askep gerontik panti (2)

8/10/2019 Askep Gerontik Panti (2)

1/31

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. H DENGAN

REMATIK DAN HIPERTENSI DI WISMA VI (PANDU)

UNIT REHABILITASI SOSIAL DEWANATACILACAP


2/31

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. H DENGAN

REMATIK DAN HIPERTENSI DI WISMA VI

UNIT REHABILITASI SOSIAL DEWANATA CILACAP

Nama Panti : Unit Rehabilitasi Sosial DEWANATA

Alamat Panti : Wisma VITanggal Masuk : 27 Maret 2013

No Register :

PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien

a.Nama : TN. H

b.

Jenis Kelamin : Laki-laki

c. Umur : 78 tahun

d. Agama : Islam


3/31

lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-

waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu.

Tn. H juga mengatakan dirinya juga menderita tekanan darah tinggi

bahkan mencapai 180/100, saat dikaji tekanan darahnya 140/80 mmHg.

2.

Riwayat penyakit dahuluTn. H mengatakan pernah di rawat di rumah sakit karena terkena penyakit

hernia scrotalis dextra. Tn. H mengaku tidak pernah mengidap penyakit

menular, atau penyakit kronis seperti diabetes dan asam urat.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tn. H mengatakan bahwa bapak ibunya tidak ada yang mengalami tekanan

darah tinggi, penyakit gula, kanker ataupun penyakit jiwa.

III. Kebiasaan sehari-hari

A. Biologis

1. Pola Makan dan Pola Minum

Tn. H mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan 3 x sehari,


4/31

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian Mobilitas di tempat tidur

Berpindah/berjalan

Ambulasi/ROM

Keterangan :

0 : mandiri1 : alat bantu

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat

4: tergantung total.

Tn K mengatakan aktivitas fisik sehari-hari biasanya selalu ikut,

i l i d k i i l i i k d h 2


5/31

Tn. H sudah dapat menerima keadaannya, tidak merasa malu

dengan keadaannya, keluarganya juga selalu memperhatikan

kondisinya.

e.

Peran diri

Ny. K berperan sebagai anggota panti.

6. Pola Perseptual

Penglihatan : penglihatan baik, tidak memakai kaca mata.

Pendengaran : Masih dapat mendengar dengan jelas, tidak

menggunakan alat bantu dengar.

Pengecap : Masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit,

asam dan asin.

Sensasi : Masih dapat membedakan panas, dingin, sakit

maupun nyeri.


6/31

2. Hubungan antar Keluarga

Tn. H mengatakan hubungan dengan keluarga baik, tidak ada masalah

yang besar, hanya saja kesibukan anak-anaknya membuat Tn. H

tinggal di panti.

3.

Hubungan dengan Orang LainDi dalam komunikasi sehari-hari Tn. H tidak mengalami hambatan.

Dalam berkomunikasi menggunakan bahasa Jawa. Tn. H dan

penghuni wisma Abiyoso lainnya tidak pernah berselisih paham,

tidak ada pertengkaran antar penghuni wisma.

D. Spiritual/Kultural

1. Pelaksanaan Ibadah

Tn. H mengatakan selalu melaksanakan sholat 5 waktu, shubuh,

dzuhur, ashar, maghrib, isya. Tetapi tadi pagi tidak melaksanakan

sholat shubuh karena badan terasa lemas karena diare.


7/31

5)

Memori jangka panjang maupun jangka pendek baik.

Tekanan Darah :120/60 mmHg

Nadi :80 x/mnt

Pernafasan : 24 x/mnt

Suhu :37,8

0

CTinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 62 kg

a. Kepala

1)

Rambut sudah beruban dan mudah dicabut, distribusi tidak

merata.

2) Penglihatan masih tajam, tetapi apabila melihat jauh sudah

tidak jelas, kornea terlihat keruh. Konjungtiva tidak anemis.

Tidak menggunakan alat bantu.

3) Hidung bersih, fungsi pembauan tidak ada masalah.


8/31

c. Perut

Inspeksi : Tidak ada ascites, perut datar normal, tidak ada

bekas luka.

Auskultasi : Bising usus 18x/ menit.

Palpasi : Perut teraba supel, tidak ada massa, tidak ada

pembesaran hepar.

Perkusi : Timpani di daeah usus dan lambung, redup di

daerah hepar.

d. Ekstremitas

Kekuatan otot baik, edema (-), ROM pada ekstremitas atas dan

bawah normal.

Kekuatan otot:

5 5

5 5


9/31

IV. INFORMASI PENUNJANG

1. Tinjauan Sistem Tn. H

a.

Keadaan umum

Pasien terlihat lemas dan tidak bersemangat karena diare, penampilan

baik, orientasi realita baik, mampu berkomunikasi dengan baik tanpa


10/31

Lidah terlihat kotor, gigi kotor, beberapa gigi tanggal. Tidak ada keluhan

pada bagian tenggorokan.

h. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada peningkatan vena

jugularis.

i. Sistem Pernapasan

RR: 22 x/mnt, bunyi sonor di semua lapang paru, perkusi vesikuler di

semua lapang paru.

j. Sistem Kardiovaskuler

Iktus kordis tidak teraba dan tidak terlihat, Nadi 80x/mnt.

k. Sistem Gastrointestinal

Bising usus sangat cepat 18 x/mnt, perut terasa sakit dan mules, nafsu

makan berkurang karana perut meilit.

l. Sistem Perkemihan

BAK lancar, sehari 3 kali, warna urin kuning sedikit keruh. Tidak ada


11/31

2) Nervus II (Opticus) : Tn. H sudah tidak dapat melihat tulisan yang jauh

dengan jelas tulisan

3) Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen): Tn D mampu

menggerakan bola mata keatas, bawah, kanan kiri, miring kanan atas

bawah, miring kiri atas bawah.

4) Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah Tn. H baik, dapat

merasakan goresan kapas pada pipi kanan.

5) Nervus VII (Facialis) : Tn. H dapat, menggerakan alis dan mengerutkan

dahi

6) Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik

7) Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik

8) Nervus XI (Accesorius) : Tn. H dapat menggerakkan kedua bahunya

dan menggerakkan kepalanya

9) Nervus XII : Tn. H dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi

baik


12/31

Ada masalah atau banyak pikiran ?

Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?

Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?

Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban YaMASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)

b. Spiritual :

Tn. H mengatakan selalu menjalankan solat 5 waktu, kadang berjamaah

kadang juga tidak. Tn.D menyadari bahwa setiap orang akan meninggal

dunia, dan yang diharapkan Tn. H adalah dapat meninggal dunia dengan

t t tk l i


13/31

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif

dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu

fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Hasil penilaian: Tn. H termasuk dalam kategori A.

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO. KRITERIA DENGAN

BANTUAN

MANDIRI KETERANGAN

1 M k 5 10 F k i 3


14/31

()9 Mengenakan pakaian 5 10

()10. Kontrol bowel

(BAB)

5 10

()Frekuensi : 1x/hari

Konsistensi :lunak

11. Kontrol bladder

(BAK)

5 10

()

Frekuensi :3x/hari

Warna :kuning keruh12. Olah raga/latihan 5 10

()Frekuensi :3x/hari

Jenis :senam lansia,

jantung sehat dan

jogging.

13. Rekreasi/pemanfaata

n waktu luang

5 10

()Jenis : nonton TV

Frekuensi :tidak

tentu

TOTAL NILAI - 130 MANDIRIKeterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 65125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

8

P k ji St t M t l G tik


15/31

08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya

?Megawati

09 Siapa nama ibu Anda ?Juminah

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara menurun.

17, 14, 11

=10 =0

Score total =Interpretasi hasil :

a. Salah 03 : Fungsi intelektual utuh.

b. Salah 45 : Kerusakan intelektual ringan

c.

Salah 68 : Kerusakan intelektual sedang

d S l h 9 10 K k i t l kt l b t

Jumlah Benar 10, salah 0


16/31

Kemudian tanyakan kepada klien

ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan

)

Obyek. meja

Obyek kursi

Obyek lantai.

3. Perhatian dan

kalkulasi

5 5 Minta klien untuk memulai dari

angka 100 kemudian dikurangi 7

sampai 5 kali/tingkat.

93

86

79

72

65

4. Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila

benar, 1 point untuk masing-masing

obyek.

5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien.

(misal jam tangan)

20


17/31

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin

gambar.

Tulis satu kalimat

Menyalin gambar

TOTAL NILAI

27

Interpretasi hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

1822 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Hasil Penilaian: Aspek kognitif dari fungsi mental baik.

c. Inventaris Depresi Beck

Sk U i


18/31

D. Ketidakpuasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah

3 Saya merasa seolaholah sangat buruk atau tidak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benarbenar bersalah F. TIdak menyukai diri sendiri

A3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 S id k k d di i di i


19/31

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan inmembuat saya tidak tertarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kirakira sebaik sebelumnya

L. Keletihan

3 S l l h k l k k


20/31

9.

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA (TINNETI,

ME, DAN GINTER, SF, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak,

dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu

diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 juka klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri

nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :

1) Bangun dari kursi (Dimasukkan dalam analisis)*

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong

tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi

terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

2) Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)*

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi


21/31

7)

Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil

(misal pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,

memerlukan usaha-usaha multiperl untuk bangun.

Hasil Penilian : skore Tn. H untuk keseimbangan adalah 0.

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 juka klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri

nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :

1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan.

2)

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret

kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)


22/31

Intervensi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan

sebagai berikut :

05 : Risiko jatuh : rendah

610 : Risiko jatuh : sedang

1115 : Risiko jatuh : tinggi

Hasil Penilian : skore Tn. H untuk keseimbangan adalah 0 dan skore Tn. H

untuk keseimbangan adalah 0. Kesimpulannya Tn. H memiliki Risiko jatuh :

Rendah.

ANALISA MASALAH

No Data Penyebab Masalah


23/31

2 DS:

- Tn. H mengatakan biasanya tekanan darah

tinggi, selalu diatas 140/80 mmHg.

- Selalu merasa pusing

DO:

- Tekanan darah saat ini 120/70 mmHg (saat

sedang kehilangan cairan karena diare).

- Memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

- Memiliki risiko terkena hipertensi karena usia

lanjut yaitu 70 tahun.

Agen cidera

biologis

(peningkatan

tekanan

vaskuler

serebral)

Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Diare b.d. Proses Infeksi.

2.

Nyeri b.d. Agen cidera biologis (peningkatan tekanan vaskuler serebral).


24/31

RENCANA INTERVENSI

No Dx. Kep Tujuan Intervensi

1. Diare b.d. Proses

Infeksi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3 kali kunjungan Tn. H tidak

lagi diare,dengan kriteria hasil:

Lansia melaporlan sudah tidak tidak

ada diare

Nyeri perut tidak ada

Pola BAB normal.

1. Evaluasi pengobatan yang berefek samping

gastrointestinal

2. Evaluasi jenis intake makanan

3.

Ajarkan pada lansia penggunaan obat anti diare

4. Instruksikan pada pasien untuk mencatat warna, volume,

frekuensi dan konsistensi feses

5. Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

6.

Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

7.

Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator

dehidrasi

8.

Konsultasi dengan unit gizi untuk diet yang tepat.

2. Nyeri b.d. Agen

cidera biologis

(peningkatan

tekanan vaskuler

serebral).

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3 hari Tn. H tidak mengalami

nyeri yang disebabkan oleh peningkatan

tekanan vaskuler serebral/hipertensi,

dengan kriteria;

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3.

Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri


25/31

1. Melaporkan nyeri kepala berkurang

2.

Mengenal faktor penyebab nyeri

3. Mengontrol nyeri dengan cara

farmakologis dan nonfarmakologis

4. Bantu lansia untuk mencari dan menemukan dukungan

untuk mengurangi nyeri.

5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

6.

Kurangi faktor presipitasi nyeri

7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

8.

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: relaksasi otot

progresif.

9. Tingkatkan istirahat

10.Monitor vital sign terutama tekanan darah.


26/31

IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf

Selasa

12 Februari

2012

09.00 WIB

1

2

a.

Menjalin hubungan saling percaya yang

baik dengan menyampaikan maksud/

tujuan kepada Tn. H.

b. Menanyakan keluhan utama yang Tn. H

rasakan.

c. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan

fisik.

d.

Melakukan pemeriksaan penunjang

dengan berbagai kuesioner.

e.

Menanyakan apakah pasien mengetahui

penyabab nyeri kepalanya.

f. Menanyakan tindakan dan atau

pengobatan apa saja yang telah

didapatkan.

S:

-Tn. H mengatakan BAB sudah 5 kali

sejak hari senin malam dan berlanjut

hingga pagi hari.

-

Tn. H mengatakan bahwa dririnya

mengalami tekanan darah tinggi dan

beberapa kali diberi obat oleh dokter.

-

Tekanan darah biasanya diatas 140/90.

-Belum pernah mendapat terapi modalitas

untuk memabantu mengontrol tekanan

darah.

O:

-Pasien tampak lemas, tidak bersemangat,

turgor kulit buruk, intake cairan juga

kurang.-Nadi: 80 x/mnt

ti


27/31

-Pernafasan: 24 x/mnt

-

Suhu: 380C

-TD 120/70 mmHg

A: Masalah belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi

-

Kontrak waktu untuk pertemuan

berikutnya tanggal 13 Juni 2012 pukul

09.00 WIB.

Rabu

13 Juni 2012

09.00 WIB

1 1.

Mengevaluasi pengobatan yang berefek

samping gastrointestinal

2. Mengevaluasi jenis intake makanan

3.

Mengajarkan pada lansia penggunaan

obat anti diare

4. Instruksikan pada pasien untuk

mengingat warna, volume, frekuensi dan

konsistensi feses

5.

Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagaiindikator dehidrasi

S:

-

Tn.D meatakan sudah meminum

obat teratur sesuai jadwal.

-

Masih sering BAB tapi tidak

separah sebelum minum obat.

- Menngatakan belum pernah

diajarkan relaksasi otot progresif.

- Setelah diajari cara melakukan

relaksasi oto prgresif, Tn. Hmentakan merasa lebih segar dan

ti


28/31

2

6. Konsultasi dengan unit gizi untuk diet

yang tepat.

11.Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

12.

Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri

13.Bantu lansia untuk mencari dan

menemukan dukungan untuk

mengurangi nyeri.

14.

Mengajarkan tentang teknik non

farmakologi: relaksasi otot progresif.

15.

Meningkatkan istirahat

16.

Monitor vital sign terutama tekanan

darah

mengantuk.

O:

-Ny. G terlihat sanggup untuk melakukan

latihan ROM kembali

-

Ny. G menyimak dengan baik

-Tekanan Darah: 110/80 mmHg

-

Nadi: 84 x/mnt

-Pernafasan: 24 x/mnt

-Suhu: 360C

A: Masalah teratasi sebagian

P:

-

Kontrak waktu untuk review relaksasi

otot prograsif hari Kamis 14Juni 2012

jam 09.00.

Kamis

14 Juni 201211.08 WIB

1 1. Menyakan apakah masih terjadi diare

2.

Kolaburasi jika tanda dan gejala diaremenetap

S:

-

Tn. H mengatakan sudah tidak diarelagi.

eti


29/31

2

3. Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai

indikator dehidrasi

4. Konsultasi dengan unit gizi untuk diet

yang tepat.

5.

Menanyakan keluhan pusing

6. Mengingatkan kembali untuk review

relaksasi otot prograsif untuk

menurunkan tekanan darah tinggi.

7. Memonitor tekanan darah.

- Pusing kepala masih dirasa kadang-

kadang.

- Tn. H mengatakan pagi-pagi sudah

mempraktekan relaksasi otot sendiri.

O:

- Tn. H sudah tidak lagi sering ke

kamar mandi untuk BAB

- Suhu badan turun menjadi 36,4 C

- Tekanan darah 130/80 mmHg.

A: masalah tertasi sebagian.

P:

-

Hentikan intervensi: motivasi untuk

latihan otot prograsif secara mandiri dan

tidak makan makanan yang pedas agar

terhindar dari diare.


30/31

EVALUASI

Hari/Tgl No Dx Evaluasi Paraf

Jumat

15 Juni 2012

08.00 WIB

1 S:

-Tn. H mengatakan sudah tidak diare sama sekali.

-

Tn. H mengatakan akan mengurangi makanan pedas dan menjaga kebersihan diri agar

tidak diare lagi.

-

Perut sudah tidak melilit.

O:

-

Tn. H tidak terlihat lagi ke kamar mandi untuk BAB.

-

Suhu badan Tn. H 36,4 C

-Turgor kulit baik

A: Masalah teratasi

P:

-Hentikan intervensi: motivasi untuk menjaga kebersihan guna mencegah terjadinya

diare.

eti


31/31

Jumat

15 Juni 2012

08.00 WIB

2 S:

-

Tn. H mengatakan pusing sudah berkurang

-Sudah mempraktikan relaksasi otot rograsif secara mandiri.

O:

-

Tekanan darah 130/80 mmHg

-Mampu melakukan senam otot progresif.

A: Masalah teratasi

P: Hentikan ntervensi

eti

askep gerontik panti (2)

Documents