LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA KEPALADI RUANG BEDAH F RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH :TRISNA ARIANI

NIM : 032001D07048

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATDINAS KESEHATAN

AKADEMI KEPERAWATANSELONG

2009

2

LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN

Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk

atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan

(accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh

perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta

rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat

perputaran pada tindakan pencegahan.

B. ETIOLOGI

1. Kecelakaan

2. Jatuh

3.Trauma akibat persalinan

C. PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa

dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,

jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar

metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan

koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga

bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala

permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh

berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob

yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia

atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme

anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan

menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood

Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15

% dari cardiac output.

3

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas

atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru.

Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P

aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana

penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan

berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh

darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

1. Klasifikasi cidera kepala

a. Cidera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi

rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cidera primer dapat terjadi :

1). Geger kepala ringan

2). Memar otak

3). Laserasi.

b. Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti :

1). Hipotensi sistemik

2). Hiperkapnea

3). Hipokapnea

4). Udema otak

5). Komplikasi pernapasan

6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain.

2. Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala :

a. Epidural hematoma

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater

akibat pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media

yang terdapat diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup

sendiri karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai

1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala – gejalanya :

1). Penurunan tingkat kesadaran

2). Nyeri kepala

3). Muntah

4). Hemiparese

4

5). Dilatasi pupil ipsilateral

6). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )

7). Penurunan nadi

8). Peningkatan suhu

b. Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut

dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena

yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.

Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari, 2 minggu atau beberapa

bulan.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Bingung

3). Mengantuk

4). Menarik diri

5). Berfikir lambat

6). Kejang

7). Udem pupil.

c. Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena

pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler dan vena.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Penurunan kesadaran

3). Komplikasi pernapasan

4). Hemiplegi kontra lateral

5). Dilatasi pupil

6). Perubahan tanda – tanda vital

d. Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah

dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Penurunan kesadaran

3). Hemiparese

4). Dilatasi pupil ipsilateral

5). Kaku kuduk.

5

3. Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatan

Cedera kepala primer-Komotio, Kontutio, laserasi cerebral

Cedera kepala sekunder-hipotensi, infeksi general, syok, hipertermi,

hipotermi, hipoglikemi

Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK

Nyeri intracerebral Dampak Langsung Dampak Tidak Langsung

Kerusakan / Penekanan sel otak local / Difus

Komotio cerebriKontutio cerebriLateratio cerebri

Penurunan ADO2, VO2, CO2, Peningkatan katekolamin, Peningkatan Asam Laktat

Gangguan kesadaran /Penurunan GCS

Udema cerebri

Gangguan seluruh kebutuhan dasar (oksigenasi, makan,

minum, kebersihan diri, rasa aman, gerak, aktivitas dll

Gangguan sel glia / gangguan polarisasi

Kejang

Resiko trauma

6

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan

sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada

bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.

b. Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis

kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah,

penghasilan, hubungan klien dengan penanggungjawab.

c. Riwayat kesehatan

Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala,

wajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret

pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang.

Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan

dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya,

demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Aktifitas / istirahat

S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan

O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah

dalam berjalan ( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan

tonus otot.

2) Sirkulasi

O : Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi

dan aritmia.

3) Integritas ego

S : Perubahan tingkah laku / kepribadian

O : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive

4) Eliminasi

O : bab / bak inkontinensia / disfungsi.

5) Makanan / cairan

S : Mual, muntah, perubahan selera makan

O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).

7

6) Neuro sensori :

S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan

pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan

pengecapan / pembauan.

O : Perubahan kesadara, koma.

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan

kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan

penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran.

Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap

sentuhan / gerakan.

7) Nyeri / rasa nyaman

S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.

O : Wajah menyeringa, merintih.

8) Repirasi

O : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas berbunyi,

stridor , ronchi dan wheezing.

9) Keamanan

S : Trauma / injuri kecelakaan

O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus

otot hilang kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi

temperatur tubuh.

10) Intensitas sosial

O : Afasia, distarsia

e. Pemeriksaan penunjang

1) CT- Scan ( dengan tanpa kontras )Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan

perubahan jaringan otak.

2) MRI

Digunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontras

radioaktif.

8

3) Cerebral Angiography

Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan

otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.

4) Serial EEG

Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.

5) X – Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur

garis ( perdarahan / edema ), fragmen tulang.

6) BAER

Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.

7) PET

Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.

8) CFS

Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan

subarachnoid.

9) ABGs

Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan

( oksigenisasi ) jika terjadi peningkatan tekanan intra cranial.

10) Kadar elektrolit

Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan

tekanan intrakranial.

11) Screen Toxicologi

Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan

kesadaran.

f. Penatalaksanaan

Konservatif :

- Bedres total

9

- Pemberian obat – obatan

- Observasi tanda – yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran).

Prioritas Masalah :

1). Memaksimalkan perfusi / fungsi otak

2). Mencegah komplikasi

3). Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal.

4). Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5). Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana,

pengobatan dan rehabilitasi.

Tujuan :

1). Fungsi otak membaik, defisit neurologis berkurang/ tetap

2). Komplikasi tidak terjadi

3). Kebutuhan sehari – hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang

lain

4). Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam

perawatan

5). Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh

keluarga sebagai sumber informasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di

otak.

2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan

sputum

3. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udema pada otak.

4. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (Soporous

koma)

5. Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasai, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer.

6. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien.

10

DAFTAR PUTAKA

Asikin Z. (1991). Simposium Keperawatan Penderita Cidera kepala Penatalaksanaan

Penderita dengan Alat Bantu Napas. (Jakarta).

Doenges. M. E. (1989). Nursing Care Plan. Guidelines For Planning Patient Care (2

nd ). Philadelpia, F.A. Davis Company

Harsono. (1993) Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press.

Yogyakarta.

Kariasa I Made. (1997). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala.

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Jakarta.

Long; BC and Phipps WJ. (1985). Essensial of Medical Surgical Nursing : A Nursing

process Approach St. CV. Mosby Company.

Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Penerbit Alumni. Bandung.

11

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 8 April 2002

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 7 April 2002

Ruangan / Tempat : Ruangan Bedah F RS Dr. Soetomo

Diagnosa Masuk : COS + Fraktur Basis Cranii, Fraktur Maksilla F II

– F III

I. IDENTITAS

Nama : Tn Cahyono

Umur : 21 tahun

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan/pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Kedaton / Jombang

Penannggung jawab :

Nama : Sumiatun

Umur : 45 tahun

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan/pekerjaan : SMP / Wiraswasta

Hubungan dengan klien : Orang tua / ibu kandung

Alamat : Kedaton / Jombang

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Alasan di rawat : Tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari kendaraan sepeda

motor

Upaya yang dilakukan :

Langsung membawa klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo.

Klien baru pertama kali di opname di Rumah Sakit

III. RIWAYAT KESEHATAN

I.1. Riwayat Penyakit sebelumnya

Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang kronis / penyakit

keturunan. Asthma Bronchiale tidak ada, Diabetes Mellitus tidak ada,

12

klien selama ini hanya menderita penyakit panas, batuk dan pilek saja.

3.2 Riwayat penyakit sekarang

Klien tidak sadarkan diri / pingsan setelah jatuh ke selokan

karena menghindar dari truk yang berkecepatan tinggi pada tanggal 7

April 2002. Posisi jatuh tidak diketahui , selanjutnya klien pingsan dan

temannya yang minta bantuan pada orang yang lewat. Kemudian klien di

bawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo, GCS pada saat di IRD ExV4M6.

3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit genetic maupun penyakit

menular yang berbahaya.

3.4. Keadaan kesehatan lingkungan : Tidak dikaji.

3.5. Genogram

Keterangan

= Laki – laki = Klien

= Perempuan = Tinggal dalam satu rumah.

13

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

I.2. Keadaan Umum

Kesadaran baik, GCS E3V4M6. Badan klien nampak bersih, gizi cukup,

agak gelisah, terpasang infus DS – ½ - NS 1500 cc / 24 jam dan manitol 4

x 100 cc pada tangan kiri dan terpasang Dower kateter

I.3. Tanda Vital

Tekanan darah : 90/60 mm Hg

Nadi : 84 x / menit

Suhu : 36,8 0C

Pernapasan : 20 x / menit

I.4. Body Sistem

a) Pernapasan

Hidung : Nampak kotor karena adanya sisa darah yang kering

Trakhea : Dalam Batas normal

Dada : Bentuk simetris, gerakan simetris, jejas tidak ada

Suara napas : Vesikuler, tidak ada suara tambahan, batuk tidak

ada, sputum tidak ada, cyanosis tidak.

Frekuensi napas : 20 x / menit

b) Kardiovaskuler

Nyeri dada tidak ada, pusing tidak ada, kram kaki tidak ada, sakit

kepala sebelah kanan, palpitasi tidak ada, Clubbing finger tidak ada.

c) Persyarafan

Kesadaran : baik, GCS E3V4M6

Kepala dan wajah : Deformitas wajah baik, edema palpebra S/D :

+/+

Mata :Mata agak sulit dibuka karena pada daerah

palpebra oedema dan nampak kebiruan.

Mulut : Bengkak pada daerah bibir, gigi depan atas

dan bawah keluar sebanyak 4 dan 3, terdapat

darah yang mengering pada daerah mulut.

Leher : Dalam batas normal

Refleks fisiologis : Normal

Refleks Pathologis : Babinski negatif

Pendengaran : kanan / kiri normal

Penciuman : Normal

14

Pengecapan : Tidak dikaji

Penglihatan : Tidak dikaji

Perabaan : Tidak dikaji

Lainnya : Tidak ada.

d) Perkemihan / eliminasi urine

Produksi urine : kurang lebih 1300 cc / 24 jam

Warna urine : Kuning agak kemerahan

Gangguan saat kencing : Tidak ada

Lainnya : Terpasang kateter sejak tanggal 7 April

2002.

e) Makan dan minum :

Mulut : Tampak kotor dengan darah yang

mongering, tidak dapat menutup mulut

dengan rapat, udem pada daerah bibir. Klien

tidak dapat mengunyah dengan sempurna,

makanan yang diberikan adalah bubur saring

dan susu. Porsi yang diberikan dapat

dihabiskan.

Tenggorokan : Tidak ada kelainan

Abdomen : jejas tidak ada, peristaltik baik, simetris

BAB : Selama 2 hari ini klien belum BAB

Obat pencahar : belum digunakan

Lavamen : Belum dilakukan

Lain – lain : Tidak ada.

f) Tulang otot dan integumen

Kemampuan pergerakan sendi

Parese tidak ada, paralise, tidak, hemiparese tidak ada.

Ekstremitas atas : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas bawah : Terdapat luka lecet pada lutut kanan yang

mengering.

Warna kulit : Sawo matang

Akral : Hangat

5 55 5

15

Turgor kulit : Baik

ADL : Klien saat ini masih berbaring di tempat

tidur.

g) Sistem Endokrin

Terapi hormon :tidak ada Riwayat pertumbuhan dan

perkembangan fisik :normal

Perubahan ukuran kepala :tidak mengalami kelainan

Rambut dan kulit : Tidak nampak kering

Exopthalmus : Tidak ada

Goiter : Tidak ada

Hipoglikemia : Tidak ada

Toleransi terhadap panas : Ya

Toleransi terhadap dingin : Ya

Polidipsi : Tidak ada

Poliuri : Tidak ada

Polipagi : Tidak ada

Postural hipotensi : Tidak ada

Kelemahan : Tidak ada.

h) Sistem Hemopoitik

Diagnosa penyakit hemopoitik yang lalu : Tidak ada

Anemia : Tidak ada

Kecenderungan perdarahan : Tidak ada

Transfusi darah : Tidak pernah

Golongan darah : O.

i) Reproduksi

Laki – laki : Testis ada, penis normal.

j) Psikososial

Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada petugas kesehatan.

k) Spritual

Sewaktu belum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu secara teratur,

dan selama sakit klien tidak lagi melaksanakannya.

16

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tanggal 8 April 2002

Hb : 13,4 gr %

Leuko : 20.600

Trombo : 181.000

2. BGA :

PH : 7,392 ( N : 7,35 – 7,45 )

PCO2 : 34,2 ( N : 35 – 45 )

PO2 : 217,9 ( N : 80 – 104 )

HCO3 : 20,4 ( N : 21 – 25 )

BE : - 4,6 ( N : - 3,3 - +1,2 )

3. CT- Scan

ICH Parieto Occipital dextra, Fronto parietal dextra, Fraktur Zygoma

Dextra, dinding lateral orbita dextra

Analisa : COS + SFBC + FR. Maxilla LF II – III + Hematosinus dextra dan

sinistra.

Rencana Acara : Operasi fraktur maxilla

VI. THERAPY

- Voltaren 3 x 1 amp

- Rantin 3 x 1 amp

- Cedantron 3 x 1 amp

- Dilantin 3 x 1 amp

- Manitol 4 x 100 cc

- Infus DS ½ - NS

VII.DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS.

1. Gangguan perfusi darah otak berhubungan dengan oedema serebri

dengandata penunjang :

- Sewaktu kecelakaan pasien tidak sadarakan diri

- GCS ExV4M5

- CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra,

fraktur zygoma dextra dinding lateral dextra.

17

- Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC

Pernapasan 20 x / menit.

- Pemberian manitol 4 x 100 cc

4. Resiko terjadinya peningkatan TIK berhubungan dengan gangguan

oksigenisasi ke otak dengan data penunjang :

- GCS ExV4M5

- CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra,

fraktur zygoma dextra dinding lateral dextra.

- Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC

Pernapasan 20 x / menit.

- Pemberian Dilantin 3 x 1 amp

5. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pemasangan kateter dan

infus dengan data penunjang :

- Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002

- Terpasang infus sejak tanggal 7 April 2002

- Pengeluaran urine sebanyak 1300 cc/ 24 jam melalui selang kateter.

- Pemberian cedantion 3 x 1 amp

- Pemberian voltaren 3 x 1 amp

6. Gangguan oral hygiene berhubungan dengan perawatan mulut yang

tidak optimal dengan data penunjang :

- Klien mengatakan rasa nyeri sewaktu membuka mulut

- Oedema pada daerah mulut

- Gigi tanggal sebanyak 7 buah

- Terdapatnya darah kering sekitar mulut dan hidung

18