askep klien cedera kepala

7/30/2019 Askep Klien Cedera Kepala

1/9

ASKEP KLIEN CEDERA KEPALA

CEDERA KEPALA

1. PENGERTIANCedera kepala adalah Suatu kerusakan neurologis langsung disebabkan oleh suatu benda

atau serpihan tulang yang merobek jaringan yang melindungi otak, oleh pengaruh suatu

kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak.

2. ETIOLOGI Dewasa muda antara 15-44 tahun. Laki-laki dua kali lebih sering Kecelakaan kendaraan bermotor penyebab paling sering dari cedera kepala, sekitar

49%

Jatuh pada anak-anak Kecelakaan kendaraan bermotor biasa disertai cedera berganda. Lebih dari 50%.

3. MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis dari cedera kepala ini mempengaruhi setiap system tubuh. Manifestasi

dari setiap cedera kepala meliputi gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, awitan

tiba-tiba defisit neurologist, dan perubahan tanda vital. Mungkin ada gangguan penglihatan

dan pendengaran, disfungsi sensori, kejang otot, sakit kepala, vertigo, dan banyak efek

lainnya. Karena cedera SSP sendiri tidak menyebabkan syok, adanya syok hipovolemik

menunjukkan kemungkinan cedera multisistem.

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKa. CT Scan kepala (tanpa/dengan kontras)b. MRIc. Angiografi serebrald. EEGe. Foto Kepalaf. Pungsi lumbal, CSSg. AGD


2/9

h. Kimia/elektrolit darah5. TERAPI

a. Memantau TIK dengan ketatb. Mempertahankan kebutuhan oksigenc. Kalau perlu terapi manitold. Posisi Kepala Head Upe. Dukungan ventilasi Ventilatorf. Pencegahan kejang dengan obat-obatang. Anti Kejangh. Steroidi. Deuretikj.

Sedasi bila menggunakan ventilatork. Antibiotik

6. Intervensi Keperawatan1)

Tujuan :

Intervensi :

NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI

Resiko tidak

efektifnya jalan

nafas dan tidak

efektifnya pola

nafas berhubungan

dengan gagal nafas,

adanya sekresi,

gangguan fungsi

pergerakan, dan

meningkatnya

tekanan

intrakranial.

Pola nafas dan

bersihan jalan

nafas efektif yang

ditandai dengan

tidak ada sesak

atau kesukaran

bernafas, jalan

nafas bersih, dan

pernafasan dalam

batas normal.

Kaji Airway,

Breathing, Circulasi.

Kaji klien, apakah ada

fraktur cervical dan

vertebra. Bila ada

hindari memposisikan

kepala ekstensi dan

hati-hati dalam

mengatur posisi bila

ada cedera vertebra.

Pastikan jalan nafas

tetap terbuka dan kaji

adanya sekret. Bila

ada sekret segera

lakukan pengisapanlendir.


3/9

Kaji status

pernafasan

kedalamannya,

usaha dalam

bernafas.

Bila tidak

ada fraktur

servikal

berikan posisi

kepala sedikit

ekstensi dan

tinggikan 15 30 derajat.

Pemberian oksigen

sesuai program.

Tujuan :

Intervensi :

NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI

1) Perubahanperfusi

jaringan

serebral

berhubungan

dengan edema

serebral dan

peningkatan

tekanan

intrakranial.

Perfusi jaringan

serebral adekuat

yang ditandai

dengan tidak ada

pusing hebat,

kesadaran tidak

menurun, dan

tidak terdapat

tanda-tanda

peningkatan

tekanan

intrakranial.

Tinggikan posisi

kepala 15 30

derajat dengan posisi

midline untuk

menurunkan tekanan

vena jugularis.

Hindari hal-

hal yang

dapat

menyebabkan

terjadinya

peningkatan

tekanan


4/9

intrakranial:

fleksi atau

hiperekstensi

pada leher,

rotasi kepala,

valsava

meneuver,

rangsangan

nyeri,

prosedur

(peningkatan

lendir atausuction,

perkusi).

tekanan

pada vena

leher.

pembalikan

posisi dari

samping ke

samping

(dapat

menyebabkan

kompresi

pada vena

leher).

Bila akan

memiringkan

klien, harus

menghindari

adanya

tekukan pada

anggota

badan, fleksi

(harus

bersamaan).


5/9

Berikan

pelembek

tinja untuk

mencegah

adanya

valsava

maneuver.

Hindari

tangisan pada

klien,

ciptakan

lingkunganyang tenang,

gunakan

sentuhan

therapeutic,

hindari

percakapan

yang

emosional.

Pemberian

obat-obatan

untuk

mengurangi

edema atau

tekanan

intrakranial

sesuai

program.

Pemberian

terapi cairan

intravena dan

antisipasi

kelebihan

cairan karena

dapat


6/9

meningkatkan

edema

serebral.

Monitor

intake dan

out put.

Lakukan

kateterisasi

bila ada

indikasi.

Lakukan

pemasanganNGT bila

indikasi

untuk

mencegah

aspirasi dan

pemenuhan

nutrisi.

Libatkan orang tua

dalam perawatan

klien dan jelaskan

hal-hal yang dapat

meningkatkan

tekanan intrakranial.

2) Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnyakesadaran.

Tujuan : Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil

atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh klien

bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.

Intervensi :

Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum, mengenakan

pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.


7/9

Perawatan kateter bila terpasang.

Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.

Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan

demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan klien.

3) Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau dehidrasi yang

ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit

dalam batas normal.

Intervensi :

Kaji intake dan out put.

Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau matacekung dan out put urine.

Berikan cairan intra vena sesuai program.

4) Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekananintrakranial.

Tujuan : klien terbebas dari injuri.

Intervensi :

Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri,

menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.

Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

Monitor tanda-tanda vital klien setiap jam atau sesuai dengan protokol.

Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.

Berikan analgetik sesuai program.

5) Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.Tujuan : klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri,

dan tanda-tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya,

serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.

Mengatur posisi sesuai kebutuhan klien untuk mengurangi nyeri.

Kurangi rangsangan.

Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.

Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.

Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.


8/9

6) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri.Tujuan : klien akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-

tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam

batas normal.

Intervensi :

Kaji adanya drainage pada area luka.

Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh.

Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati.

Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala,

demam, muntah dan kenjang.

7)

Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.Tujuan : klien dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai

dengan tidak gelisah dan orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi

dan aktif dalam perawatan klien.

Intervensi :

Jelaskan pada klien dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan, dan

tujuannya.

Anjurkan orang tua untuk selalu berada di samping klien.

Ajarkan klien dan orang tua untuk mengekspresikan perasaan.

Gunakan komunikasi terapeutik.

8) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan

kulit tetap utuh.

Intervensi :

Lakukan latihan pergerakan (ROM).

Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai.

Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan dan kondisi klien.

Kaji area kulit: adanya lecet.

Lakukan back rub setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan

pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.

Penanganan kasus-kasus cedera kepala di unit gawat darurat/emergensi didasarkan atas

patokan pemantauan dan penanganan terhadap 6 B, yakni :


9/9

1.Breathing

Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan penderita. Adanya obstruksi

jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-tindakan : suction, intubasi,

trakheostomi. Oksigenasi yang cukup atau hiperventilasi bila perlu, merupakan tindakan

yang berperan penting sehubungan dengan edem serebri.

2.Blood

Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium darah (Hb, leukosit).

Peningkatan tekanan darah dan denyut nadi yang menurun mencirikan adanya suatu

peninggian tekanan intracranial; sebaliknya tekanan darah yang menurun dan makin

cepatnya denyut nadi menandakan adanya syok mhipovolemik akibat perdarahan (yang

kebanyakan bukan dari kepala/otak)dan memerlukan tindakan transfusi.

3.BrainLangkah awal penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata, motorik,

dan verbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan implikasi perbaikan/perburukan cedera

kepal tersebut, dan bila pada pemantauan menunjukkan adanya perburukan kiranya perlu

pemeriksaan lebnih mendalam mengenai keadaan pupil(ukuran, bentuk, dan reaksi

terhadap cahaya) serta gerakan-gerakan bola mata.

4.Bladder

Kandung kemih perlu selalu dikosongkan(pemasangan kateter) mengingat bahwa kandung

kemih yang penuh merupakan suatu rangsangan untuk mengedan sehingga tekanan

intracranial cenderung lebih meningkat.

5.Bowel

Seperti halnya di atas, bahwa usus yang penuh juga cenderung untuk meninggikan TIK.

6.Bone

Mencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder infeksi

askep klien cedera kepala

Documents