LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMALDI RUANG VK RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

DISUSUN OLEH :HASTRI APRILIANI092100985

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014/2015

A. PENGKAJIANKlien masuk rumah sakit: Selasa, 24 Juni 2014, pukul 06.15 WIBKlien masuk ruang bersalin: Selasa, 24 Juni 2014, pukul 06.30 WIBTanggal pengkajian: Selasa, 24 Juni 2014,pukul 20.35 WIB1. IDENTITAS

43

Nama klien: Ny. SUmur: 35 tahunSuku: JawaAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: PedagangAlamat: GenukNo.RM: 641459Nama PJ: Tn. BUmur: 34 tahunSuku: JawaAgama:IslamPendidikan: SMPPekerjaan: SwastaAlamat: GenukHub.dengan klien: Suami

2. RIWAYAT KEPERAWATANa. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 24 Juni 2014 pukul 06.15 atas rujukan BidanPuskesmas Sukaharjo dengan riwayat kala I fase latenmemanjang. Klien merupakan seorang multigravida dengan kehamilan aterm.Kenceng-kenceng sudah dirasakan sejak tanggal 23 Juni 2014 pukul04.00 WIB namun belum teratur dan air ketuban sudah pecah pada pukul 16.00 dengan warna keruh; tidak terdapat lendir darah.Semenjak hamil, klien memeriksakan kehamilannya ke bidan secara teratur. Klien hamil aterm in partu kala I fase laten dengan keterangan G3P2A0, usia kehamilan 39 minggu2 hari.Hasil pemeriksaan di IGD menunjukkan klien composmentis, tidak anemis, TD 110/70mmHg dan nadi 86x/menit. Klien sudah terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri sejak dikirim dari bidan.Klien masuk ruang VK pukul 06.30 WIB. Keadaan pasien composmentis, tidak anemis, TD 120/80mmHg, suhu 36,5o C, nadi 90x/menit, RR 22 x/menit, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri kliendan hasil pemeriksaan palpasi abdomen dengan hasilsebagai berikut: palpasi janin tunggal, memanjang, intrauterin, presentasi kepala, kepala teraba 4/5 bagian, teraba punggung kiri,TFU 33 cm, dengan his belum adekuat4-5x dalam 10 menit/15-20 detik. Auskultasi ditemukan DJJ 138 x/menit. Klientidak mengalami edema pada kedua ekstremitas bawah, Hasil pemeriksaan dalam: dinding vagina licin, serviks tebal lunak, dilatasi serviks 3 cm, presentasi kepala H1-2, lendir darah (-) air ketuban (-). Pada jam 10.30 dilakukan evaluasi 4 jam dengan his 6-7x/15-20 detik, DJJ: 136x/menit dengan dilatasi serviks masih 3 cm.Pada jam 15.00 dilakukan stimulasi oxytocin 5 IU/20 tpm dalam 500ml RL. Pemeriksaan dalam dilakukan dengan cerviks tebal lunak dengan dilatasi serviks 4-5 cm, his belum adekuat 3x/20-25 detik dengan DJJ: 140x/menit. Evaluasi 4 jam dilakukan kembali pada pukul 19.30 dengan his belum adekuat 3x/20-25 detik dengan DJJ 148 x/mnt, dilatasi serviks 8-9 cm, presentasi kepalab. Riwayat Obstetri1) Riwayat menstruasia) Menarche pada usia 14 tahunb) Siklus teratur 28 hari, lamanya + 5-7 hari.c) Keluhan menstruasi: disminore (-)d) Keluhan keputihan berbau (+), gatal (-)e) HPHT:Klien mengatakan bahwa menstruasi terakhir pada tanggal 20 September 2013.f) HPL:HPL beradasarkan perhitungan dengan aturan Naegel adalah 26 Juni 2014. g) Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari

2) Jumlah anak hidup: 2NoTipe persalinanJKBB lahirTahun lahirKeadaan bayi waktu lahirUmur saat ini

1.Spontan 3500 g2004sehat8 tahun

2.Spontan 3400 g2007sehat5 tahun

4.Hamil ini

3) Klien mengatakan bahwa kehamilan saat ini memang direncanakan. c. Antenatal Care : Klien mengatakan teratur berkunjung ke puskesmas sejak usia kehamilan dua bulan dengan intensitas sekali dalam sebulan hingga bulan kedelapan. Sejak usia kehamilan sembilan bulan, klien berkunjung dua minggu sekali. Obat yang klien konsumsi selama kontrol kehamilan adalah Vit. C, Kalk, Pamol, SF, B6, Amox; klien telah dilakukan 1 kali imunisasi TT pada usia kehamilan lima bulan. Klien mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan empat bulan.d. Rencana perawatan bayi adalah dirawat sendirie. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayiKlien mengatakansudah mengetahui tentang cara menyusui dan berencana untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan kepada anaknya. Klien juga mengatakan sudah mengetahui tentang cara memandikan bayi dan perawatan tali pusat, karena ini merupakan anak ketiga bagi klien. Klien sudah mengetahui tentang cara perawatan payudara, senam nifas, dan jenis-jenis KB yang tepat untuk dirinya.f. Riwayat KB : Klien mengatakansudah pernah menjalani program KB suntik.g. Rencana KB : Klien mengatakan mempunyai rencana menggunakan KB suntik lagi.h. Riwayat penyakit dahulu: Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti asma, jantung dan kencing manis.i. Masalah kehamilan sebelumnya : tidak adaj. Masalah kehamilan sekarang :Klien mengatakan tidak ada masalah pada kehamilan sekarang, tekanan darahnya juga tidak mengalami kenaikan.k. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit degeneratif seperti asma, jantung dan kencing manis.l. Genogram:

Ny.S, 35 th, G3P2A0

Hamil ini

Keterangan:: Laki-laki: Klien: Perempuan: Tinggal serumah: Meninggal dunia

m. Riwayat Psikososial 1) Penghasilan keluarga setiap bulan Rp 850.000,00 sampai Rp 1.200.000,002) Persepsi terhadap kehamilan dan persalinan Klien mengatakan sangat senang dengan kehamilan sekarang, karena ini merupakan anak ketiga yang direncanakan.Klien mengatakan khawatir dengan persalinannya karena doketr mengatakan bayi klien besar dan klien tidak mampu meneran dengan baik, ditambah lagi ketuban klien sudah pecah sejak tanggal 23 Juni 2014 pukul 16.00.

3. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 24 Juni 2014 pukul 20.35 WIBKeadaan umum ibu baik, composmentis, GCS 15 (E4-M5-V6)TD : 120/90 mmHgNadi : 100 x/mntRR : 24 x/mntSuhu : 36,8oCa. Antropometri LILA : 29cmPelvimetri : tidak terkaji.BB sebelum hamil: 50kgTB: 150 cm (TB 105) jika TB dibawah 160 cm

BBI sebelum hamil: 150-105: 45 kgBBI hamil: 45+(39x0,35): 58,65 kgTambahan dari berat badan sebelum hamil: 58,65-50 kg: 8,65 kg (Nilai IMT tinggi)

Klien mengatakan bahwa ia tidak ingat peningkatan berat badan tiap trimester selama kehamilan.b. Kepala dan LeherInspeksi :Tidak ada lesi di kepala, distribusi rambut merata, rambut warna hitam, rambut lepek, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, telinga simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga, hidung simetris, tidak ada pengeluaran sekret dari hidung, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan,gusi tidak bengkak, gigi berlubang, tidak nampak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. Palpasi:tidak ada benjolan di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid. c. JantungInspeksi: ictus cordis tak nampakPalpasi: ictus cordis teraba di mid clavikula intercosta ke-VPerkusi : tidak terkajiAuskultasi : BJ I-II murnid. Paru-paruInspeksi: ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dadaPalpasi: traktil fremitus kanan kiri samaPerkusi: tidak terkajiAuskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahane. PayudaraInspeksi:Bentuk simetris, puting susu normal menonjol, hiperpigmentasi areola, kolostrum belum keluarPalpasi: Payudara teraba kencang, tidak ada benjolanf. AbdomenInspeksi : Striae gravidarum(+), linea nigra (+), tidak ada lesi, tidak ada luka insisi maupun jaringan parut.Palpasi :1) LEOPOLD I:Teraba bagian janin yang bulat & keras di fundus2) LEOPOLD II: Letak punggung kiri3) LEOPOLD III:Bagian kepala sudah masuk PAP4) LEOPOLD IV:Divergen, kepala teraba 3/5 bagian5) Umur kehamilan yang dihitung dari HPHT: 39 minggu+ 2 hari6) Umur kehamilan berdasarkan rumus Mac Donald: 33/3.5 = 9,42 bulan7) Tinggi fundus uteri 33 cm8) TBJ menurut rumus Johnson: (33-11)x155 = 3255 gram9) Kontraksi:kontraksi ada, sedang, 3-4x/30-35 detik10) Auskultasi: DJJ (+) = 146 x/menit.g. UrogenitaliaInspeksi:Tidak ada hemoroid Pemeriksaan dalam: Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis lunak, pembukaan 8-9cm, air ketuban (-), lendir darah (+), presentasi kepala.h. Ekstremitas:Tidak ditemukan adanya edema, tanda hofman dan varises di ekstremitas bawah maupun atas, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan klien.

3. 4. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR Kebutuhan DasarSebelum menjalani perawatan di RSSetelah menjalani perawatan di RS

a. Aktivitas dan istirahatKlien mengatakan saat dirumah selama hamil mampu melakukan aktivitas yang biasa dilakukan sebelum hamil seperti memasak, mencuci dan bersih-bersih rumah. Klien mengatakan jarang tidur siang dan terbiasa istirahat di malam hari dari jam 22.00 WIB sampai jam 04.00 WIB karena klien harus berdagang; klien jarang terbangun dimalam hari.Klien mengatakan selama menjalani perawatan di RS hanya bisa tiduran diatas tempat tidur karena perut sering terasa kenceng-kencengdan sakit.

b. Integritas egoKlien ingin agar persalinannya lancar dan anak yang dilahirkan sehat.Klien sering menyanyakan kapan dokter datang dan kapan saya bisa segera melahirkan?Klien mengatakan takut pada rencana dokter untuk melakukan tindakan SC jika klien tidak dapat meneran; mengingat kondisi klien yang telah pecah ketuban lebih dari 12 jam dan janin yang besar. Klien ingin segera melahirkan dan dapat meneran dengan baik agar persalinannya lancar tanpa harus di SC; klien mengatakan ingin bayi yang dilahirkan sehat.Klien mengatakan sudah tidak tahan ingin segera melahirkan badan sudah terasa lelah dan klien mengatakan ingin segera mengakhirinya.

c. EliminasiKlien mengatakan selama di rumah biasa BAK 7-8x/ hari dan jumlah BAK 100cc/1x BAK serta BAB 1-2 kali sehari. BAK terakhir jam 23.00 sebelum masuk RS.Klien mengatakan selama di RS belum BAK dan BAB, kateterisasi urin = 250 cc

d. Makanan dan cairanKlien mengatakan selama di rumah makan sehari 3x dan minum 1500cc.Klien mengatakan selama di RS sudah makan walaupun hanya beberapa sendok; klien minum teh hangat 2 gelas (250cc)terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan klien.

e. Nyeri dan ketidak-nyamananKlien mengatakan selama di rumah punggung bagian bawah dan perut bagian bawah terasa sangat pegal dan nyeri.Nyeri pada kala I Klien tampak gelisah dan tegang, meneran ketika kontraksi, keluar banyak keringat, posisi miring ke kiri dan mencengkeram bahu suami dan tiang infus. Provokatif:Klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika perutnya kenceng-kenceng.Paliatif:Klien mengatakan nyeri berkurang ketika klien menarik nafas dalamdan memegang tiang infus.Q: klien mengatakan nyeri diremas-remas dan terasa mules-mules.R:nyeri di area punggung bagian bawah dan seluruh bagian perut S:skala nyeri 9T:hilang timbul makin lama makin cepat, teratur dan kuat setiap 2-3 menit

Nyeri pada kala IISaat klien meneran pada kala IIKlien tampak tegang, ekspresi wajah kesakitan, meneran ketika kontraksi, posisi dorsal rekumben dan tangan dipegangi suami.Provokatif: klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika klien merasakan kontraksi.Paliatif: tarik nafas dalam dan memegang tiang infus Q: klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat.R: nyeri di area jalan lahir dan di jalan lahir dan di seluruh perut.S: skala nyeri 10T: nyeri terus-menerus

Saat klien dilakukan sayatan episiotomi:Klien mengatakan sakit sekali saat digunting bagian bawah jalan lahirnya. Klien menunjukkan ekspresi gelisah, ekspresi wajah kesakitan dan menggigit bibirnyaProvokatif: nyeri terus bertambah ketika dilakukan sayatan episiotomi nyeri pada luka episiotomi bertambah saat meneran dan terkena dorongan kepala bayiPaliatif: tarik nafas dalam dan memegang tiang infusQ: klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat (perih)R: nyeri di bawah jalan lahir.S: skala nyeri 10T: nyeri saat dilakukan sayatan episiotomi 1 menit

Saat klien dilakukan hecting:Klien mengatakan sakit agar jahitan dilakukan pelan-pelan saja ketika jarum ditusukkan. Klien menunjukkan ekspresi gelisah, ekspresi wajah kesakitan dan menggigit bibirnyaProvokatif: nyeri terus bertambah ketika jarum ditusukkanPaliatif: tarik nafas dalamQ: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk jarumR: nyeri di bawah jalan lahir dan di atas lubang anusS: skala nyeri 8T: nyeri terus-menerus selama 10 menit penjahitan

f. KeamananKlien mengatakan selama di rumah tidak pernah terjatuh saat melakukan aktivitas.Klien mengatakan selama di RS semua aktivitas dilakukan di atas tempat tidur.

g. Penyuluhan dan PembelajaranKlien mengatakan didaerah tempat tinggalnya sudah ada puskesmas di Sukoharjo. Jika klien dan anggota keluarganya ada yang sakit berobat ke Puskesmas Sukoharjo.Klien mengatakan selama menjalani perawatan di RS diajari cara-cara mengurangi rasa sakit sebelum persalinan dan cara mengejan yang baik saat proses persalinan.

5. pemeriksaan penunjangHasil Pemeriksaan Darah Tanggal 24 Juni 2014 Pukul 07.59 WIBPemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

Hematologi

Hemoglobin13,311,7-15,5g/dL

Leukosit 19 (H)6,00-18,00103/uL

Eosinofil 0,1 (L)2-4%

Basofil0,10-1%

Neutrofil 87,7 (H)50-70%

Limfosit6,2 (L)25-40%

Monosit5,92 8%

Hematokrit3835,0-47,0%

Eritrosit 4,33,8-5,2106/uL

Trombosit214217-497103/uL

MCH3126,00-34,00Pg

MCV8780 -100fL

MCHC3532,00-36,00g/dL

Perdarahan / BT21 3Menit

Pembekuan / CT3,33 6Menit

Golongan darahA

HbsAgnegatifNegative

6. terapiNama ObatIndikasiKontra indikasiEfek Samping

Oxytocin 3ampul/ml IMInduksi atau stimulasi persalinan, abortus inkomplit, mengatasi perdarahan uterus pasca persalinan.

Hipertensi berat, penyakit vaskuler, kerusakan fungsi hati dan ginjal, kehamilan dan induksi persalian.Disporporsi cephalic, kelainan letak janin, distress janin, hipertonik uterus.

Methergin 1 ampul IMMengatasi secara aktif kala 3 persalian, atoni uterus, pengobatan subinfulsi dan perdarahan puerperal.

Kehamilan, kala 1 dan kala 2 persalian, hipotensi, pre eklamsi dan eklamsi.Sakit kepala, nyeri perut, hipertensi

Amoxicilin 3x500mg/ oralInfeksi urogenital, kulit dan jaringan lunak.Hipersensitiv terhadap pinisilinMual, rasa tidak enak diperut, muntah, kembung, vertigo, kerusakan pendengaran.

Asam Mefenamat 3x500mg/ oralNyeri sedang sampai ringanUlcerasi saluran pencernaan, imflamasi saluran pencernaan kronik dan hipersensitifitas terhadap asam mefenamat.Mengantuk, pusing, cemas, sakit kepala, gangguan penglihatan , mual, muntah, kembung, diare dan ruam kulit

Sulfa Ferosa1x1 tabletAnemia karena perdarahan, laktasi

Disfungsi ginjal parah.Gangguan salauran cerna.

LAPORAN PERSALINAN

1. Pengkajian Awala. Tanggal: 24 Juni 2014 2011 Pukul 20.35 WIBb. Tanda-tanda vitalTD: 120/90 mmHgNadi: 100 x/menitRR: 24 x/menitSuhu: 36,8oCc. Pemeriksaan abdomenInspeksi: terdapat linea nigra dan striae gravidarum, tidak terdapat luka insisi maupun jaringan parut.Palpasi:1) LEOPOLD I:teraba bagian janin yang bulat & keras di fundus2) LEOPOLD II: letak punggung kiri3) LEOPOLD III:bagian kepala sudah masuk PAP4) LEOPOLD IV:divergen, kepala teraba 3/5 bagian5) Umur kehamilan yang dihitung dari HPHT: 39 minggu+ 2 hari6) Umur kehamilan berdasarkan rumus Mac Donald: 33/3.5 = 9,42bulan7) TFU: 33 cm8) TBJ menurut rumus Johnson: (33-11)x155 = 3255 gram9) Kontraksi:kontraksi ada, sedang, 3-4x/30-35 detik10) Auskultasi: DJJ (+) = 146 x/menit.d. Pemeriksaan dalamVulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis lunak, presentasi kepala H1-2, air ketuban (-), sarung tangan lendir darah (+).e. Persiapan perineum: desinfeksif. Pengeluaran pervaginam: lendir darahg. Perdarahan pervaginam: tidak adah. Status janin: janin hidup, tunggal, presentasi kepala

2. Kala PersalinanKALA Ia. Mulai persalinan: kenceng-kenceng sejak tanggal 23 Juni 2014 pukul 04.00 WIB dan air ketuban pecah lendir darah keluar sejak tanggal 23 Juni 2014 pukul 16.00 WIB.b. Tanda dan Gejala:Tanggal 24 Juni 2014, klien merasa kenceng-kenceng secara sering sejak pukul 04.00 WIB. Air ketuban sudah pecah sejak tanggal 23 Juni 2014 pukul 16.00 WIB.c. Observasi kala I dilakukan sejak klien masuk ruang bersalin pukul 06.30 s/d 20.35 Hasil pemeriksaan dalam di ruang bersalin sesaat setelah klien datang menunjukkan bahwa klien masih dalam pembukaan 3 cm.d. Pemeriksaan dan stimulasi yang diberikan pada Ny. STanggal / JamHasil

24 Juni 2014pukul 06.30 WIBDilatasi serviks: 3 cm, palpasi janin tunggal, memanjang, intrauterin, presentasi kepala, kepala teraba 4/5 bagian, teraba punggung kiri,TFU 33 cm, dengan his belum adekuat4-5x dalam 10 menit/15-20 detik, DJJ 138 x/menit.

24 Juni 2014pukul 10.30 WIBDilatasi serviks: 3cm, his belum adekuat 6-7x/15-20 menit, DJJ: 136x/menit,

24 Juni 2014pukul 14.30WIBDilatasi servik: 3 cm, his belum adekuat 6-7x/15-20 menit, DJJ: 134x/menit, Terapi: stimulasi oksitosin 5 IU dalam RL drip 8-20 tpm 15.00 8 tpm15.15 12 tpm15.30 16 tpm15.45 20 tpm

24 Juni 2014pukul 15.50 WIBServiks lunak tebal, dilatasi serviks 4-5, his belum adekuat 3x/20-25 detik dengan DJJ: 140x/menitTerapi lanjut (stimulasi 5 IU drip RL 500 cc, dosis maintenance 20 tpm)

24 Juni 2014pukul 19.30 WIBTerapi lanjut (stimulasi 5 IU drip RL 500 cc, dosis maintenance 20 tpm)Kontraksi/hisbelum adekuat 3x/20-25 detik dengan DJJ 148 x/mnt, dilatasi serviks 8-9 cm, presentasi kepala

24 Juni 2014pukul 20.35 WIBTerapi lanjut (stimulasi 5 IU drip RL 500 c, dosis maintenance 20 tpm)Kontraksi/hisadekuat 3-4x/30-35 detik dengan DJJ 146 x/mnt, dilatasi serviks 9 cm

24 Juni 2014pukul 21.50 WIBStimulasi sudah stop. Dilatasi serviks (lengkap), HIS adekuat 6-8x/30-35 menit, DJJ: 148x/menit, perinium menonjol, vulva menonjolMasuk kala II

e. Keadaan psikologis: Klien mengatakan sudah tidak kuat lagi, badan terasa lemas dan kehabisan tenaga ingin segera anaknya lahir dengan selamat. Klien menginginkan dapat meneran dan tidak melahirkan secara SC.

KALA IIa. Mulai kala II: tanggal 24 Juni 2014 pukul 21.35 WIBb. Lama kala II: pukul 21.35 pukul 21.50WIB (15 menit)c. Tanda dan gejala: dilatasi serviks lengkap 10 cm, vulva uretra dan anus terbuka, air ketuban keruh pekat, perineum menonjol, kontraksi kuat 6-8 kalix/30-35 detik, DJJ: 148x/menit, presentasi kepalad. Upaya meneran: klien meneran saat his muncul. Klien meneran dengan posisi dorsal rekumben, posisi kepala klien fleksi saat meneran, tidak mengeluarkan suara dan upaya meneran dilakukan lebih dari 10 kali hingga bayi lahir.e. Keadaan psikososial: klien terus menyebutkan istighfar dan melakukan napas dalam saat istirahat diantara kontraksi sebelum meneran. Ekspresi wajah klien tampak tegang.f. Terapi: infus RL 20 tpmg. Catatan kelahiranBayi lahir spontan tanggal 24 Juni 2014 pukul 21.50 WIB.APGAR score7 pada menit pertama, 9pada menit kelima.A: Activity (aktivitas otot)P: Pulse (denyut jantung)G: Grimace (ekspresi)A: Appearance (tampilan warna kulit)R: Respiration (pernafasan)012Tanda-tanda1 mnt5 mnt

Tdk ada< 100> 100Denyut jantung22

Tdk adaTdk teraturBaik Pernafasan22

Lemah Sedang BaikTonus otot12

Tdk adaMeringisMenangis Peka rangsang11

Biru/putihMerah jambu, ujung biruMerah jambuWarna 12

Total79

Dilakukan episiotomi mediolateral dan terjadi laserasi perineum grade 2Bonding ibu dan bayi: ibu mengucapkan Alhamdulillahsaat bayi lahir.Klien menciumi bayi karena bersyukur sudah lahir dengan spontan.

KALA IIIa. Tanda dan gejala:janin sudah dilahirkan, tali pusat tampak keluardari vagina.b. Plasenta lahir:tanggal 24 Juni 2014 pukul 21.51 pukul 21.53 WIB (2 menit).c. Cara lahir plasenta:spontand. Karakteristik plasenta1) Ukuran: 20 x 20 x 2 cm32) Berat: 500 gram3) Panjang tali pusat: 50 cm4) Insersi: parasentralis5) Pembuluh darah: 3 (2 arteri, 1 vena)6) Kelainan: -e. Perdarahan: 150 cc, karakteristik merah segarf. Pemeriksaan fundus: lemah, dilakukan masase fundus untuk perkuat kontraksig. Jahitan episiotomi: terjadi laserasi perineum derajat 2, dilakukan hecting dengan diinjeksi lidocain 20mg/2ml diencerkan dengan 4cc aquades (1:1) dengan jahitan dalam jelujur, jahitan luar satu-satuh. Klien mengatakan haus dan lemas, tubuh klien mengeluarkan banyak keringat, mukosa bibir kering, capillary refill< 3 detik, tidak ada sianosis, akral dingin, turgor kulit elastis, konjungtiva tidak anemis.i. Keadaan psikososial: ibu tampak lega dan mengucapkan Alhamdulillahj. Terapi : infus RL 20 tpm, injeksi oksitosin 10 IU secara IM, injeksi methergin 10 IU secaraIM.BAYILahir secara spontanpada tanggal 24 Juni 2014pukul 21.50 WIBa. Jenis kelamin : laki-lakib. Nilai APGAR : 7/9c. Panjang badan: 49 cmd. Berat badan: 3150 grame. Suhu: 36,7oCf. Anus: berlubangg. Suction: hidung dan mulut h. Perawatan tali pusat: terbungkus kasa sterili. Perawatan mata: tidak dilakukan perawatan khusus.j. Terapi: injeksi Vit. K 0,1 mg secara IMKlien mengatakan haus dan lelah serta meminta minum pada suami, tubuh klien mengeluarkan banyak keringat, mukosa bibir kering, capillary refill< 3 detik, sianosis (-), akral dingin (+), turgor kulit baik, konjungtiva tidak anemis.

KALA IVa. Mulai tanggal 24 Juni 2014 pukul 21.53 pukul 23.55(2 jam)b. Tanda-tanda vital:TD: 120/70 mmHgSuhu: 37,5oCNadi: 90 x/menitRR: 22 x/menitc. Keadaan uterus: TFU 1 jari dibawahumbilicus, kontraksi uterus kurang adekuat.d. Terapi:Infus RL 20 tpm,e. Bonding ibu dan bayi: Ibu melihat bayi dari tempat tidur dan mengatakan bahwa Alhamdullilah akhirnya bayinya lahir.Inisiasi menyusui dini (IMD) tidak langsung dilakukan karena ibu masih lemas. IMD dilakukan pada jam 23.10 WIB namun ASI yang keluar masih sangat sedikit.Waktu (WIB)TFUKontraksiTindakanTD(mmHg)Nadi(x/mnt)Suhu(oC)PerdarahanUrin

21.511 jari di bawah umbilikusKurang adekuatMassase fundus110/7084 36,5 Tidak terkaji-

22.101 jari di bawah umbilikusAdekuatMassase fundusTidak terkajiTidak terkajiTidak terkajiTidak terkaji-

22.301 jari di bawah umbilikusAdekuatMassase fundus110/7092 36,7 Tidak terkaji-

22.452 jari di bawah umbilikusKuat-110/7088 36,7 Tidak terkaji-

23.102 jari di bawah umbilikusKuat-110/8088 36,8 300 cc(1 pembalut penuh)-

23.402 jari di bawah umbilikusKuat-110/8084 36,5 --

23.552 jari di bawah umbilikusKuat-110/7076 36,5 --

KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERSALINANTanggal/jamInputOutputBalance cairanInput output

24/6201421.35-23.00 WIBa. Infus RL 20 tpm200 ccb. Makan : -c. Minum: 250 cc +450 cc

a. BAK 150 ccb. PPV 300ccc. IWL 37cc +487 cc-37cc

B. ANALISA DATANama klien : Ny. SNo. CM: 641459Usia: 35tahun Ruang: BersalinStatus Obstetri: G3 P2 A0Tgl/JamDATA FOKUSDIAGNOSATTD

KALA I24/6/1420.50 WIB

DS: Provokatif:klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika perutnya kenceng-kenceng. Paliatif:klien mengatakan nyeri berkurang ketika klien menarik nafas dalam dan memegang tiang infus. Q: klien mengatakan nyeri diremas-remas dan terasa mules-mules. R:nyeri di area punggung bagian bawah dan seluruh bagian perut S:skala nyeri 10 T:hilang timbul makin lama makin cepat, teratur dan kuat setiap 2-3 menitDO: Klien tampak gelisah, keluar banyak keringat, Klien meneran ketika kontraksi Klien tampak sering berpindah posisi tidur. Klien mencengkeram bahu suami dan tiang infus ketika kontraksi Ekspresi wajah klien tampak tegang Kontraksi/hisadekuat 3-4x/30-35 detik dengan DJJ 146 x/mnt Pemeriksaan dalam: vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis lunak, dilatasi serviks 9 cm, selket (-), sarung tangan lendir darah (+), air ketuban (+), presentasi kepala CST: Cengkeraman kepala. Tanda-tanda vital:TD: 120/90 mmHgNadi: 100 x/menitRR: 24 x/menitSuhu: 36,8oCNyeri akut (00132) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir.

Intan

24/6/1420.50 WIB

DS: Klien mengatakan ingin segera melahirkan dan dapat meneran dengan baik agar persalinannya lancar tanpa harus di SC Klien mengatakan ingin bayi yang dilahirkan sehat. Klien mengatakan takut pada rencana dokter untuk melakukan tindakan SC jika klien tidak dapat meneran; mengingat kondisi klien yang telah pecah ketuban lebih dari 12 jam dan janin yang besar. Klien mengatakan sudah tidak tahan ingin segera melahirkan badan sudah terasa lelah dan klien mengatakan ingin segera mengakhirinya.DO: Berdasarkan observasi klien sering menanyakan: kapan dokter datang dan kapan saya bisa segera melahirkan? Klien tampak gelisah, meneran ketika kontraksi, posisi miring ke kiri dan memegang tangan perawat. Klien tampak gelisah, keluar banyak keringat, meneran ketika kontraksi, sering berpindah posisi tidur. Klien mencengkeram bahu suami dan tiang infus ketika kontraksi Tanda-tanda vital:TD: 120/90 mmHgNadi: 100 x/menitRR: 24 x/menitSuhu: 36,8oCAnsietas (00146) berhubungan dengan krisis situasional

Intan

KALA II24/6/1421.40 WIB

DS :Saat klien meneran pada kala II Klien tampak tegang, ekspresi wajah kesakitan, meneran ketika kontraksi, posisi dorsal rekumben dan tangan dipegangi suami. Provokatif: klien mengatakan nyeri terus bertambah ketika klien merasakan kontraksi.Paliatif: tarik nafas dalam dan memegang tiang infus Q: klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat. R: nyeri di area jalan lahir dan di jalan lahir dan di seluruh perut. S: skala nyeri 9 T: nyeri terus-menerusSaat klien dilakukan sayatan episiotomi: Klien mengatakan sakit sekali saat digunting bagian bawah jalan lahirnya Klien menunjukkan ekspresi gelisah, ekspresi wajah kesakitan dan menggigit bibirnya Provokatif: nyeri terus bertambah ketika dilakukan sayatan episiotomi nyeri pada luka episiotomi bertambah saat meneran dan terkena dorongan kepala bayiPaliatif: tarik nafas dalam dan memegang tiang infus Q: klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat (perih) R: nyeri di bawah jalan lahir. S: skala nyeri 10 T: nyeri saat dilakukan sayatan episiotomi 1 menit

DO: Terdapat lendir darah, dilatasi serviks lengkap 10 cm, vulva uretra dan anus terbuka, air ketuban keruh pekat, perineum menonjol Upaya meneran: klien meneran saat his muncul dengan posisi dorsal rekumben, kepala fleksi, tidak mengeluarkan suara dan upaya meneran dilakukan lebih dari 10 kali hingga bayi lahir Keadaan psikososial: klien terus menyebutkan istighfar dan melakukan napas dalam saat istirahat diantara kontraksi sebelum meneran. Ekspresi wajah klien tampak tegang.

Nyeri akut (00132) berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, tindakan invasif episiotomi

Intan

24/6/1421.40 WIB

DS: -DO: Dilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat 6-8x/30-35 detik Klien meneran lebih dari 10 kali sampai bayi lahir. Dilakukan tindakan episiotomi mediolateral + 5cm

Kerusakan integritas kulit (00047) berhubungan dengan trauma di jalan lahir, tindakan invasif episiotomiIntan

KALA III24/6/1421.51 WIBDS: Klien mengatakan haus dan lemas Klien meminta minum pada suamiDO: Balance cairan -37 cc Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan klien Tinggi fundus 1 jari di bawah umbilikus. Fundus teraba kurang adekuat pada 15 menit pertama Jumlah perdarahan:Kala III 150 cc warna merah segar Tubuh klien mengeluarkan banyak keringat, mukosa bibir kering, capillary refill< 3 detik, tidak ada sianosis, akral dingin, turgor kulit elastis, konjungtiva tidak anemis.

Risiko kekurangan volume cairan (00028) berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih: perdarahanIntan

KALA IV24/6/1421.53 WIBDS: Klien mengatakan sakit agar jahitan dilakukan pelan-pelan saja ketika jarum ditusukkan. Klien menunjukkan ekspresi gelisah, ekspresi wajah kesakitan dan menggigit bibirnya Provokatif: nyeri terus bertambah ketika jarum ditusukkan Paliatif: tarik nafas dalam Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk jarum R: nyeri di bawah jalan lahir dan di atas lubang anus S: skala nyeri 8 T: nyeri terus-menerus selama 10 menit penjahitanO: Ny. S terlihat beberapa kali berteriak ketika dilakukan penjahitan di periniumnya TD: 110/70 mmHg Nadi: 84 x/menit, akral dingin Ny. S tampak pucat dan kesakitan Dilakukan jahitan karena terjadi laserasi perineum derajat 2 Jumlah perdarahan:Kala III 150 cc warna merah segarKala IV 150 cc warna merah segar

Nyeri akut (00132) berhubungan dengan trauma jaringan di jalan lahir Intan

C. diagnosa keperawatan1. KALA Ia. Nyeriakut (00132) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir.b. Ansietas (00146) berhubungan dengan krisis situasional2. kala ii a. Nyeriakut (00132)berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, tindakan invasif episiotomib. Kerusakan integritas kulit (00047) berhubungan dengan trauma di jalan lahir, tindakan invasif episiotomi3. kala iiiRisiko kekurangan volume cairan (00028) berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih: perdarahan4. KALA IVNyeriakut (00132)berhubungan dengan trauma jaringan di jalan lahir

D. RENCANA KEPERAWATANNama klien : Ny. SNo. CM: 641459Usia: 35 tahun Ruang: BersalinStatus Obstetri: G3 P2 A0NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.Nyeri akut (00132) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x1jam, klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakannya dengan kriteria hasil:a. Klien menganggap dengan mengatakan bahwa nyeri yang dirasakannya merupakan bagian normal dari proses persalinan karena pembukaan jalan lahirb. Klien mampu mendemonstrasikan teknik nafas dalam ketika terjadi kontraksic. Skala nyeri berkurang dari 10 menjadi 9

Kaji tingkat intensitas nyeri klien

Jelaskan penyebab nyerinya

Ajarkan klien mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila timbul kontraksi

Bantu ibu dengan massage pada bagian yang nyeri.

Ambang nyeri setiap orang berbeda,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan keperawatan yang sesuai dengan respon klien terhadap nyerinya

Klien dapat memahami penyebab nyerinya sehingga klien dapat kooperatif

Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi, terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan O2 pada jaringan terpenuhi

Massage meningkatkan relaksasi dan merangsang endorfin sehingga kontraksi miometrium adekuat

2.Ansietas (00146) berhubungan dengan krisis situasionalSetelah dilakukan tindakan perawatan 1x 15 menit kecemasan ibu berkurang atau hilang dengan kriteria hasil:a. Ibu tampak tenangb. Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatanc. Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang

Kaji tingkat kecemasan ibu

Jelaskan mekanisme proses persalinan

Tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif

Beri support system pada ibu

Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa

Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptif

Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif

Ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara lapang dada sehingga dapat membawa ketenangan hati

3.Nyeri akut (00132) berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, tindakan invasif episiotomiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam klien dapat menggunakan teknik yang tepat untuk beradaptasi dengan nyeri dengan kriteria hasil :a. Klien mampu menerapkan teknik nafas dalam diantara waktu kontraksib. Klien mampu meneran dengan benarc. Klien tidak kelelahan menerana. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan dengan spontan daripada terus menerus dan mendorong selama kontraksi

Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin

Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan.Upaya mengejan spontan yang bukan terus menerus menghindari efek negatif valsava manuver

Berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin, relaksasi dasar pelvis menurunkan tahanan untuk upaya mendorong, memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin

Memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin

4.Kerusakan integritas kulit (00047) berhubungan dengan trauma di jalan lahir, tindakan invasif episiotomiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, klien tidak mengalami gangguan integritas kulit dengan kriteria hasil:a. Luka bersih (tidak ada perdarahan).b. Kulit yang mengalami kerusakan integritas sudah dilakukan hecting.

Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan

Tempatkan klien pada posisi sims lateral kiri untuk melahirkan (apabila nyaman)

Bantu klien sesuai kebutuhan

Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi.

Kolaborasi episiotomi garis tengah: medio lateral

Melakukan tindakan hecting pada perineum.

Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perianal dan jaringan vagina

Menurunkan tenaga perineal dan menurunkan perlunya episiotomi

Menurunkan resiko cedera

Menurunkan trauma kandung kemih dari bagian presentasi

Episiotomi dapat mencegah robeknya perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal.

Mempercepat proses penyembuhan luka dan meminimalkan kontak dengan mikroorganisme.

5.Risiko kekurangan volume cairan (00028) berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih: perdarahanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam, tidak terjadi defisit volume cairan pada klien dengan kriteria hasil:a. Tanda-tanda vital klien dalam rentang normal (TD 110-130/60-90 mmHg, nadi 60-100 x/menit, suhu 36,5-37,50C, RR 18-24 x/menit)b. TFU 1 cm diatas umbilikus pada 12 jam pertama setelah kelahiranc. Kontraksi uterus adekuatd. Mukosa mulut lembab, akral hangat, turgor kulit baik, capillary refill