askep gerontik bpk o

8/17/2019 Askep Gerontik Bpk o

1/14

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Bpk. O DENGAN RESIKO JATUH TINGGIDI RW 09 KELURAHAN PASANGGRAHAN

A. Pengkajian

1. Ien!i!a"

Nama : Bpk. O

Umur : 93 th

Alamat : Jl. Ciporeat No 11 Rt 3 Rw 09 Kelurahan pasanrahan

!en"i"ikan :#i"ak $ekolah

Jenis kelamin : %aki&laki$uku : $un"a

Aama : 'slam

Atatus !erkawinan : (u"a

#anal !enka)ian : *9&0+&*013

#. Ri$a%a! ke"e&a!an "aa! ini

Klien meneluh ka"an&ka"an kaki kiri "an tanan kiri suka peal seperti kram

"an susah "i erakkan, peal ti"ak -erkuran "enan istirahat,peal "irasakan

menanu sampai klien ti"ak "apat menankat tananna ke atas. $elain itu

kaki klien serin ti"ak terasa ti"ak -ertenaa sehina akti/itas klien teranu.

Rasa sakit "an peal -iasana -erkuran "enan minum Oska"on $! lansun 3

ti"ur.

'. Ri$a%a! ke"e&a!an a&()(

Kuran le-ih 10 tahun an lalu klien terseran stroke, tetapi klien "an keluara

ti"ak mem-awa klien -ero-at, "an hana "i-eri o-at "i rumah hina sekaran.

*. Ri$a%a! ke"e&a!an ke)(a+ga

enurut penakuan N. A "ari pihak keluara Bpk. O "ikeluara mereka ti"ak

a"a anota keluara an memiliki penakit sistemik seperti kenin manis,

Ashma "an hipertensi.

,. Pe-e+ik"aan i"ik /

a. Keaaan (-(- /

Kesa"aran : Compos entis

#ekanan "arah : 1902110 mm

$uhu : 34,50C

Na"i : +6 72menit

Respirasi :*3 72 menit

Berat Ba"an : 54 k

#ini Ba"an : 154,5 m

13


2/14

. Kepa)a

Kepala simetris, -entuk -ulat, tia"ak a"a lesi "an ti"ak a"a neri, ram-ut

-eru-an, "istri-usi merata, ram-ut tampak aak&aakan, ti"ak a"a alopesia,

"an ti"ak rontok, kulit kepala -ersih "an ti"ak a"a ketom-e.. Waja&

8a)ah simetris, warna kulit sawo matan /unsi nerus /asialis ;''< -aik

ter-ukti "enan klien mampu menankat alis, "apat menahan pipi an

"ikem-unkan "an "itekan tanan pemeriksa. =unsi sensasi -aik ter-ukti

klien "apat merasakan oresan lem-ut kapas, "apat merasakan "an

mem-e"akan sensasi "inin "an panas, serta "apat merasakan "an

mem-e"akan sensasi tu)um "an ta)am pa"a semua area.

. Te)inga#elina simetris, posisi pina se)a)ar "enan mata, ti"ak a"a lesi "an

kemerahan. #i"ak a"a pem-enkakan "an lesi pa"a telina luar, lian telina

-ersih "an ter"apat se"ikit serumen, serumen ti"ak keras "an ti"ak -au.

em-ran tim/ani -erwarna kela-u utuh, /unsi pen"enaran su"ah

-erkuran, klien mampu men)awa- pertanaan an "ia)ukan tapi suara harus

"ikeraskan, klien -isa men)awa- pertanaan pemeriksa "enan -aik "an

-enar.

e. 2a!aAlis simetris, -ulu mata ke atas, kelopak mata mampu mene"ip, kon)utia

ti"ak anemis, slera ti"ak ikterik, "an ti"ak a"a lesi. Kornea halus, re/le7

kornea positi/, reaksi pupil terha"ap ahaa -aik, ke-ersihan mata -ersih.

Bola mata klien "apat menikuti erakan tanan pemeriksa pa"a 5

posisi.klien "apat melihat )ari pemeriksa. #i"ak a"a neri tekan pa"a saat -ola

mata "itekan. %ensa mata ter"apat -aanan putih hina /unsi penlihatan

klien teranu, klien menatakan penlihatan ka"an&ka"an -uram, klien

mempunai kaamata untuk mem-aa tetapi to"ak klien perunakan "enan

alasan ti"ak naman.

. Hi(ng

!osisi simetris, warna kulit sama "enan warna kulit an lain, ti"ak a"a lesi

"an seret, mukosa hi"un ti"ak kemerahan, lem-ut, septum simetris, ti"ak

a"a masa, klien "apat mem-e"akan -au kau putih "an kopi.

g. 2()(!

Bi-ir simetris, warna merah keoklatan, mukosa lem-a-, ti"ak a"a lesi, usi

"an ii -ersih, ii klien tinal 1. %i"ah simetris, -ersih ti"ak a"a lesi,

13


3/14

warna merah erakan li"ah ti"ak a"a ham-atan, tonsil simetris, ti"ak

mem-esar "an ti"ak kemerahan "an neri. Uula ti"ak mem-esar warna

merah mu"a. =unsi peneapan -aik ter-ukti klien mampu mem-e"akan

rasa manis "an asin

&. Le&e+

Bentuk simetris, warna kulit leher sama "enan warna kulit anota tu-uh

lain, ti"ak a"a )arinan parut, ti"ak a"a pem-enkakan, posisi trahea "i

tenah. Klien "apat menentuhkan "au ke sternum /le7i 350< "apat

menena"ah ekstensi >50


4/14

klien menatakan ti"ak a"a rasa neri saat BAK "an BAB, BAB lanar ti"ak

a"a keluhan.

k. Ek"!+e-i!a" a!a" an a$a&

Bentuk ke"ua eksatremitas atas "an -awah simetris, ti"ak a"a -en)olan "an

ti"ak a"a lesi, ti"ak a"a pem-enkakan "an kemerahan, re/lek -isep "an

trisep @ !ersonal toilet ui muka, menisisr

ram-ut, osok ii<0 ,

=rekeunsi 37

5 Keluar masuk toilet menui pakaian,

meneka tu-uh, meniram<5 10

4 an"i 5 1, =rekuensi *7

+ Jalan "i permukaan "atar 0 ,

13


5/14

6 Naik turun tana 5 10

9 enenakan pakaian 5 10

10 Kontrol -owel BAB<5 10

=rekuensi 17

Konsistensi lem-ek 11 Kontrol -la""er BAK<

5 10=rekeunsi >7

8arna kn )ernih

1* Olah raa 2 %atihan5 10

=rekuensi: )alan*

Jenis: 2hr

13 Rekreasi2 peman/aatan waktu luan, 10

Jenis : nonton #;

=rekuensi:2hr

Keteranan :

A : 130 man"iri

B : 4,61#, 7 Ke!e+gan!(ngan "eagian

C : 40 keterantunan total

#inkat keman"irian klien termasuk kateori B : Keterantunan $e-aian

e. Pengkajian Si"!e- 2en!a)

'"enti/ikasi tinkat kerusakan intelektual "enan menunakan $hort

!orta-le ental $tatus Duestioner $!$D<

Benar $alah No !ertanaan

1 #anal -erapa hari iniE

* ari apa sekaran ini E

3 Apa nama tempat ini E

> (i mana Alamat an"aE

5 Berapa Umur an"aE

4 Kapan an"a lahir minimal tahun lahir<

+ $iapa !resi"en 'n"onesia $ekaranE

6 $iapa !resi"en 'n"onesia se-elumnaE

9 $iapa nama '-u an"aE

10

Kurani 3 "ari *0 "an tetap penuranan 3 "ari setiap anka

-aru, semua seara menurun+ >

$ore total salah : 5

13


6/14

'nterpretasi asil :

A. $alah 0&3 F =unsi 'ntelektual utuh

B. $alah >&5 F Kerusakan intelektual rinan

C. $alah 4& 6 F Kerusakan 'ntelektual se"an

(. $alah 9&10 F Kerusakan 'ntelektual -eratKlien termasuk ke "alam kerusakan intelektual rinan

. Ien!iika"i a"pek k3gni!i a+i (ng"i -en!a) engan -engg(nakan

2ini 2en!a) S!a!(" E8a- 22SE: meliputi :

6 Orientasi

6 Reistrasi

6 !erhatian

6 Kalkulasi

6 eninat Kem-ali

6 Bahasa

N3A"pek

K3gni!i

Ni)ai

2a8

Ni)ai

K)ienK+i!e+ia

1 Orientasi 5 3

ene-utkan "enan -enar :

- #ahun

- usim

- #anal

- ari

- Bulan

* Orientasi 5 5

(imana kita sekaran -era"a E

- Neara 'n"onesia- !ro/insi Jawa Barat

- KotaGGGGGG.

- (esaGGGGG

- Rumah GGGGGGG

3 Reistrasi 3 3

$e-utkan nama 3 o-)ek oleh pemeriksa<

1 "etik untuk masin&masin o-)ek kemu"ian tanakan

kepa"a klien ketia o-)ek ta"i untuk "ise-utkan<

- O-)ek -uku

- O-)ek pulpen

- O-)ek kertas

>!erhatian "an

Kalkulasi5 *

inta klien untuk memulai "ari anka 100 kemu"ian"ikurani + sampai 5 kali2tinkat:

- 93

- 64

- +9

- +*

- 45

5 eninat 3 *

inta klien untuk menulani ketia o-)ek pa"a No *

Reistrasi< ta"i. Bila -enar, nilai 1 point untuk

masin&masin o-)ek

4 Bahasa 9 5 #un)ukkan pa"a klien suatu -en"a "an tanakan

namana pa"a klien.

13


7/14

- isal F )am tanan, pensil

inta klien untuk menulani kata -erikut H tak

a"a, )ika, "an, atau, tetapiI. Bila -enar, nilai satu

point .

- pernataan -enar : * -uah F tak a"a, tetapi inta klien untuk menikuti perintah -erikut an

ter"iri "ari 3 lankah aitu:

- Am-il kertas "an pean

- %ipat "ua

- %etakkan "iatas me)a

!erintahkan kepa"a klien untuk hal se-aai -erikut

-ila aktiitas sesuai perintah nila 1 point<

- Htutup mata an"aI

- #uliskan satu kalimat

- menalin am-ar :

.#O#A% N'%A' : *0

'nterpretasi asil :

*3 : Aspek koniti/ "ari /unsi mental -aik

16&** : Kerusakan aspek /unsi mental rinan

1+ : #er"apat kerusakan aspek /unsi mental -erat

'nterpretasi hasil klien a"alah aspek koniti/ "ari /unsi mental rinan

g. Pengkajian ke"ei-angan (n!(k )an"ia Tinne!i an Gin!e+; 199


8/14

%akukan pemeriksaan sama seperti "iatas tapi klien "isuruh menutup

mata periksa keperaaan pasien tentan input penlihatan untuk

keseim-ananna<

& !erputaran leher, Nilai 1< enerakkan kaki, menenam o-ek untuk "ukunan, kaki ti"ak

menentuh sisi&sisina, keluhan ertio, pusin, atau kea"aan ti"ak

sta-il.

& Lerakan menapai sesuatu. Nilai 1<

#i"ak mampu untuk menapai sesuatu "enan -ahu /leksi sepenuhna

sementara -er"iri pa"a u)un&u)un )ari kaki ti"ak sta-i, memean

sesuatu untuk "ukunan.

& em-unkuk. Nilai 1<

#i"ak mampu mem-unkuk untuk menam-il o-ek&o-ek keil missal

pulpen< "ari lantai, memean o-ek untuk -isa -er"iri lai, memerlukan

usaha&usaha multipel untuk -anun

#. K3-p3nen ga%a e+ja)an a!a( e+ge+ak

Beri nilai 0 )ika ti"ak klien menun)ukkan kon"isi "i-awah ini, atau -eri

nilai 1 )ika klien menun)ukkan salah satu kon"isi "i -awah ini :

& inta klien -er)alan ke tempat an "itentukan. Nilai 0< Rau&rau, tersan"un, memean o-ek untuk "ukunan

& Ketinian lankah kaki menankat kaki saat melankah<

Nilai 1<

Kaki ti"ak naik lantai seara konsisten meneser atau meneret kaki


9/14

4&10 : resiko )atuh se"an

11&15 : resiko )atuh tini

'nterpretasi hasil klien Resiko )atuh tini.

B. Ana)i"a Da!a

Da!a E!i3)3gi 2a"a)a&

(ata o-)ekti/ :

- Akti/itas klien ter-atas

- Ber"iri "ari tempat ti"ur harus

-erpeanan kepa"a lemari

- Ber)alan harus peanan

- Ber"iri "ari kursi harus -erpeanan

terle-ih "ahulu

- Kekuatan otot tanan kiri >, kaki kiri >

- !enilaian keseim-anan lansia : 11

resiko )atuh tini<

- 'nterpretasi hasil penilaian aspek

konniti/ "an /unsi mental -era"a

pa"a kerusakan aspek koniti/ "ari

/unsi mental rinan

(ata su-)ekti/ :

- enurut penakuan klien -ila

tananna terasa sakit atau peal,

klen ti"ak -isa -erakti/itas

- enurut penakuan klien sehari&hari

klien -eker)a "i la"an karena "iam "i

rumah terasa )enuh

- Keluara menatakan kalau Bpk. O

masih man"iri, )ustru )ika "i-antu

Bpk. O suka marah

- enurut klien "irina masih mampu

melakukan seala tin"akan pri-a"i

sen"iri.

Keti"akmampuan

keluara "alam

merawat anota

keluara "enan

lansia resiko

Resiko Jatuh #ini

pa"a Bpk. O

=. Diagn3"a kepe+a$a!an

1. Resiko )atuh tini pa"a Bpk. O -." keti"akmampuan anota keluara "alam

merawat anota keluara "enan lansia resiko.

13


10/14

13


11/14

D. In!e+>en"iN3 Diagn3"a

Kepe+a$a!an

T(j(an K+i!e+ia E>a)(a"i In!e+>en"i Kepe+a$a!an

U-(- K&("(" K+i!e+ia A6P6K: S!ana+

1 Resiko Jatuh #ini

!a"a Bpk. O -."

keti"akmampuan

keluara "alam

merawat anota

keluara "enan

lansia resiko

$etelah "ilakukan

pem-inaan, resiko

)atuh ti"ak ter)a"i

Keluara

enerti

-aaimana ara

untuk meneah

ter)a"ina

resiko )atuh

Koniti/

Respon ;er-al<

!sikomotor

Keluara mampu :

1. en)elaskan kem-ali

ara&ara meneah

ter)a"ina resiko )atuh

*. enerapkan ara&arameneah ter)a"ina

resiko )atuh "irumah3. en)aa ke-ersihan lantai

terutama lantai kamar

man"i

>. Keluara mampu

mem-antu klien "alam

melakukan aktiitas

5. Keluara mampu merawat

anota keluara "enan

lansia resiko

1. Jelaskan ara meneah

ter)a"ina resiko )atuh*. Beri motiasi keluara aar

ke-ersihan rumah ter)aa3. A)urkan keluara untuk

men)aa ke-ersihan lantai

aar ti"ak liin

>. An)urkan "an motiasi

keluara untuk "apat

mem-antu aktiitas klien

5. (iskusikan "enan keluara

untuk mem-erikan alat

-antu -erupa tonkat untuk

meneah resiko )atuh pa"a

lansia

13


12/14

E. I-p)e-en!a"i

5.

N3

G. Ta

ngga)

H. I-p)e-en!a"i I. N

a-aJ.

1

K. **&

06&13

%.

& en)elaskan ara meneah ter)a"ina resiko )atuh

& em-eri motiasi keluara aar ke-ersihan rumah le-ih

ter)aa

& enan)urkann keluara untuk men)aa ke-ersihan lantai aar

ti"ak liin

& enan)urkan "an memotiasi keluara untuk "apat mem-antu

aktiitas klien

& en"iskusikan "enan keluara untuk mem-erikan alat -antu

-erupa tonkat untuk meneah resiko )atuh pa"a lansia. asil :

N. Keluara menatakan sekaran )a"i le-ih tahu menenai

ara meneah ter)a"ina resiko )atuh, keluara akan -erusaha

untuk terus men)aa ke-ersihan rumah terutama ke-ersihan

lantai, aar lantai ti"ak liin sehina "apat menurani resiko

)atuh. Keluara menatakan Bpk. O ti"ak mau menunakan

tonkat karena merasa ti"ak -e-as, tapi keluara akan

mene"iakanna untuk -er)aa&)aa

O. C

ii

P.

?.

R.

S.

T.

U.

@.

W.

.

.

C.

AA.

AB.

A=.

AD.

AE.

A5.

AG.

AH. E>a)(a"i

AI.

N

AJ.Tang

ga)

AK. E>a)(a"i AL.

TTD

13


13/14

A.

1

AN.

*+&06&

*013

AO. $ :

& Keluara menatakan men)a"i tahu le-ih -anak menenai ara

meneah ter)a"ina resiko )atuh& Keluara menatakan akan meno-a untuk men)aa ke-ersihan

rumah terutama ke-ersihan lantai

& Keluara menatakan aktiitas Bpk. O selalu "i-antu

& Keluara menatakan akan mem-uatkan alat -antu tonkat

untuk meneah )atuh

A!.

AD. O :

& Keluara menerti menenai konsep ara meneah resiko

)atuh

& Keluara tampak termotiasi untuk selalu mem-ersihkan lantai

rumah

& Keluara tampak antusias "an setu)u untuk pem-uatan alat

-antu -erupa tonkat untuk meneah )atuh.

AR.

A$. A : asalah teratasi

A#.! : entikan 'nterensi

AU.

A@.=i

i

AW.

A.

13


14/14

A.AZ.

13

askep gerontik bpk o

Documents