askep april

Hari/ Tanggal

No Identitas Data Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Keperawatan Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Subjektif Objektif Tujuan Intervensi

Rabu 01 april 2015

1. Ny. S. SJ. K : PerempuanUmur : 35 TahunRM :018587Dx : TB Paru

Pasien mengatakan batuk berlendir ± 7 bulan, batuk campur darah ± 1 minggu

Pasien batuk berlendir

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret pada jalan nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam bersihan jalan nafas akan kembali efektif

1. Observasi TTV2. Kaji fungsi pernafasan. Contoh bunyi nafas3. Berikan pasien posisi semi fowler atau fowler dalam4. Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah, sekter5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

1. Mengobservasi TTV : 130/80mmHg2. Mengkaji fungsi pernafasan. Bunyi nafas ronchi

3. Memberikan pasien posisi semi fowler4. Melakukan kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah, sekret5. Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian terapiB.com 3x1, As.tranexamat 3x1

S : Pasien mengatakan batuk berlendir ± 7 bulan, batuk campur darah ± 1 mingguO : Pasien batuk berlendirA : masalah belum teratasiP : lanjutkan tindakan keperawatan

Kamis /02 April 2015

1. Tn. U. AJ. K : Laki-lakiUmur : 63 tahunRM : 018593Dx :

Pasien mengatakan badan terasa lemah, pusing, susah tidur

Pasien tampak lemah

Resiko infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam infeksi tidak akan

1. Obsevasi TTV

2. Anjurkan pasien untuk makan dan minum adekuat (makan makanan yang disukai)

1. Observasi TTV : 110/70mmhg2. Menganjurkan Pasien Untuk Makan Dan Minum Adekuat (Makan Makanan Yang Disukai)

S : Pasien mengatakan badan terasa lemah, pusing, susah tidur

2.

Diabetes Melitus

Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya

Pasien bertanya – tanya tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan tentang kondisi pengobatan, perawatan, pencegahan kekambuhan

terjadi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam pasien akan mengerti tentang kondisi pengobatan, perawatan dan pencegahan kekambuhan

3. Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga2. Jelaskan tentang batas normal gula darah

3. Anjurkan pasien utntuk diit makanan yang mengandung gula4. Anjurkan pasien untuk rajin mengontrol gula darahnya

3. Melakukan kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapiMetformin 3x1, B.com 2x1, Diazepam 2mg 0-0-1/21. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

2. Menjelaskan pada pasien tentang bats normal gula darah. Gula darah puasa < 126 mg/dl dan gula darah sewaktu < 200mg/dl3. Mengajurkan pasien utntuk diit makanan yang mengandung gula4. Mengajurkan pasien untuk rajin mengontrol gula darahnya

O : Pasien tampak lemahA : masalah belum teratasiP : lanjutkan tindakan keperawatan

S :Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnyaO :-A : Masalah teratasiP : Pertahankan tindakan keperawatan

Sabtu/04 April 2015

1. Ny. B. SJ. K : PerempuanUmur : 50 TahunRM : 004514Dx : ISK

Pasien mengatakan sakit saat BAK, skala nyeri 7 (sedang)

Wajah pasien tampak meringis

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam nyeri akan berkurang sampai hilang saat dan sesudah berkemih

1. Observasi TTV

2. Kaji skala nyeri

3. Ajarkan teknik relaksasi

4. Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah dan urine5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

1. Mengobservasi TTV : 120/90mmhg2. Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 7 (sedang)3. Mengajarkann teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas melalui hidung dan menghembuskanya lewat mulut4. Melakukan kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah dan urine

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.Cefixime 2x1. B. com 2x1.

S : Pasien mengatakan sakit saat BAK, skala nyeri 7 (sedangO : Wajah pasien tampak meringisA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

Selasa/07 April2015

1. An. R. DJ. K : Laki- lakiUmur : 13 TahunRM : 001601Dx : Syndrome

Pasien mengatakan sakit ulu hati, skala nyeri 7 (sedang)


Nyeri ulu hari berhubungan dengan peningkatan asam lambung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam nyeri akan berkurang sampai

1. Observasi TTV

2. Kaji skala nyeri


1. Mengobservasi TTV : BB : 24kg2. Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 7 (sedang)3. Mengajarkann teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas

Dyspepsia hilang

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

melalui hidung dan menghembuskanya lewat mulut4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.Cefadroxyl 2x1. B. PCT 3x1, Porpepsa 3x1.

Rabu/ 08 April 2015

1.

2.

Ny. H. MJ. K : PerempuanUmur : 74 TahunRM : 003423Dx : Hipertensi

Pasien mengatakan pusing, nyeri kuduk, sakit kepalaSkala nyeri 7 (sedang)


TD : 160/90 mmHg

Pasien bertanya-tanya tentang penyakitnya

Nyeri (akut), sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

Kurang pengetahuan mengenai kondisi rencana pengobatan berhubungan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1jam, nyeri akan berkurang sampai hilang

Setelah dilakukan tindakan keperawatann selama ± 1 jam pasien

1. Observasi TTV

2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberia terapi

1. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar, termasuk orang terdekat

2. Jelaskan

1. Mengobservasi TTV, TD : 160/90 mmHg

2. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. Amlodipine 5 mg 1-0-0

1. Mengkaji kesiapan dan hambatan dalam belajar, termasuk orang terdekat yaitu anak pasien

2. Menejelaskan

S : Pasien Mengatakan PusingO : TD : 160/90 MmhgA : Masalah Belum TeratasiP : Lanjutkan Tindakan Keperawatan

S : Pasien mengerti tentang penyakitnyaO : -A :

dengan tingkat pendidikan

akan mengatakan mengerti tentang kondisi rencana pengobatan

tentang batas normal tekanan darah dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal, dan otak

3. Anjurkan pasien untuk rajin mengontrol tekanan darah

tentang batas normal tekanan darah yaitu 120/80 mmHg, dan efeknya yaitu bisa terkena stroke

3. Menganjurkan pasien untuk rajin mengontrol tekanan darah

masalah teratasiP : Pertahankan tindakan keperawatan

Kamis/ 09 April 2015

1. Ny. M. MJ. K : PerempuanUmur : 52 TahunRM : 005616Dx : ISK





1. Observasi TTV

2. Kaji skala nyeri


4. Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah dan urine5. Kolaborasi dengan dokter

1. Mengobservasi TTV : 120/90mmhg2. Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 7 (sedang)3. Mengajarkann teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas melalui hidung dan menghembuskanya lewat mulut4. Melakukan kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah dan urine

5. Melakukan kolaborasi dengan

S : Pasien mengatakan sakit saat BAK, skala nyeri 7 (sedangO : Wajah pasien tampak meringisA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

dalam pemberian terapi

dokter dalam pemberian terapi.Ibuprofen 3x400mgOmeneuron 2x1tab

Jumat/ 10 April 2015

1. Tn A. BJ. K : Laki-lakiUmur : 87 TahunRM : 001667Dx : Asma Bronchial

Pasien mengatakan sesak nafas ± 1 minggu, batuk berlendir ± 3 bulan

Pasien sesak nafas, Respirasi : 26x/menit, pasien batuk berlendir

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan secret pada jalan nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatn selam ± 2 jam bersihan jalan nafas akan kembali efekif

1. Observasi TTV

2. Kaji fungsi pernafasan. Contoh bunyi nafas

3. Ajarkan pasien untuk batuk efektif


1. Mengobservasi TTV. TD : 100/70 mmHg, R : 26x/menit

2. Mengkaji fungsi pernafasan. Bunyi nafas wheezing

3. Mengajarkan pasien untuk batuk efektif

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapiSalbutamol 3x4mg, Bethahistin 3x1

S : Pasien mengatakan sesak nafas ± 1 minggu, batuk berlendir ± 3 bulanO : Pasien sesak nafas, Respirasi : 26x/menit, pasien batuk berlendirA : Masalah belum teratasiP : Lajutkan tindakan keperawatan

Senin/ 13 April 2015

1. An. A. MJ. K : PerempuanUmur : 1 tahunRM : 018637Dx : ISPA

Pasien mengatakan panas ± 3 hari, batuk, flu

SB : 37,8 0C, BB : 7 Kg

Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam suhu tubuh akan normal

1. Observasi TTV

2. Anjurkan pasien/ keluarga pasien untuk mengompres dengan air hangat pada kepala/aksila

3. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis atau yang dapat menyerap keringat


1. Mengobservasi TTV. SB : 37,8 0C, BB : 7 Kg

2. Menganjurkan pasien/ keluarga pasien untuk mengompres dengan air hangat pada kepala/aksila


4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.ambroxol 3x ¼, (ctm 1/8 tab, dexa 1/8 tab 3x1 pulv)

S : Pasien mengatakan panas ± 3 hari, batuk, flu O : SB : 37,8 0C, BB : 7 KgA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

Rabu/ 15 April 2015

1. Ny. A. OJ. K : PerempuanUmur : 21 TahunRM :

Pasien mengatakan nyeri perut, haid tidak teratur,


Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam

1. Observasi TTV

2. Kaji skala nyeri

1. Mengobservasi TTV. TD : 110/70 mmHg

2. Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 7 (sedang)

S : Pasien mengatakan nyeri perut, haid tidak teratur,

018691Dx : Kista Ovarium

skala nyeri 7 (sedang)

tekanan pada ovarium

nyeri akan berkurang sampai hilang

3. Atur posisi senyaman mungkin


5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik

3. Mengatur posisi senyaman mungkin

4. Mengajarkan teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik. Asam mefenamat 3x1 tab.

skala nyeri 7 (sedang)O : Wajah pasien tampak meringis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan tindakan keperawatan


1. Ny. N. WJ. K : PerempuanUmur : 38 TahunRM : 016849Dx : ISK





1. Observasi TTV

2. Kaji skala nyeri


4. Kolaborasi dengan laboratorium

1. Mengobservasi TTV : 120/90mmhg2. Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 7 (sedang)3. Mengajarkann teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas melalui hidung dan menghembuskanya lewat mulut4. Melakukan kolaborasi dengan laboratorium dalam

S : Pasien mengatakan sakit saat BAK, skala nyeri 7 (sedang O : Wajah pasien tampak meringisA : Masalah belum

dalam pemeriksaan darah dan urine5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

pemeriksaan darah dan urine

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.Ibuprofen 3x400mgOmeneuron 2x1tab

teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

Jumat/ 17 April 2015

1.

2.

Tn. S. GJ. K : Laki-lakiUmur : 35 TahunRM : 004467Dx : Hipertensi



TD : 160/90 mmHg



Kurang pengetahuan mengenai kondisi rencana pengobatan berhubungan dengan


Setelah dilakukan tindakan keperawatann selama ± 1 jam pasien akan

1. Observasi TTV


3.Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar, termasuk orang terdekat

4. Jelaskan tentang batas




4. Menejelaskan tentang batas


S : Pasien Mengerti Tentang PenyakitnyaO : -A : Masalah

tingkat pendidikan

mengatakan mengerti tentang kondisi rencana pengobatan

normal tekanan darah dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal, dan otak


normal tekanan darah yaitu 120/80 mmHg, dan efeknya yaitu bisa terkena stroke


TeratasiP : Pertahankan tindakan keperawatan

Senin/ 20 Apri 2015

1. Tn. A. SJ. K : Laki-lakiUmur : 30 TahunRM : 013913Dx : ISPA


SB : 37,8 0C



1. Observasi TTV



4. Kolaborasi dengan dokter

1. Mengobservasi TTV. SB : 37,8 0C



4. Melakukan kolaborasi dengan

S : Pasien mengatakan panas ± 3 hari, batuk, flu O : SB : 37,8 0CA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

dalam pemberian terapi

dokter dalam pemberian terapi. PCT 3x1, Dexa 3x1, Omeneuron 2x1.

Rabu/ 22 April 2015

1. Ny. L. LJ. K : PerempuanUmur : 41 TahunRM : 000447Dx : Demam Typoid

Pasien mengatakan panas ± 1 minggu naik turun

SB : 37 0C

Hipertermi berhubungan dengan infeksi salmonella typosa


1. Observasi TTV

2. Anjurkan pasien untuk kompres dengan air hangat pada kepala/aksila

3. Anjurkan pasien untuk banyak minum air putih

4. Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah

5. Anjurkan pasien untuk makan makanan yang lunak


1. Mengobservasi TTV. SB : 37 0C

2. Menganjurkan pasien untuk kompres dengan air hangat pada kepala/aksila

3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih

4. Melakukan kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah

5. Menganjurkan pasien untuk makan makanan yang lunak

6. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. Cefixime 2x1,

S : Pasien mengatakan panas ± 1 minggu naik turunO : SB : 37 0CA : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan tindakan keperawatan

2. Ny. N. RJ. K : PerempuanUmur : 56 TahunRM : 010972Dx : Hipertensi



TD : 160/90 mmHg



Kurang pengetahuan mengenai kondisi rencana pengobatan berhubungan dengan tingkat pendidikan


Setelah dilakukan tindakan keperawatann selama ± 1 jam pasien akan mengatakan mengerti tentang kondisi

1. Observasi TTV


1. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar, termasuk orang terdekat

2. Jelaskan tentang batas normal tekanan darah dan efeknya pada jantung,

PCT 3x 500 mg, Ranitidin 2x1 tab.




2. Menejelaskan tentang batas normal tekanan darah yaitu 120/80 mmHg, dan efeknya yaitu


S : Pasien mengerti tentang penyakitnyaO : -A : masalah teratasiP : Pertahankan tindakan

rencana pengobatan

pembuluh darah, ginjal, dan otak


bisa terkena stroke


keperawatan

Kamis/23 April 2015

1. An S. SJ. K : PerempuanUmur : 1 Tahun 4 BulanRM : 018507Dx : ISPA


SB : 37,8 0C, BB : 7 Kg



1. Observasi TTV







4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.ambroxol 3x ¼, (ctm 1/8

S : Pasien mengatakan panas ± 3 hari, batuk, flu O : SB : 37,8 0C, BB : 7 KgA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

tab, dexa 1/8 tab 3x1 pulv)

Jumat/24 April 2015

1. An F. KJ. K : Laki-lakiUmur : 5 tahunRM : 014926Dx : Tonsilitis

Pasien mengatakan nyeri saat menelan, skala nyeri 7 (sedang)

Wajah tampak meringis

Nyeri berhubungan dengan pembengkakkan pada tonsil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam nyeri akan berkurang sampai hilang

1. Observasi TTV

2. Pantau skala nyeri



1. Observasi TTV. BB : 12 kg

2. Memantau skala nyeri. Skala nyeri 7 (sedang)

3. Mengajarkan teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas dari hidung dan menghembuskannya lewat

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. Amoxicillin syr 3x 11/2 cth.

S : Pasien mengatakan nyeri saat menelan, skala nyeri 7 (sedangO : Wajah tampak meringisA : Masalah belum teratasiP : Lanjut tindakan keperawatan

Sabtu/ 25 April 2015

1. An. A. RJ. K : Laki-lakiUmur : 4 TahunRM : 011651Dx : ISPA


SB : 37,8 0C, BB : 12 Kg



1. Observasi TTV




S : Pasien mengatakan panas ± 3 hari, batuk, flu O : SB : 37,8 0C, BB : 12 KgA : Masalah




4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. PCT syr 3x1 cth, cefadroxyl syr 2x1 cth.

belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

Senin/ 27 April 2015

1. Ny. A. LJ. K : PerempuanUmur : 65 TahunRM : 010275Dx : Hipertensi


Pasien mengatak

TD : 160/90 mmHg

Pasien bertanya-


Kurang pengetahuan


Setelah dilakukan

1. Observasi TTV


1. Kaji kesiapan dan hambatan



1. Mengkaji kesiapan dan


S : Pasien Mengerti

an tidak tahu tentang penyakitnya

tanya tentang penyakitnya

mengenai kondisi rencana pengobatan berhubungan dengan tingkat pendidikan

tindakan keperawatann selama ± 1 jam pasien akan mengatakan mengerti tentang kondisi rencana pengobatan

dalam belajar, termasuk orang terdekat

2. Jelaskan tentang batas normal tekanan darah dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal, dan otak


hambatan dalam belajar, termasuk orang terdekat yaitu anak pasien

2. Menejelaskan tentang batas normal tekanan darah yaitu 120/80 mmHg, dan efeknya yaitu bisa terkena stroke


Tentang PenyakitnyaO : -A : Masalah TeratasiP : Pertahankan tindakan keperawatan

Rabu/ 29 April 2015

1. Ny. D. SJ. K : PerempuanUmur : 47 TahunRM : 018805Dx : Diabetes Militus

Pasien mengatakan badan terasa lemah, pusing, susah tidur

Pasien tampak lemah

Resiko infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam infeksi tidak akan terjadi

1. Obsevasi TTV

2. Anjurkan pasien untuk makan dan minum adekuat (makan makanan yang disukai)3. Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah4. Kolaborasi

1. Observasi TTV : 110/70mmhg2. Menganjurkan Pasien Untuk Makan Dan Minum Adekuat (Makan Makanan Yang Disukai)3. Melakukan kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan darah

4. Melakukan

S : Pasien mengatakan badan terasa lemah, pusing, susah tidurO : Pasien tampak lemahA : masalah belum


Pasien bertanya – tanya tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan tentang kondisi pengobatan, perawatan, pencegahan kekambuhan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam pasien akan mengerti tentang kondisi pengobatan, perawatan dan pencegahan kekambuhan

dengan dokter dalam pemberian terapi

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga2. Jelaskan tentang batas normal gula darah

3. Anjurkan pasien utntuk diit makanan yang mengandung gula4. Anjurkan pasien untuk rajin mengontrol gula darahnya

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapiMetformin 3x1, B.com 2x1, Diazepam 2mg 0-0-1/21. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

2. Menjelaskan pada pasien tentang bats normal gula darah. Gula darah puasa < 126 mg/dl dan gula darah sewaktu < 200mg/dl3. Mengajurkan pasien utntuk diit makanan yang mengandung gula4. Mengajurkan pasien untuk rajin mengontrol gula darahnya

teratasiP : lanjutkan tindakan keperawatan

S :Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnyaO :-A : Masalah teratasiP : Pertahankan tindakan keperawatan


1. An A. MJ. K : PerempuanUmur : 12 TahunRM : 018810

Pasien mengatakan nyeri saat menelan, skala nyeri 7

Wajah tampak meringis

Nyeri berhubungan dengan pembengkakkan pada tonsil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 jam nyeri akan

1. Observasi TTV

2. Pantau skala nyeri


1. Observasi TTV. BB : 24 kg

2. Memantau skala nyeri. Skala nyeri 7 (sedang)

3. Mengajarkan teknik relaksasi

S : Pasien mengatakan nyeri saat menelan, skala nyeri 7

Dx : Tonsilitis

(sedang) berkurang sampai hilang


yaitu dengan menarik nafas dari hidung dan menghembuskannya lewat

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. Cefadroxyl 2x1, B. com 3x1.

(sedangO : Wajah tampak meringisA : Masalah belum teratasiP : Lanjut tindakan keperawatan

askep april

Documents