Download - askep hpp
A. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan pusing
2. Klien mengatakan lemas
3. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung,kanker,hipertensi,kelainan darah dan penyakit penyerta lainnya
DATA TAMBAHAN :
1. Klien mengatakan cemas
2. Klen mengatakan gelisah
1. Data didapatkan P4A0
2. Saat ini dalam kala IV
3. Hasil pemeriksaan :
Jumlah perdarahan 700cc
Uterus membesar
Kontraksi uterus jelek ( dalam 12 jam tidak ada mules )
Konsistensi rahim lembek saat dipalpasi
Posisi uterus obliq kiri
TD : 90/60mmHg
Nadi : 86x/menit
Tinggi fundus uteri 3 jari diatas umbilicus
Observasi plasenta didapatkan cotyledon lengkap dan tidak ada kelainan
Keadaan jalan lahir tidak ditemukan laserasi jalan lahir
Sempat dilakukan manipulasi uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta
Produksi urine >30cc/jam
Bayi dilahirkan beratnya 3950 gram
DATA TAMBAHAN :
RR menurun
Terlihat Sianosis
A. ANALISA DATA
Data Fokus Problem Etiologi
DS :
Klien mengatakan pusing
Klien mengatakan lemas
DO :
Data didapatkan P4A0
Saat ini dalam kala IV
Hasil pemeriksaan :
Jumlah perdarahan 700cc
Uterus membesar
Konsistensi rahim lembek saat dipalpasi
Posisi uterus obliq kiri
TD : 90/60mmHg
Nadi : 86x/menit
Kurangnya volume cairan
Perdarahan pervaginam
DS :
Klien mengatakan pusing
Klien mengatakan lemas
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung,kanker,hipertensi,kelainan darah dan penyakit
Perubahan perfusi jaringan perifer
hipovolemi
penyerta lainnya
DO :
Data didapatkan P4A0
Hasil pemeriksaan :
Jumlah perdarahan 700cc
TD : 90/60mmHg
Nadi : 86x/menit
Terlihat Sianosis
DS :
Klien mengatakan cemas
Klen mengatakan gelisah
DO :
TD : 90/60mmHg
Nadi : 86x/menit
RR menurun
Cemas/ketakutan perubahan keadaan/situasi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
2. Kurangnya volume cairan b.d Perdarahan pervaginam
1. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d perubahan keadaan/situasi
3. Cemas/ketakutan b.d perubahan keadaan/situasi
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. NOC NIC Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….X 24 jam diharapkan normal dengan kriteria hasil:
Pengisian kapiler cepat
TTV stabil : 120/80 mmHg
Nadi :80-100 x/menit
RR :18-20 x/menit
Mandiri :
1. Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan
2. Perhatikan hipotensi /takikardi ,pelambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku,membran mukosa dan bibir
3. Tinjau ulang kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi.
4. Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30° dan tubuh horizontal .
Kolaborasi :
1. Pemberian infuse melalui vena .Beriakan darah lengkap atau produk darah (mis:plasma)
2. Berikan obat-obatan sesuai indikasi ,oksitosin,metilergononovin naleat,prostaglandin faa
3. Perkiraan kehilang darah, arterial versus vena dan adanya bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.
4. Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemik dan terjadinya syok
5. Membantu membuat rencana
perawatan yang tepat dan membatasitejadinya komplikasi.
6. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena.Menjamin persediaan darah ke otak dan organ vital lainya lebih besar .
2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan normal dengan kriteria hasil:
TTV dalam batas normal
TD :120/80 mmHg
RR : 18-20 x/menit
Sianosis (-)
Membran Mukosa lembab
Mandiri :
1. Pantau Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah apabila Hb < 12gr/dl kolab dgn pemberian PRC, Hb, 3x nilai Ht kolab utk resusitasi cairan
2. Pantau tanda vital :catat derajat dan durasi episode hipovolemik. Bila TD dan Nadi kurang dr normal langsung tangani syok hipovolemik
3. Kaji tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku
Nilai banding membantu dalam menentukan beratnya kehilangandarah
Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajatdan durasi hipotensi. Peningkatan
1.
·
4. Kaji capillary refill setiap jam apabila cpt >2 detik, beri resusitasi cairan, mukosa mulut, gusi dan lidah: perhatikan warna kulit.
Kolaborasi :
1. Pantau AGD dan kadar pH
2. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
frekuensi pernafasan dapat menunjukan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.
Perubahan sensorium adalah indicator dini dari hipoksia.
Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasipada pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan normal dengan kriteria hasil:
Klien tampak rileks Gelisah (-) Cemas (-)
Mandiri :
1. Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi post partum.Klarifikasi kesalahan konsep.
2. Evaluasi respon fisiologis pada hemoragi pasca partum; mis: takikardi, takipnea,
Membantu dalam membentuk rencana perawatan .Persepsi kliententang keladian mungkin menyimpa
gelisah atau iritabilitas.
3. Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.
Kolaborasi :
1. Rujuk klien/pasangan untuk konseling atau kelompok pendukung komunitas.
R/: membantu menurunkan ansietas melalui sebaya ataudukungan professional dan interaksi.
ng sehingga memperberat ansietasnya.
Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena responfisilogis ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis
Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosionaldalam berespon terhadap perubahan status fisiologi. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.