ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGANHEMATEMESIS MELENAA. KONSEP DASAR PENYAKIT1. Definisi/Pengertian Hematemesis MelenaHematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman/seperti kopi,tidak berbusa, bercampur makanan dan PH asam lambung yang berasal darisaluran cerna bagian atas (SC!"# (Suyono, $%%&"Melena adalah buang air besar darah berwarna hitam, encer yang berasaldari saluran cerna bagian atas (SC!"#2. 'pidemiologi/(nsiden kasusDari penelitian retrospektif di Di)isi *astroenterologi Departemen (lmuPenyakit Dalam +,-(/.S Dr Cipto Mangunkusumo /akarta selama 0 tahun(&1123&114" didapatkan penyebab perdarahan SC!terbanyak adalahpecahnya)arises esofagus($5,$ 6"# 7ukak duodenum dan tukak lambungmenempati nomor 8 dan 2 sebagai penyebab perdarahan SC!#Penyebab Perdarahan SC! dengan pemeriksaan endoskopi di .SCM (&1123&114"Penyebab Presentase (6"Pecahnya )arises esofagus,ombinasi*astritis erosif*astropati hipertensi portal7ukak duodenum 7ukak lambungPecahnya )arises fundus,anker duodenum,anker lambung'sofagitis erosif$5,$$$,&&1,%&&,58,58,8&,1&,&%,1%,5Dikutip dari Simadibrata M3. Penyebab/faktor predisposisiPenyebab hematemesis melena antara lain 9&" ila ada penyakit pada selaput lendir pada alat pencernaanMisalnya 9 tukak, tumor, (nfamasi pada lambung dan usus#&$" Disebabkan sebagai salah satu ge:ala penyakit sistemikMisalnya 9 penyakit darah, infeksi#0" ,erusakanpembuluhdarahdi selaput lendir padasaluranpencernaandan sirosis hepatis karena tekanan darah portal yang meningkat#;" ,etidakseimbangan faktor agresif dan faktor defensif pada mukosa# 4. *e:ala klinis Demam ringan (04301 < C" Mual, muntah darah berwarna kehitaman ! berwarna hitam dan berbau busuk 7ekanan darah menurun (1%/2% mmHg" Distensi abdomen ising usus hiperaktif erkeringat, membran mukosa pucat =emah, pusing 'kstremitas dingin >a:ah pucat 7urgor kulit :elek$!sam lambungPepsin.efluks asam empedu?ikotin@!(?S,ortokosteroidHelicobacter pylori.adikal bebas!liran darah mukosaSel epitel permukaanProstaglandin+osfolipid/surfaktanMusim/mukusikarbonatMotilitas.egulasi PH intraselFAKTOR DEFENSIF FAKTOR AGRESIF5. Patofisiologi ter:adinya penyakitAarises esofagus, ulkus peptikum, sirosis hepatis, Ca esofagus, *astritis erosif0Pembuluh darah sal# cerna pecahPerdarahan saluran cerna?urtisi parenteralPemasangan ?*7.isiko infeksi!nsietasHuknahPuasa+eses hitam, encerHematemesis*angguan kenyamanan*angguan kenyamananMuntah darahMelena!nsietas ,ekurangan )olume cairan,erusakanpertukarangasP, !nemiaP, Hemoragi!spirasiPENJELASANPenyebab ter:adinya hematemesis melena salah satunya yaitu aspirin, @!(?S, stres,kortikosteroid, rokok, asamlambung, infeksi H#Pylori dapat mengakibatkanerosipada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengankerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi mukus sebagai pelindung# Hal iniakan menimbulkan peradangan pada sel yang akan men:adi granulasi dan akhirnyamen:adi ulkus, dan dapat mengakibatkan hemoragi gastrointestinal# Penyebab hematemesis melena yang lainnya adalah alkohol dan hipertensi portalberat dan berkepan:angan yang dapat menimbulkan saluran kolateral bypass 9 melalui)enakoronarialambungkedalam)enaesofagussubepitelial dansubmukosal danakanmen:adi )arisespada)enaesofagus# Aena3)enayangmelebar danberkeluk3keluk terutama terlatak di submukosa esofagus distal dan lambung proksimal, disertaipenon:olan tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen# Dapat mengalami ulserasisuperficial yangmenimbulkanradang, bekudarahyangmelekat dankemungkinanruptur, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal#*agal hepar sirosis kronik, kematian sel dalamhepar termasuk penyebabhematemesis melena yangdapat mengakibatkanpeningkatantekanan)enaporta#Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral pada dinding abdominal anterior#Dengan meningkatnya tekanan dalam )ena ini, maka )ena tersebut men:adimengembang oleh darah dan membesar# Pembuluh yang berdilatasi ini disebut )arisesdan dapat pecah, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal#Hemoragi gastrointestinal dapat menimbulkan hematemesis melena#Hematemesisbiasanyabersumberdiatasligamen 7reitB(pada:ungsideno:e:unal"#Dari hematemesis akan timbul muntah darah# Muntah dapat berwarna merah terangatau seperti kopi, tergantung dari :umlah kandungan lambung pada saat perdarahandan lamanya darah telah berhubungan dengan sekresi lambung# !samlambungmengubah hemoglobin merah terang men:adi hematin coklat dan menerangkantentang warna seperti kopi drainase yang dikeluarkan# Cairan lambung yang berwarnamerah marun atau merah terang diakibatkan dari perdarahan hebat dan sedikit kontakdengan asam lambung# Sedangkan melena ter:adi apabila darah terakumulasi dalamlambung dan akhirnya memasuki traktus intestinal# +eses akan seperti ter# +eses terdapat dikeluarkan bila sedikitnya 2% ml darah telah memasuki traktus intestinal#;6. Pemeriksaan diagnostik/Penun:anga" Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratoriumyang dian:urkan yaitu pemeriksaan darahrutinberupahemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaanhemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis,pemeriksaan fungsi hati untuk menun:ang adanya sirosis hati,pemeriksaan fungsi gin:al untuk menyingkirkan adanya penyakit gagalgin:al kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori#b" Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi Merupakanpemeriksaanpenun:angyangpalingpentingkarenadapatmemastikan diagnosis pecahnya )arises esofagus atau penyebabperdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum#c" ,ontras arium (radiografi" ermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan# (ni dilakukanatas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan#d" @ngiografiermanfaat untuk pasien3pasien dengan perdarahan saluran cerna yangtersembunyi dari )isual endoskopik#7. 7erapi/7indakan penangananPenatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian atas dapat dibagi atas9 Penatalaksanaan umum/suportifPenatalaksanaanini memperbaiki keadaanumumdantanda)ital#Cangpaling penting pada pasien perdarahan SC! adalah memberikanresusitasi padawaktupertamakali datangkerumahsakit# ,itaharussecepatnya memasanginfus untukpemberiancairankristaloid(seperti?aC=%#16dan lainnya" ataupun koloid (plasma expander" sambilmenunggu darah dengan/tanpa komponen darah lainnya bila diperlukan#Selangnasogastrikperludipasanguntukmemonitorapakahperdarahanmemang berasal dari SC! dan apakah masih aktif berdarah atau tidakdengan melakukan bilasan lambung tiap 2 :am sampai :ernih# Pasien harusdiperiksa darah perifer (hemoglobin, hematokrit, leukosit dan trombosit"tiap 2 :am untuk memonitor aktifitas perdarahan# Sebaiknya bila dicurigai8adanya kelainanpembekuandarahsepertiDisseminatedIntravascularCoagullation (D(C" dan lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuandarah seperti masa perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin,!P77,masatrombin, urrCell, Ddimmer danlainnya# ilaterdapatkelainan pembekuan darah harus diobati sesuai kelainannya# Padapenderita dengan hipertensi portal dimana perdarahan disebabkanpecahnya )arises esofagus dapat diberikan obat somatostatin atauoktreotide# Pada perdarahan non )arises yang masif, dapat :uga diberikansomatostatinatauoktroetide tetapi :angka pendek&3$hari sa:a# Padaprinsipnya, urutanpenatalaksanaanperdarahanSC!dapat mengikutian:uranalgoritme penatalaksanaan dari ,onsensus ?asional (ndonesiaatau Palmer atau 7riadapafilopoulos# Selain pengobatan pada pasienperdarahanperludiperhatikanpemberiannutrisi yangoptimal sesegeramungkin bila pasien sudah tidak perlu dipuasakan lagi , dan mengobatikelainanke:iwaan/psikis bila ada, danmemberikan edukasi mengenaipenyakit pada pasien dan keluarga misal memberi tahu mengenaipenyebabperdarahandanbagaimanacara3carapencegahaanagar tidakmengalami perdarahan lagi#$# Penatalaksanaan khususPenatalaksanaan khusus merupakan penatalaksanaan hemostatikperendoskopik atau terapi embolisasi arteri#7erapi hemostatikperendoskopik yang diberikan pada pecah )arises esofagus yaitu tindakanskleroterapi )arises perendoskopik (S7'" dan ligasi )arises perendoskopik(=A'"# Pada perdarahan karena kelainan non )arises, dilakukan suntikanadrenalin di sekitar tukak atau lesi dan dapat dilan:utkan dengan suntikanetoksi3sklerol atau obat fibrinogen3trombin atau dilakukan terapikoagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau terapi laser, ataukoagulasidenganbipolarprobeatauyangpalingbaikyaituhemostatikdengan terapimetal clip# ila pengobatan konser)atif, hemostatikendoskopik gagal atau kelainan berasal dari usus halus dimana skop takdapat masuk dapat dilakukan terapi embolisasi arteri yang memperdarahidaerah ulkus#7erapi ini dilakukan oleh dokter spesialis radiologiinter)ensional#20# -saha menghilangkan faktor agresif-saha yang diperlukan untuk menghilangkan faktor agresif padaperdarahan SC! karena kelainan non )arises antara lain 9a# Memperbaiki/menghindari faktorpredisposisi ataurisikoseperti giBi,stres, lingkungan, sosioekonomi#b# Menghindari/menghentikan paparan bahan atau Bat yang agresif sepertiasam, cuka, @!(?S, rokok, kortikosteroid dan lainnya#c# Memberikan obat yang dapat mengurangi asamlambung sepertiantasida, antimuskarinik, penghambat reseptor H$ (H$.!",penghambat pompa proton (PP("# PP( diberikan per in:eksi bolus intra)ena$30kali ;%mg/hari ataubolus intra)ena4%mgdilan:utkankontinuinfusdrip4mg/:amselama&$:amkemudianintra)ena;mg/:am sampai 8 hari atau sampai perdarahan berhenti lalu diganti oral&3$bulan# !lasanmengapaPP( diindikasikanpadaperdarahannon)arises, karena PP( dapat menaikkan pH diatas 2 sehinggamenyebabkan bekuan darah yang terbentuk tetap stabil, tidak lisis#d# Memberikanobat eradikasi kumanHelicobacterpyloridapat berupaterapi tripel dan terapi kuadrupel selama &3 $ minggu 97erapi tripel 9 PP( D amoksisilin D klaritromisin$# PP( D metronidaBol D klaritromisin0# PP( D metronidaBol D tetrasiklin7erapi kuadrupel, bila tripel gagal 9 ismuth D PP( D amoksisilin D klaritromisin$# ismuth D PP( D metronidaBol D klaritromisin0# ismuth D PP( D tetrasiklin D metronidaBole (untuk daerah resistensitinggi klaritromisin"#;# -saha meningkatkan faktor defensif-sahaini dilakukandenganmemberikanobat3obat yangmeningkatkanfaktor defensif selama ; E 4 minggu antara lain 9a# Sukralfat 0 kali 8%%3&%%% mg per harib# CetraFate ; kali $%% mg per haric# ismuth subsitrat $ kali $ tablet per harid# Prostaglandin eksogen $30 kali & tablet per hari5e# 7ephrenone 0 kali 8% mg per harif# .ebamipide 0 kali &%% mg per hari8# Penatalaksanaan bedah/operatifPenatalaksanaanbedah/operatifmerupakanpenatalaksanaanyangcukuppenting bila penatalaksanaan konser)atif dan khusus gagal atau memangsudahadakomplikasi yangmerupakanindikasi pembedahan# iasanyapembedahan dilakukan bila pasien masuk dalam 9a# ,eadaan gawat ( sampai ((b# ,omplikasi stenosis pilorus3duodenum, perforasi, tukak duodenumrefrakterCang dimaksud dengan gawat ( adalah bila perdarahan SC! dalam 4 :ampertama membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak $ liter, sedangkangawat (( adalah bila dalam $; :am pertama setelah gawat ( pasien masihmembutuhkan darah untuk transfusi sebanyak $ liter#B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN1. Pe!"#$%#Data subyektif 9 Pasien mengeluh mual, muntah Pasien mengatakan ! berwarna hitam encer Pasien mengatakan cemas dan sering bertanya3tanya tentang penyakitnya#Data obyektif 9 Pasien muntah darah kehitaman Membran mukosa pucat dan turgor kulit :elek +eses berwarna hitam cair, frekwensi ! &3$ F/hari Pasien terlihat gelisah dan cemas 7ekanan darah menurun 'kstremitas dingin2. D%#!&'# Ke(e)#*#+#4&" !nsietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematianataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial,atau ketidakmampuan yang permanen#$" P, !nemia0" .isiko aspirasi berhubungan dengan reflek muntah#;" .isiko infeksi berhubungan dengan nutrisi parenteral#8" Defisit )olume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut,penggantian cepat )olume dengan cairan kristaloid#2" P, ,oma Hepatikum#3. I+e),e'%-Re.## +%/#"# Ke(e)#*#+#Pada tahap penyusunan rencana tindakan, hal yang dilakukan adalah 9menentukan prioritas diagnosa keperawatan, menentukan tu:uan,menentukan kriteria e)aluasi dan menentukan rencana tindakan#a# Prioritas diagnosa keperawatan!dapun prioritas diagnosa keperawatan yang dapat disusun adalah 9&" !nsietas berhubungandengansakit kritis, ketakutanakankematianataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalamlingkupsosial, atau ketidakmampuan yang permanen#$" Defisit )olume cairan berhubungandengankehilangan darahakut,penggantian cepat )olume dengan cairan kristaloid#0" P, ,oma Hepatikum#;" P, !nemia8" .isiko infeksi berhubungan dengan nutrisi parenteral#2" .isiko aspirasi berhubungan dengan reflek muntah#b# .encana ,eperawatan DF 9 !nsietas erikan lingkungan yang mendorong diskusi terbuka untukpersoalan3persoalan emosional# erikan waktu pada pasien untuk mengekspresikan diri# Dengarkandengan aktif#1 erikanpen:elasanyangsederhanauntukperistiwa3peristiwadanstimuli lingkungan# erikan dorongan komunikasi terbuka antara perawat dan keluargamengenai masalah3masalah emosional# Aalidasikan pengetahuan dasar pasien dan keluarga tentang penyakitkritis# =ibatkan sistem pendukung religius sesuai kebutuhan#$# DF 9 Defisit )olume cairan Pantau tanda3tanda )ital setiap :am atau prn# Pantau nilai3nilai hemodinamik -kur haluaran urine setiap & :am# erikan cairan pengganti dan produk darah sesuai instruksi# 7irah baring total,baringkan pasien pada posisi terlentang dengankaki ditinggikan untuk meningkatkan preload :ika pasien mengalamihipotensif# Periksa feses darah untuk 5$ :amsetelah masa akut#0# DF 9 P, ,oma Hepatikum ,a:i keparahan perdarahan# *antikancairandanprodukdarahdalam:umlahyangmencukupiuntuk mengatasi koma hepatikum#;# DF 9 P, !nemia Pantau adanya tanda3tanda anemia seperti kon:ungti)a pucat, lemas,pusing, cappilary refil, akral dingin# ,olaborasi pemberian obat anemia# ,olaborasi dengan ahli giBi tentang perencanaan menu untukmengatasi anemia#8# DF 9 .isiko infeksi -kur suhu tubuh tiap ; :am#&% *unakan teknik aseptik saat mengganti balutan dan selang# =epaskandanlakukanpemeriksaankulturbilater:adi tanda3tandadan ge:ala infeksi#2# DF 9 .isiko aspirasi !tur posisi pasien dengan kepala lebih tinggi atau posisi berbaringmiringuntukmenghindari aspirasi sewaktumuntah:ikatidakadakontra indikasi karena cedera# ersihkan sekresi dari mulut dengan tisu# Periksa bahwa selang makan tidak berubah letaknya se:akpemasangan# !spirasi isi residu sebelum pemberian makan melalui selang# 7inggikan bagian kepala tempattidur 0%3;8 menit selama periodemakan dan & :am setelahnya untuk mencegah refluks karena adanyagaya gra)itasi# erikan makan :ika isi residu kurang dari &8% ml ((ntermiten" atauberikan makan :ika residu tidak lebih dari &8% ml pada &% 6 sampai$% 6 dari frekuensi setiap :am (kontinue"#4. E,#01#'% Pasien akan mengekspresikan ansietasnya pada narasumber yang tepat# Pasien akan tetap stabil secara hemodinamik# Pasien tidak menun:ukkan tanda3tanda koma hepatikum# Pasien tidak mengalami anemia (,on:ungti)a merah muda, akralhangat"# Pasien tidak akan mengalami infeksi nosokomial# Pasientidakmengalami aspirasi danmengungkapkantindakanuntukmencegah aspirasi#&&D!+7!. P-S7!,!Mans:oer, !# ($%%&",KapitaSelektaKedokteran, /ilid&, 'd#0, Media !esculapius+,-(, /akarta#Carolyn,M# ($%%5",Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik'd A(, Aol ((#'*C,/akarta#Carpenito, =#/# ($%%&",Handbooko!"ursingDiagnosis(ukuter:emahan", 'd#4#'*C, /akarta#Simadibrata, M# ($%%;", GPenatalaksanaanSaluranCernaagian !tasH,!)ailable9http9//fkuii#org/tiki3downloadIwikiIattachment# (!ccessed9 $%%4, Pebruari &4"#&$