1

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Identitas

1) Identitas Klien

Nama : Tn. M

Umur : 50 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SLTA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Suku / bangsa : Sunda / Indonesia

Status marital : Menikah

Tanggal masuk RS : 11 April 2005

Tanggal Pengkajian : 12 April 2005

No. Medrek : 05018869

Diagnosa medis : Coronary Artery Desease (CAD) Angina

Pektoris Akut

Alamat : Citepus II No. 24 Cicendo

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Perawat

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Citepus II No. 24 Cicendo

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pinggang.

2

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri

pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada. Nyeri dirasakan

bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum,

nyeri makin lama dirasakan semakin berat. Dan sehari sebelum masuk

rumah sakit klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan

menyebar ke dada sehingga keluarga klien langsung membawa klien ke

UGD RSHS dan dirawat di ruangan CICU.

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2005, klien

mengatakan nyeri pinggang yang terasa panas tetapi tidak menyebar ke

dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas

dan kurang minum dan nyeri berkurang apabila klien istirahat. Nyeri

pada pinggang terasa panas yang dirasakan semakin lama semakin berat,

lamanya nyeri + 5 menit. Nyeri pinggang yang terasa panas tidak

menyebar ke area dada. Skala nyeri 2 dari skala 0-5. Nyeri dirasakan

apabila klien sedang stress, terlalu banyak aktivitas dan kurang minum.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien termasuk perokok berat. Klien merokok sejak SMP, sehari

habis 2-3 bungkus, jenis rokok dji sam tsu. Dan sejak klien di diagnosa

memiliki penyakit jantung klien berhenti merokok secara perlahan-lahan

atas anjuran dokter. Klien mempunyai riwayat Hiperkolesterol, pada

tahun 2000 klien di pasang balon dan pada tahun 2004 klien di operasi

Coronary Artery Bypass Graft (CABG).

4) Riwayat kesehatan keluarga

Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jantung

namun ayak klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Dalam

keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular

seperti TBC dan Hepatitis.

3

c. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisia. Makan

• Frekuensi• Jenis

• Pantangan

• Keluhan

b. Minum • Frekuensi• Jenis

• Keluhan

• 3 x/hari• Nasi, lauk pauk,

sayuran• Makanan berlemak

dan gorengan

• Tidak ada keluhan

• 1500 - 2000 cc/hari

• Air putih• Apabila kurang

minum suka sakit pinggang

• 3 x/hari• Diet bubur/lunak

• Makanan yang tinggi garam dan berlemak

• Tidak ada keluhan

• 1000 - 2500 cc/hari• Air putih• Karena banyak minum klien jadi sering kencing

2 Eliminasia. BAB

• Frekuensi• Konsistensi

• Keluhan

b. BAK• Frekuensi• Warna

• Keluhan

• 1-2 hari sekali• Lembek, warna

kuning• Tidak ada masalah

• 5 – 6x/.hari• Kuning jernih• Tidak ada keluhan

• 1 x sehari• Lembek, warna

kuning• Tidak ada

masalah

• 10 – 12 x/hari• Kuning jernih • Klien sering

kencing pada malam hari.

3 Personal Hygienea. Mandib. Gosok gigic. Keramasd. Ganti pakaiane. Gunting kukuf. Keluhan

• 2 x/hari• 2 x/hari saat mandi• 2 x seminggu• 2 x/hari• 1 x seminggu• Tidak ada masalah

• 1 x/hari, diseka• 1 x/hari • Belum pernah• 1 x/hari• Belum pernah• Tidak ada masalah

4

4 Intirahat Tidura. Tidur siangb. Tidur malamc. Keluhan

• Jarang • 5 – 7 jam• Tidak ada keluhan

• 2 - 3 jam• 5 – 6 jam

• Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing sehingga mengganggu waktu tidur.

5 Pola aktivitas Klien bekerja wiraswasta tapi sejak sering sakit klien hanya tinggal di rumah.

Karena klien sakit sehingga aktivitas klien menjadi terbatas, tetapi klien masih bisa memenuhi ADL nya dengan mandiri ataupun dibantu oleh keluarga.

d. Pemeriksaan Fisik

a) Sistem Pencernaan

Mukosa bibir kering, lesi (-), warna gigi kuning gading, ada caries, gigi

berjumlah 32 tetapi terdapat gigi palsu 7 : 3 1 1 2 2 1 1 2

2 2 1 2 2 1 1 1

warna lidah merah muda, tak ada lesi, mukosa mulut lembab. Bentuk

abdomen datar, asites (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Bising

usus 8 x/menit. Pada palpasi abdomen tidak teraba distensi.

b) Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak ditengah, lesi (-), PCH (-),

mukosa rongga hidung kering, tidak ada nyeri pada palpasi sinus. Bentuk

leher simetris, bentuk thorak simetris, tidak ada retraksi otot interkostalis,

ekspansi kedua paru sama, bunyi paru resonan, frekuensi nafas cepat 20

x/menit, tidak ada clubing finger.

c) Sistem Kardiovaskuler

Tidak ada oedema kelopak mata, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi

jantung S1 dan S2 murni regular, terdengar agak melemah, apek kordis

teraba di ICS ke 5 midklavikula kiri, CRT kembali kurang dari 3 detik,

d) Sistem Endokrin

5

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, pertumbuhan

badan sesuai dengan usia, tidak ada tremor pada anggota tubuh, tidak ada

hiper atau hipopigmentasi pada area tubuh tertentu.

e) Sistem Perkemihan

Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak ada nyeri

tekan pada kedua ginjal. Blas teraba penuh, tidak terpasang kateter.

f) Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas Atas :

Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka, tidak terpasang

infus. Reflek bisep +/+, reflek tricep +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5.

Ekstremitas Bawah :

Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terdapat odema, refleks patella +/+,

ROM (+), kekuatan otot 5/5.

g) Sistem Integumen

Distribusi rambut merata, warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih,

kuku tangan dan kaki pendek dan cukup bersih, suhu tubuh 36,70 C.

h) Sistem Persyarafan

(a) Kesadaran

Kompos mentis dengan nilai GCS E4 M6 V5, orientasi terhadap tempat,

orang dan waktu sangat baik.

(b) Memori

Memori klien tidak terganggu, klien dapat mengingat tanggal, bulan dan

tahun kelahirannya.

(c) Tes Fungsi Kranial

v N. Olfaktorius

Fungsi penciuman klien baik, klien dapat membedakan bau kayu

putih dan bau alkohol dengan tepat.

v N. Optikus

Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan benar dari

jarak kurang lebih 30 cm.

v N. Okulomotoris, trochlearis dan abdusen

Klien dapat menggerakan bola matanya ke lateral, samping kiri

kanan dan oblique, refleks pupil terhadap cahaya +/+, tidak ada

6

strabismus.

v N. Trigeminus

Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula

sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat

klien mengunyah.

v N. Fasialis

Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan

bibir simetris. Klien dapat merasakan rasa manis, asin dan asam pada

saat makan.

v N. Akustikus

Klien dapat mendengarkan pertanyaan-pertanyaan dengan suara yang

tidak terlalu keras dan dapat menjawabnya sesuai dengan apa yang

ditanyakan.

v N. Glosofaringeus dan Vagus

Uvula terletak ditengah, ovula bergetar saat klien mengatakan

“ah…”, refleks menelan baik.

v N. Assesorius

Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris, dapat menoleh

kearah kiri dengan melawan tahanan tangan perawat.

v N. Hipoglosus

Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat

menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan

secara simetris.

e. Data Psikologis

1) Status emosi

Saat dikaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah klien sesuai dengan

apa yang dibicarakannya. Klien mengatakan ingin cepat pulang, klien

mengatakn tidak mau terlalu lama dirawat karena klien tidak mau

menambah beban keluarganya.

2) Konsep diri

a) Gambaran diri

Klien menerima keadaan kondisi fisiknya sekarang, klien

7

mengatakan tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan

klien menyenangi semua anggota tubuhnya.

b) Harga diri

Klien mersa bangga pada istrinya walaupun istrinya sibuk bekerja

sebagai perawat tetapi setiap hari setelah selesai bekerja selalu

menemaninya.

c) Ideal diri

Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang. Walaupun setelah

pulang klien hanya diam di rumah karena klien tidak bekerja.

d) Identitas diri

klien mengatakan sebagai kepala keluarga bagi anggota keluarganya,

ia tetap dianggap ayah sekaligus suami oleh anak dan istrinya.

e) Peran diri

Semenjak klien sering sakit klien tidak bekerja lagi karena kondisi

klien tidak memungkinkan, tetapi anggota keluarganya sudah

menerima keadaan dirinya tetapi klien merasa tidak dapat berperan

seutuhnya sebagai kepala keluarga yang seharusnya memberikan

nafkah pada keluarganya.

3) Gaya komunikasi

Klien berbicara jelas dan santai, klien mengurangi banyak bicara agar

tidak terlalu capek.

4) Pola koping

Bila ada masalah dalam keluarga, klien suka membicarakannya dengan

istrinya dengan harapan dapat terpecahkan masalahnya.

f. Data Sosial

1) Hubungan Sosial

Klien tinggal dalam satu kamar bersama dengan 5 klien lainnya,

hubungan klien dengan anggota keluarga sangat baik. Klien cukup

kooperatif terhadap perawat, mahasiswa dan dokter. Klien tidak menarik

diri dari lingkungan. Klien tidak mengikuti organisasi masyarakat di

tempat tinggalnya.

8

2) Gaya hidup

Setiap harinya klien hanya tinggal di rumah karena klien tidak bekerja.

Semenjak mempunyai penyakit jantung klien mempunyai pantangan

minum kopi dan juice alpukat serta pantangan makan gorengan dan

makanan berlemak karena klien tidak mau memperberat penyakitnya.

g. Data Spiritual

1) Falsafah Hidup

Klien seorang muslim, menyadari bahwa setiap orang ada saatnya sakit

dan saatnya sehat, sakit yang dialaminya sekarang merupakan ujian dari

Allah.

2) Konsep ketuhanan

Klien selalu berdoa dan berharap kepada Allah SWT agar diberikan

kesembuhan, ia pasrah dengan keadaannya sekarang

h. Data Penunjang

1) Laboratorium

Tanggal 8 April 2005

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujuk

Haematologi

Hb LeukositHematokritTrombositAPTT

13,1 610040

201.00037,1

13 – 18 gr/dl3,8 – 10.6 ribu

40 – 42 150 – 440 ribu

22,4 – 42,4 detik

Kimia darah

UreumKreatininGlukosa puasa

291075

15 – 50 mg/dl0,6 – 1,1 mg/dl70 – 110 mg/dl

Tanggal 11 April 2005

9

APTT 23 (CN, 26,8)

CN +/-10 detik

2) Terapi

ü Plavix 1 x 1 tablet

ü Tromboaspilet 2 x 1 tablet

ü Cedocard 5

ü ISDN 3 x 10

2. Analisa Data

No

DataKemungkinan Penyebab Dan

DampakMasalah

10

1 DS :– Klien

mengatakan nyeri pada pinggang tersa panas dan dirasakan semakin berat

– Klien mengatakan nyeri dirasakan ber (+) jika klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan ber (-) jika klien istirahat

DO :– Klien dengan

CAD Angina Pektoris Akut

– Nyeri tidak menyebar ke area dada

– Lamanya nyeri + 5 mnt

– Skala nyeri 2 dari skala 0-5

– TD : 120 / 80 mmhgN : 73 x / menitR : 20 x / menit

S : 36,7 0C

Atherosclerosis

Supply O2 ke koroner menurun

Metabolisme anaerob

Merangsang pelepasan substansi P, bradikinin, histamin, serotonin dan

prostaglandin

Merangsang nosi reseptor

Dihantarkan oleh serabut syaraf delta A dan C

Dialirkan dalam bentuk elektrokimia impuls ganglion radiks menuju dorsal horn di

medulaspinalis

Dihantarkan ke traktus spinothalamikus

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman : nyeri

11

2 DS :- Klien

mengatakan pada malam hari sering banyak minum

- Klien mengatakan ketika tidur sering terbangun karena ingin kencing

DO :- Klien minum

1000-2500 cc/hari

- Klien BAK 10-12 x/hari

- Tidur klien pada malam hari 5 – 6 jam

- Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing

Intake cairan pada malam hari berlebih

Peningkatan isi kandung kemih

Merangsang kandung kemih

Poliuria

Merangsang syaraf otonom

Aktivasi nor epineprin

Simpatis terangsang

RAS teraktivasi

Mengaktifkan kerja organ

REM menurun

Klien sering terjaga

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

istirahat :

tidur

12

3 DS :- Klien

mengatakan ingin cepat pulang karena tidak mau membebani keluarganya

- Klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bekerja lagi

- Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga

DO :- Klien menderita

CAD + sudah 5 tahun

- Klien sejak sakit tidak bekerja lagi

- Istrinya bekerja sebagai perawat

Klien menderita CAD + 5 tahun

Klien sejak sakit tidak bekerja

Klien tidak dapat memenuhi kewajibannya memberikan nafkah

untuk keluarganya

Klien tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga

Gangguan konsep diri : peran

3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penurunan supply O2 ke

koroner

b. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur berhubungan poliuria pada

malam hari

c. Gangguan konsep diri : peran berhubungan dengan tidak dapat berperan

seutuhnya sebagai kepala keluarga

13

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

No

Diagnosa Keperawatan

Intervensi

Tujuan Rencana

14

1.

Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d penurunan supply O2 ke koroner ditandai dengan :DS :– Klien mengatakan

nyeri pada pinggang tersa panas dan dirasakan semakin berat

– Klien mengatakan nyeri dirasakan ber (+) jika klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan ber (-) jika klien istirahat

DO :– Klien dengan CAD

Angina Pektoris Akut

– Nyeri tidak menyebar ke area dada

– Lamanya nyeri + 5 mnt

– Skala nyeri 2 dari skala 0-5

– TD : 120 / 80 mmhgN : 73 x / menitR : 20 x / menit

S : 36,7 0C

Tupan :Rasa nyaman klien terpenuhi

Tupen :Setelah dilakukan perawatan selama 2 hari, nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi:- Klien mengatakan nyeri

berkurang- Klien mampu melakukan

teknik distraksi dan relaksasi

- Klien tampak tenang- Skala nyeri berkurang

menjadi 1- Tanda-tanda vital dalam

batas normal :s TD : 120/ 90 mmhgs N : 60 – 100 x / menits RR : 12 – 20 x / menit

s S : 36,5 – 37,5 0C

1. Kaji tanda-tanda vital 2. Atur posisi klien senyaman

mungkin

3. Tenangkan klien bahwa perawat mengetahui nyeri yang dirasakan klien adalah nyata dan perawat akan membantu klien mengurangi nyeri tersebut

4. Kaji respon perilaku klien terhadap nyeri dan pengalaman nyeri

5. Berikan dorongan penggunaan strategi pereda nyeri yang telah klien terapkan dengan berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnya

6. Lakukan setiap tindakan secara perlahan

7. Berikan tindakan kenyamanan, contoh : pijatan pinggang, nafas dalam, latihan relaksasi, ajak klien ngobrol

8. Kaji respon nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (0-5) dan karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan)

9. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : analgetik, narkotik

15

2 Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur b.d poliuria pada malam hari ditandai dengan :DS :- Klien mengatakan

pada malam hari sering banyak minum

- Klien mengatakan ketika tidur sering terbangun karena ingin kencing

DO :- Klien minum 1000-

2500 cc/hari- Klien BAK 10-12

x/hari- Tidur klien pada

malam hari 5 – 6 jam

- Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing

Tupan:Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi

Tupen :Setelah diberikan penjelasan selama 2 hari, poliuria klien berkurang dengan kriteria evaluasi :- Klien dapat membatasi

minum pada malam hari

- Klien mengatakan tidak kencing terus pada malam hari

- Klien mengatakan tidurnya nyenyak

1. Anjurkan klien utnuk mengurangi minum pada malam hari

2. Anjurkan klien untuk menyimpan pispot dekat tempat tidur

3. Berikan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi jumlah pengunjung, ruangan yang tidak terlalu terang dan ruangan yang sepi

4. Lakukan hal-hal yang menjadi kebiasaan klien sebelum tidur

5. Ciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur malam

16

3 Gangguan konsep diri : peran b.d tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga, ditandai dengan :DS :- Klien mengatakan

ingin cepat pulang karena tidak mamu membebani kelluarganya

- Klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bekerja lagi

- Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga

DO :- Klien menderita

CAD + sudah 5 tahun

- Klien sejak sakit tidak bekerja lagi

- Istrinya bekerja sebagai perawat

Tupan :Kebutuhan peran klien terpenuhiTupanSetelah penjelasan selama 2 hari klien dapat mengerti akan perubahan peran akibat penyakit yang dideritanay, dengan kriteria : - Klien tampk lebih

tenang- Klien mengerti akan

perubahan peran yang dialami selama klien sakit

1. Bantu klien untuk memperluas kesadaran dirinya

2. Bri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk mengekspresikan perhatiannya dan diskusikan cara mereka dapat membentu klien

4. Identifikasi sistem pendukung untuk gantikan peran selama klien sakit

5. Anjurkan klien untuk bekerja dibidang yang tidak terlalu banyak menguras tenaganya

B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TanggalDP

Waktu

Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5

17

12 - 4 - 05

1

2

3

1

1

2

2

21.00

21.10

21.15

21.20

21.25

21.30

21.30

Ø Mengkaji tanda-tanda vital Hasil :

TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit

S : 36,7 0C

Ø Menciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur malam dan memberikan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi jumlah pengunjung, ruangan yang tidak terlalu terang dan ruangan yang sepiHasil :

Pengunjung dibatasi dan lingkungan sekitar tenang

Ø Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannyaHasil :

Klien mampu mengungkapkan perasaannya

Ø Mengkaji skala nyeriHasil :

Skala nyeri 2 dari skala 0-5

Ø Mengatur posisi klien senyaman mungkinHasil :

Posisi klien dengan head up 30 o

Ø Menganjurkan klien untuk mengurangi minum pada malam hariHasil :

Klien mengurangi minum pada malam hari

Ø Menganjurkan klien untuk menyimpan pispot dekat tempat tidurHasil :

Pispot disimpan dibawah tempat tidur

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

18

14 - 4 - 05

1

1

1

1

1

1

1

1

07.15

08.00

08.15

08.25

08.30

08.40

09.00

10.00

Ø Mengatur posisi klien dan merapihkan tempat tidur klien senyaman mungkinHasil :

Posisi klien dengan head up 30 o dan tempat tidur klien rapih

Ø Mengkaji tanda-tanda vital Hasil :

TD : 130 / 80 mmhg N : 80 x / menit R : 18 x / menit

S : 37 0C

Ø Mengkaji skala nyeriHasil :

Skala nyeri 2 dari skala 0-5

Ø Menenangkan klien bahwa perawat mengetahui nyeri yang dirasakan klien adalah nyata dan perawat akan membantu klien mengurangi nyeri tersebutHasil :

Klien terlihat lebih tenang

Ø Memberikan tindakan kenyamanan, contoh : pijatan pinggang, nafas dalam, latihan relaksasi, ajak klien ngobrolHasil :

Klien mau diajak ngobrol dan menarik napas dalam

Ø Memberikan dorongan penggunaan strategi pereda nyeri yang telah klien terapkan dengan berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnyaHasil :

Bila nyeri klien suka memijat pinggangnya dan banyak minum

Ø Mengkaji respon perilaku klien terhadap nyeri dan pengalaman nyeriHasil :

Ketika nyeri klien mengusap-usap pinggangnya dan merubah posisi tidur senyaman mungkin

Ø Memberikan terapi obat per oral sesuai jadwal

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

19