ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/ SEDANG

MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

OLEH :

Imanuddin

NIM 010030189- B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Anak dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/ SE-

DANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO

SURABAYA

Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Klinik dan Akademik.

Menyetujui:

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik:

SUMARSINI YESSY DESSY ARNA, Skp

NIP. NIP.

Mengetahui

Kepala Ruangan Neonatologi/

Pembimbing Klinik:

SRI MURYATI

NIP. 140 051 600

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P

DENGAN PREMATUR/BBLR/SEDANG MASA KEHAMILAN

DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa : Subhan Ruangan : Neonatologi

NIM : 010030170 B No. Register : 10067232

Pengkajian diambil tgl. : 24 Juli 2001 Jam : 08.00 wib

I. IDENTITAS KLIEN:

Nama : By. S. P

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir : Surabaya, 20 Juli 2001

Umur : 4 hari

Anak Ke : Satu (pertama)

Nama Ayah : Tn. W

Nama Ibu : Ny. S. P

Pendidikan Ayah: SLTA

Pendidikan Ibu : SLTA

Agama : Kristen

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Kedung Rukem Tengah No. 4

Tanggal MRS : 21 Juli 2001 (di Ruang Neonatologi)

Diagnosa Medis : NP/BBLR/SMK

Sumber Informasi: Status/rekam medik

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)

1.1 Keluhan utama : bayi lahir prematur (35 minggu), BBLR

(2100 gram), melalui SC (Sectio Caesar).

1.2 Lama keluhan : 4 hari.

1.3 Akibat timbulnya keluhan : bayi dirawat terpisah dari ibu secara inten-

sif.

1.4 Faktor yang memperberat : tidak ada.

1.5 Upaya untuk mengatasi : dirawat di Ruang Neonatologi.

1.6 Lainnya : tidak ada.

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)

2.1 (1) Prenatal : ibu eklamsi.

(2) Natal : lahir melalui sectio caesaria.

(3) Post-Natal : apgar score 7-9; BB= 2100 gram; PB= 47 cm; LK= 32

cm; LD= 30 cm; LLA= 12 cm.

2.2 Luka/operasi : tidak ada.

2.3 Alergi : tidak ada.

2.4 Pola kebiasaan : tidak terkaji.

2.5 Tumbuh kembang : tidak dikaji.

2.6 Imunisasi : belum diimunisasi.

2.7 Status gizi : baik, penurunan BB= 2100 gram menjadi 2000 gram.

2.8 Psikososial :

2.9 Psikosexual : tidak dikaji

2.10 Interaksi :

2.11 Lainnya :

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

3.1 Komposisi keluarga : belum bertemu orangtua klien. Klien

tinggal bersama ayah, ibu & pem-

bantu.

3.2 Lingkungan rumah dan komunitas : tinggal di kampung yang padat

penduduknya.

3.3 Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga: ayah tamatan SLTA &

bekerja swasta dengan

dibantu oleh ibu.

3.4 Kultur dan kepercayaan : adat Jawa.

3.5 Fungsi dam hubungan keluarga : klien merupakan anak pertama

sehingga keluarga berharap banyak.

3.6 Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan: ibu belum dapat me-

nyusui klien.

3.7 Persepsi keluarga tentang penyakit klien: keluarga pasrah terhadap

apa yang terjadi & menerima-

nya.

3.8 Lainnya : tidak dikaji.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1. (Khusus Neonatus)

1.1 Reflek moro : positif.

1.2 Reflek menggenggam : positif, lemah.

1.3 Reflek menghisap : positif, namun masih lemah.

1.4 Tonus otot/aktifitas : positif.

1.5 Kekuatan menangis : kuat.

2. (Anak dan Neonatus)

2.1 Keadaan umum : menangis kuat, lemah.

2.2 Tanda-tanda vital : HR= 140x/mnt, RR= 38x/mnt, suhu= 36,5oC.

2.3 Kepala dan wajah : LK= 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo,

tidak ada cephal hematom, fontanella tidak

menonjol.

2.4 Mata : mengeluarkan sekret banyak, terutama mata

kiri, berkedip bila terpapar cahaya.

2.5 Telinga : reflek terkejut positif.

2.6 Hidung : dapat bersin

2.7 Mulut : mukosa kering.

2.8 Tenggorokan : tidak ada kelainan.

2.9 Leher : tidak ada kelainan.

2.10 Dada : LD= 30 cm.

2.11 Paru-paru : Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR= 38x/mnt.

2.12 Jantung : S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR= 140x/mnt.

2.13 Abdomen : SOEPL, terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih

basah, tidak terdapat distensi abdomen.

2.14 Ginjal : tidak ada kelainan.

2.15 Genetalia : jenis kelamin perempuan.

2.16 Rektum : terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar anus.

2.17 Extremitas : plantar crease > 1/3 anterior.

2.18 Punggung : tidak terdapat spina bifida.

2.19 Neurologi : tidak ada kelainan.

2.20 Endokrin : tidak ada kelainan.

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Nutrisi dan metabolisme : ASI/PASI 12x25 cc.

2. Eliminasi : BAB/BAK biasa.

3. Istirahat dan tidur : cukup ( 18 jam sehari).

4. Aktifitas dan latihan : lemah.

5. Lainnya : tidak dikaji.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)

1. Laboratorium :

- GDA= 82 mg/L.

- Leukosit= 6600 x 109/L.

- Hb= 24,0 gr/DL.

- Diff Eosinofil:

SC= 73

Ly= 27

- Thrombosit= cukup.

2. Foto : tidak ada.

3. Lainnya : HV/A, B = 16,8 mg%.

VI. PROGRAM TERAPI

Tanggal 24 Juli 2001:

- /B15 12 x 25 cc s/d 12 x 40 cc + extra.

- Thermoregulasi.

Tanggal 26 Juli 2001:

Fototherapy:

- 1x12 jam I.

- 1x 24 jam II.

ANALISA DATA

No/

Tgl

DATA KEMUNGKINAN

PENYEBAB

MASALAH DIAGNOSA

1.

24/7/

2001

S: Bayi tidak

aktif, lemah

O: -Suhu=

36oC. -

RR=

38x/mnt, -

HR= 140x/

mnt.

-Kulit

dingin.

Immaturitas, transisi

lingkungan, ekstra

uterus neonatus.

Risiko hipo-

termia.

Risiko hipotermia

berhubungan de-

ngan immaturitas,

transisi lingkungan

ekstra uterus neo-

natus.

2.

24/7/

2001

S: Lemah ser-

ta cengeng

O: -Reflek me-

ngisap ma-sih

lemah.

-NGT ter-

pasang.

-BB= 2000

gr.

-Ada mun-

tah 5-10 cc.

Letargi sekunder

akibat prematuritas.

Ketidakefektif

an pola pem-

berian makan

bayi.

Ketidakefektifan

pola pemberian ma-

kan bayi berhubu-

ngan dengan le-

thargi sekunder a-

kibat prematuritas.

3.

24/7/

2001

S= tidak dikaji.

O: -Kulit dise-

kitar anus

kemerahan

-Lembab

pada dae-

rah genital

& anus.

-BAB/BAK

Kerentanan terha-

dap infeksi nosoko-

mial efek iritan ling-

kungan sekunder.

Risiko terha-

dap kerusa-

kan integritas

kulit.

Risiko kerusakan

integritas kulit ber-

hubungan dengan

kerentanan terha-

dap infeksi nosoko-

mial, efek iritan

lingkungan sekun-

der.

+.

4.

25/7/

2001

S: Klien agak

ce-ngeng.

O: -Mukosa bi-

bir kering.

-Turgor kulit

masih baik.

-BB= 2000

gr.

-Klien

menda-

pat

fotothera-

py pada tgl.

26 Juli

2001

sebanyak 2

seri.

Immaturitas, radiasi

lingkungan, kehila-

ngan melalui kulit/

paru.

Ketidakseim-

bangan cair-

an & elektrolit

Ketidakseimbang-

an cairan berhu-

bungan dengan

immaturitas, radi-

asi lingkungan,

kehilangan melalui

kulit/paru.

5.

25/7/

2001

S: tidak dikaji.

O: -Tubuh ku-

ning.

-Tali pusat

masih ba-

sah.

-Umur 4

hari, lahir

prema-tur.

-Belum men-

dapat imu-

nisasi.

Kerentanan bayi/

immaturitas, baha-

ya lingkungan, luka

terbuka (tali pusat).

Risiko terha-

dap infeksi.

Risiko terhadap

infeksi berhubu-

ngan dengan ke-

rentanan bayi/im-

maturitas, bahaya

lingkungan, luka

terbuka (tali pusat).

ASUHAN KEPERAWATAN

No/

TglDIAGNOSA RENCANA INTERVENSI RASIONAL Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

1.

24/7/

2001

Risiko hipotermia

berhubungan de-

ngan immaturi-tas,

transisi ling-kungan

ekstra u-terus

neonatus.

Tujuan:

Hipotermia tidak

terjadi.

Kriteria Hasil:

-

suhu ling-

kungan tetap

normal.

1. Tempatkan bayi di

bawah

pemanas/inkubator.

2. Pertahankan suhu

ruang perawatan.

3. Kaji suhu

rectal/axilla setiap 2

jam bila per-lu.

4. Kaji status infant

yang menunjukkan

stress dingin.

1. Agar suhu tubuh

bayi tetap stabil.

2. Agar lingkungan

tidak mempengaruhi

kondi-si klien.

3. Untuk memantau

su-hu tubuh bayi, bila

a-da perubahan dapat

segera di lakukan

tindakan.

4. Untuk mengetahui

sedini mungkin bila ada

riwayat/keadaan yang

stress terhadap dingin.

5. Agar terhindar dari

penurunan suhu tu-buh

0715

0820

S/D

1020

1040

24 Juli 2001:

- M

engatur suhu in-

kubator.

- M

engukur suhu tu-buh

klien= 36,4oC.

- M

emantau suhu

lingkungan.

- M

enghindarikan bayi

dari sumber dingin

dengan me-makaikan

pakaian/ popok yang

kering.

- M

S: tidak dikaji.

O: -Klien tetap ha-

ngat, suhu=

36,7oC.

-Akral hangat.

A: Masalah terata-si

sebagian.

P: Teruskan ren-

cana intervensi.

-

dinginan.

5. Hindarkan meletak-

kan bayi dekat deng-an

sumber dingin/ daerah

terbuka.

secara menda-dak

akibat pengaruh

lingkungan.

emberikan ma-kan

melalui sonde susu

25 cc tiap 2 jam.

- M

emberikan susu

melalui botol.

- M

engkaji kebutu-han

nutrisi klien.

2.

24/7/

2001

Ketidakefektifan

pola pemberian

makan bayi ber-

hubungan dengan

lethargi sekunder

akibat prematuri-

tas.

Tujuan:

Pola pemberian

makan bayi efek-tif.

1. Kaji pola makan

bayi & kebutuhan

nutrisi.

2. Diskusikan dengan

orangtua mengenai

pemberian ASI.

3. Berikan intervensi

spesifik untuk mening

katkan pemberian

1. Agar dapat

diketahui secara tepat

pola ma-kan &

kebutuhan nut-risi bayi.

2. Keterlibatan

orangtua sangat

diperlukan secara aktif.

3. Agar kemampuan

ba-yi untuk makan/ mi-

num dapat dilakukan

per oral.

1115

1120

1230

24 Juli 2001:

- M

engganti popok/

pakaian bayi bila

basah.

- M

emberikan masa-se

pada daerah yang

tertekan.

- M

enimbang BB (2000

S: tidak dikaji.

O:- PASI diberikan

personde & per

oral, 40 cc +

extra.

-Reflek menghi-sap

mulai kuat.

A: Masalah belum

teratasi seluruh-nya.

P: Rencana inter-

vensi tetap dite-

Kriteria Hasil:

-

nutrisi de-ngan

adekuat.

-

tanpa ban-tuan

sonde.

-

bayi terus

meningkat se-

hingga dapat di

berikan per oral.

makan per oral yang

efektif selain melalui

sonde.

4. Tingkatkan

pemberi-an makan per

oral & penurunan

pemberi-an makan

enteral se-jalan dengan

makin efektifnya bayi

makan /minum melalui

mulut

4. Meningkatkan ke-

mampuan bayi ma-kan

per oral.

gr).

- M

engkaji TTV:

Suhu= 36,7oC, HR=

144x/mnt, RR= 36x/

mnt.

ruskan.

3.

24/7/

2001

Risiko kerusakan

integritas kulit

berhubungan de-

ngan kerentanan

terhadap infeksi

nosokomial, efek

iritan lingkungan

1. Ganti

popok/pakaian bayi

setiap kali basah

2. Berikan talk setiap

mengganti popok/pa-

kaian.

1. Untuk mencegah

ter-jadinya kelembaban

aki-bat kencing bayi.

2. Untuk menghindari

iritasi terutama pada

daerah sekitar anus/

perineal.

0720

25 Juli 2001

- M

engukur suhu tu-buh

klien & suhu

lingkungan.

- M

engkaji status in-fant,

S: tidak dikaji.

O: - Kulit disekitar

anus masih

kemerahan/iri-

tasi.

- Popok/pakaian

selalu diganti.

sekunder.

Tujuan:

Integritas kulit ba-

ik.

Kriteria Hasil:

-

rah perineal mi-

nimal.

-

tidak dibiarkan

lembab & basah

3. Masase dengan

lem-but kulit yang

sehat, terutama pada

dae-rah yang tertekan.

4. Monitor terus

kondisi/ perubahan

yang ter-jadi.

3. Untuk merangsang

sirkulasi.

4. Agar dapat

diketahui kondisi kulit

klien & dapat dilakukan

in-tervensi secepatnya.

0920

1030

1120

1210

1245

apakah terda-pat

stress terhadap

dingin.

- M

engganti popok/

pakaian bayi yang

basah.

- M

emberikan susu botol

& sonde 30 cc tiap 2

jam.

- M

elakukan masase

dengan lembut pa-da

punggung bayi.

- M

enghitung kebutu-han

cairan bagi kli-en.

- M

engukur TTV: su-hu=

36,8oC, HR=

A: Masalah teratasi

sebagian.

P: Rencana inter-

vensi tetap di

teruskan.

148x/mnt, RR= 40x/

mnt.

- M

endiskusikan de-ngan

orangtua apa-kah

klien bisa dibe-rikan

ASI langsung dari

ibunya (ternya-ta

tidak bisa karena ASI

tidak keluar.

4.

25/7/

2001

Ketidakseimbang-

an cairan berhu-

bungan dengan

immaturitas, radi-

asi lingkungan,

kehilangan mela-lui

kulit/paru.

Tujuan:

1. Berikan cairan sesuai

kebutuhan bayi & usia.

2. Timbang BB setiap

hari.

3. Monitor & catat intake –

output setiap hari,

bandingkan jumlah

1. Untuk mencegah/

menghindari terjadi-nya

ketidakseimba-ngan

cairan.

2. Untuk memantau a-

pabila terjadi peruba-

han, sehingga dapat

segera diatasi.

3. Upaya pencegahan

sedini mungkin bila

0725

0845

0935

26 Juli 2001:

- M

engukur suhu tu-buh

& suhu inkuba-tor.

- M

enyarankan orang tua

untuk membe-suk

klien & membe-rikan

perhatian.

- M

S: tidak dikaji.

O: -Klien menda-pat

terapi foto-

terapi seba-

nyak 2 seri.

-Intake diting-

katkan, PASI

12x40 cc +

extra.

-Mukosa ke-ring,

Mempertahankan

keseimbangan

cairan & elektrolit.

untuk menentukan

status ketidakseimba-

ngan.

4. Pertahankan suhu

lingkungan tetap nor-

mal.

5. Kaji tanda-tanda

peningkatan kebutuhan

cairan & TTV:

- Peni

ngkatan suhu tubuh.

- Hip

ovolemik shock.

- Sep

sis.

- Asfi

ksia & hipoksia.

6. Monitor laboratorium.

terjadi ketidakseim-

bangan.

4. Untuk mencegah

terjadinya kehilangan

cairan karena pe-

ningkatan/penurunan

suhu tubuh.

5. Untuk dilakukan upa-ya

pencegahan & pe-

nanganan sedini &

setepat mungkin.

6. Untuk memantau per-

kembangan/peruba-han

yang terjadi se-cepat

S/D

1025

1100

S/D

emberikan susu botol

& sonde tiap 2 jam.

- S

etiap mengganti

popok/pakaian me-

mantau keadaan tali

pusat serta tan-da-

tanda infeksi.

- M

enimbang BB= 2000

gram.

- M

onitor tanda-tan-da

terjadinya gang-guan

keseimbang-an

cairan.

- M

elakukan tindakan

sesuai prosedur

pencegahan infeksi,

seperti:

klien ce-ngeng.

A: Masalah belum

teratasi.

P: Rencana inter-

vensi tetap di

teruskan.

mungkin, teru-tama bila

ada kecu-rigaan

terjadinya ke-

tidakseimbangan ca-

iran.

1130

1245

belum & sesu-dah

memegang klien.

ngurangi inte-raksi

dengan klien.

steril seti-ap

melakukan

prosedur pada

klien.

- M

engambil spesi-men

darah.

- M

onitor TTV: suhu=

37,1oC, HR= 140x/

mnt, RR= 40x/mnt.

5. Risiko terhadap

infeksi berhubu-

1. Berikan lingkungan

yang melindungi klien

1. Agar bayi terhindar dari

risiko terjadinya infeksi. 0710

27 Juli 2001:

- M

S: tidak dikaji.

O: -Tubuh klien

25/7/

2001

ngan dengan ke-

rentanan bayi/im-

maturitas, bahaya

lingkungan, luka

terbuka (tali pu-

sat).

Tujuan:

Infeksi dapat di

cegah.

dari infeksi seperti:

cuci tangan

sebe-lum

menyentuh klien.

Ikuti protap

isolasi pada bayi.

lakukan/terapkan

teknik steril saat

melakukan tinda-

kan pada bayi.

2. Kaji perubahan suhu

tubuh serta tanda/ge-

jala klinis yang timbul

3. Monitor hasil peme-

riksaan laboratorium.

4. Monitor tanda-tanda

terjadi infeksi & pan-tau

serta rawat tali pusat

bayi secara benar.

2. Untuk mengetahui

setiap perubahan yang

terjadi.

3. Untuk mengetahui

apabila terjadi infeksi

secara dini.

4. Agar tanda & gejala

terjadinya infeksi da-pat

segera diketahui.

S/D

0910

0920

1255

engukur suhu tubuh.

- M

engganti popok/

pakaian bayi.

- M

encuci tangan se-

belum & sesudah

memegang klien.

- M

emberikan susu botol

& sonde 40 cc/ 2 jam

+ extra.

- M

engatur posisi klien

untuk pembe-rian

fototerapi.

- M

enimbang BB= 2000

gr.

- O

bservasi keadaan

terlihat kuning.

-Suhu= 37,2oC,

HR= 144x/ mnt,

RR= 40 x/mnt.

-Leukosit= 6600.

A: Masalah belum

teratasi.

P: Rencana inter-

vensi tetap dite-

ruskan.

umum & suhu klien

setiap 3 jam.

- M

engukur TTV: suhu=

37,2oC, HR= 144x/

mnt, RR= 40 x/mnt.