Luka bakarderajat II dangkal (superficial) (Sumber: Robert H. Demling, Leslie DeSanti: Managing The Burn Wound. Brigham and Womens Hospital, Burn Center, Harvard Medical School, Boston)b. Derajat II Dalam (Deep)- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa (Moenadjat, 2001). - Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak berwarna pink dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi suplai darah ke dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali; daerah yang berwarna pink mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah).- Jika infeksi dicegah luka bakar akan sembuh dalam 3 sampai 9 minggu. (Schwarts et al, 1999) Gambar 2.3. Luka bakar derajat dua dalam (dengan full thickness burn pada panggul) (Sumber: Robert H. Demling, Leslie DeSanti: Managing The Burn Wound. Brigham and Womens Hospital, Burn Center, Harvard Medical School, Boston.)3. Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn):- Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.- Tidak dijumpai bula- Apendises kuliit rusak- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian.- Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka. (Moenadjat, 2001)

Gambar 2.4. Luka bakar derajat III(Sumber: Robert H. Demling, Leslie DeSanti: Managing The Burn Wound. Brigham and Womens Hospital, Burn Center, Harvard Medical School, Boston).B. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan LuasnyaWallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:1. Kepala dan leher: 9%2. Lengan masing-masing 9%: 18%3. Badan depan 18%, badan belakang 18%: 36%4. Tungkai maisng-masing 18% : 36%5. Genetalia/perineum : 1%

Gambar 2.5. Diagram luas luka bakar (Moenadjat, 2001)

C. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Berat RingannyaUntuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.2. Kedalaman luka bakar.3. Anatomi lokasi luka bakar.4. Umur klien.5. Riwayat pengobatan yang lalu.6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

a) American Burn Association membagi dalam :A. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) : Tingkat II: kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak. Tingkat III: kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.B. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) : Tingkat II: 15% 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% 20% Total Body Surface Area pada anak-anak. Tingkat III: kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.C. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor): Tingkat II:32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.. Tingkat III: 10% atau lebih. Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum.. Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan. Luka bakar sengatan listrik (elektrik). Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya..b) American college of surgeon membagi dalam:1) Parah critical: Tingkat II: 30% atau lebih. Tingkat III: 10% atau lebih. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.2) Sedang moderate: Tingkat II: 15 30% Tingkat III: 1 10%3) Ringan minor: Tingkat II: kurang 15% Tingkat III: kurang 1%2.2.5. Fase Luka Bakar1. Fase akut.Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.2. Fase sub akut.Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:a. Proses inflamasi dan infeksi.b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.c. Keadaan hipermetabolisme.3. Fase lanjut.Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.2.2.6. Patofisiologi Luka BakarLuka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas (Sabiston,1995). Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah; dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi juga plasma (protein) dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan jaringan masif di intersisiel menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan. Kondisi ini dikenal dengan sebutan syok (Moenadjat, 2001).Luka bakar secara klasik dibagi atas derajat I, II, dan III. Penggunaan sistem klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka dapat sembuh secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman luka tidak hanya bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadap ketebalan kulit di daerah luka (Sabiston, 1995).

2.2.7. PahtwayMenurut Hudak & Gallo (1997)