A. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan pusing

2. Klien mengatakan lemas

3. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung,kanker,hipertensi,kelainan darah dan penyakit penyerta lainnya

DATA TAMBAHAN :

1. Klien mengatakan cemas

2. Klen mengatakan gelisah

1. Data didapatkan P4A0

2. Saat ini dalam kala IV

3. Hasil pemeriksaan :

Jumlah perdarahan 700cc

Uterus membesar

Kontraksi uterus jelek ( dalam 12 jam tidak ada mules )

Konsistensi rahim lembek saat dipalpasi

Posisi uterus obliq kiri

TD : 90/60mmHg

Nadi : 86x/menit

Tinggi fundus uteri 3 jari diatas umbilicus

Observasi plasenta didapatkan cotyledon lengkap dan tidak ada kelainan

Keadaan jalan lahir tidak ditemukan laserasi jalan lahir

Sempat dilakukan manipulasi uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta

Produksi urine >30cc/jam

Bayi dilahirkan beratnya 3950 gram

DATA TAMBAHAN :

RR menurun

Terlihat Sianosis

A. ANALISA DATA

Data Fokus Problem Etiologi

DS :

Klien mengatakan pusing

Klien mengatakan lemas

DO :

Data didapatkan P4A0

Saat ini dalam kala IV

Hasil pemeriksaan :

Jumlah perdarahan 700cc

Uterus membesar

Konsistensi rahim lembek saat dipalpasi

Posisi uterus obliq kiri

TD : 90/60mmHg

Nadi : 86x/menit

Kurangnya volume cairan

Perdarahan pervaginam

DS :

Klien mengatakan pusing

Klien mengatakan lemas

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung,kanker,hipertensi,kelainan darah dan penyakit

Perubahan perfusi jaringan perifer

hipovolemi

penyerta lainnya

DO :

Data didapatkan P4A0

Hasil pemeriksaan :

Jumlah perdarahan 700cc

TD : 90/60mmHg

Nadi : 86x/menit

Terlihat Sianosis

DS :

Klien mengatakan cemas

Klen mengatakan gelisah

DO :

TD : 90/60mmHg

Nadi : 86x/menit

RR menurun

 Cemas/ketakutan perubahan keadaan/situasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan

2. Kurangnya volume cairan b.d Perdarahan pervaginam

1. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d perubahan keadaan/situasi

3. Cemas/ketakutan b.d perubahan keadaan/situasi

C. INTERVENSI  KEPERAWATAN

NO. NOC NIC Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….X 24 jam diharapkan normal dengan kriteria hasil:

Pengisian kapiler cepat

TTV stabil : 120/80 mmHg

Nadi :80-100 x/menit

RR :18-20 x/menit        

Mandiri :

1. Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan

2. Perhatikan hipotensi /takikardi ,pelambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku,membran mukosa dan bibir

3. Tinjau ulang kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi.

4. Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30° dan tubuh horizontal .

Kolaborasi :

1. Pemberian infuse melalui vena .Beriakan darah lengkap atau produk darah (mis:plasma)

2. Berikan obat-obatan sesuai indikasi ,oksitosin,metilergononovin naleat,prostaglandin faa

3. Perkiraan  kehilang  darah, arterial  versus vena dan adanya bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.

4. Tanda-tanda  ini  menunjukan  hipovolemik  dan  terjadinya   syok

5. Membantu membuat rencana

perawatan yang tepat dan membatasitejadinya komplikasi.

6. Pengubahan   posisi  yang  tepat  meningkatkan  aliran  balik  vena.Menjamin persediaan darah ke otak dan organ vital lainya lebih besar .

2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan normal dengan kriteria hasil:

TTV dalam batas normal

TD :120/80 mmHg

RR  : 18-20 x/menit

Sianosis (-)

Membran Mukosa lembab

       

Mandiri :

1. Pantau Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah apabila Hb < 12gr/dl kolab dgn pemberian PRC, Hb, 3x nilai Ht kolab utk resusitasi cairan

2.   Pantau tanda vital :catat derajat dan durasi episode hipovolemik. Bila TD dan Nadi kurang dr normal langsung tangani syok hipovolemik

3. Kaji tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku

Nilai  banding  membantu dalam menentukan beratnya kehilangandarah

Luasnya  keterlibatan  hipofisis  dapat dihubungkan dengan derajatdan durasi hipotensi. Peningkatan

1.

       

       

· 

4. Kaji capillary refill setiap jam apabila cpt >2 detik, beri resusitasi cairan, mukosa mulut, gusi dan lidah: perhatikan warna kulit.

Kolaborasi :

1. Pantau AGD dan kadar pH

2. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan

frekuensi pernafasan dapat menunjukan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.

Perubahan sensorium adalah indicator dini dari hipoksia.

Pada  kompensasi  vasokontriksi  dan  pirau  organ  vital,  sirkulasipada pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan normal dengan kriteria hasil:

Klien tampak rileks Gelisah (-) Cemas (-)

          

Mandiri :

1.  Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi post partum.Klarifikasi kesalahan konsep.

2.  Evaluasi respon fisiologis pada hemoragi pasca partum; mis: takikardi, takipnea,

Membantu  dalam membentuk rencana perawatan .Persepsi kliententang keladian mungkin menyimpa

gelisah atau iritabilitas.

3.    Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.

Kolaborasi :

1.  Rujuk klien/pasangan untuk konseling atau kelompok pendukung komunitas.

R/: membantu    menurunkan    ansietas    melalui    sebaya   ataudukungan professional dan interaksi.

ng sehingga memperberat ansietasnya.

Meskipun  perubahan  pada  tanda  vital  mungkin  karena responfisilogis ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis

Dapat   membantu   klien   mempertahankan   kontrol  emosionaldalam berespon terhadap perubahan status fisiologi. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.