LAPORAN KASUS NON PSIKOTIKGANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI (F41.2)

IDENTITAS PASIENNama: Tn. AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 64 tahunAgama: IslamStatus: MenikahPendidikan: SMPPekerjaan: PetaniAlamat: Botolempangan, Maros

LAPORAN PSIKIATRII. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan UtamaSulit tidurB. Riwayat Gangguan Sekarang1. Keluhan dan gejala : Dialami sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu yang lalu. Keluarga beranggapan mungkin pasien sulit tidur karena terlalu banyak begadang sewaktu menemani istrinya yang dirawat di rumah sakit. Lima minggu yang lalu, istrinya dirawat di RS Salewangan, Maros selama satu minggu. Baru seminggu dirawat, istrinya minta pulang, dan hanya dua hari dirumah, istrinya meninggal. Sejak istrinya meninggal, pasien mulai mengalami gangguan sulit tidur, sakit kepala, mudah lelah, dan ngilu-ngilu di seluruh badannya. Pasien juga kurang nafsu makan, sehingga makannya tidak teratur. Keluhan memberat sejak 1 minggu yang lalu yaitu sejak pasien dicalonkan menjadi kepala dusun di desanya, Sejak saat itu juga pasien jadi malas keluar rumah dan berinteraksi dengan orang lain.2. Hendaya/Disfungsi:a. Hendaya Sosial : (+)b. Hendaya Pekerjaan : (+)c. Hendaya Penggunaan Waktu Senggang : (+)3. Faktor StressorStressor Keluarga : istrinya baru meninggalStressor Psikososial : Pasien dicalonkan sebagai Kepala Dusun4. Hubungan Gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: tidak adaC. Riwayat Gangguan SebelumnyaPasien sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama, ini adalah pertama kalinya ia rasakan. Trauma (-), Infeksi (-), Kejang (-), Alkohol (-), Narkoba (-)D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir normal, cukup bulan, dilahirkan di rumah ditolong oleh dukun, tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan.Selama kehamilan ibu tidak ada masalah dengan kesehatan dan tidak ada riwayat trauma.2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai dengan anak seusianya.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien masuk SD saat berumur 6 tahun dan tidak pernah tinggal kelas.Pasien merupakan murid yang baik dan mudah bergaul dengan teman-temanya.

4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (11-18 tahun)Pasien bersekolah hingga SMP dan tidak melanjutkan ke bangku SMA karen terkendala masalah biaya.5. Riwayat Masa Dewasa (18 tahun keatas)Pasien bekerja sebagai petani dan sekarang menjabat sebagai Ketua Kelompok Tani.Hubungan pasien dengan sekitarnya baik dan pasien merupakan salah satu tokoh masyarakat di desanya.6. Riwayat PernikahanPasien telah menikah dengan wanita pilihannya sendiri sejak tahun 1968 tetapi sebulan lalu istrinya meninggal.Pasien memiliki 7 orang anak .( ,,, , , , )E. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien anak ketiga dari tiga bersaudara.( ,,)Hubungan dengan keluarga baik.Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.F. Situasi SekarangPasien saat ini tinggal saudaranya yang kedua (sejak istrinya meninggal).G. Persepsi Pasien Tentang Diri Sendiri dan KehidupannyaSaat ini pasien merasa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan.AUTOANAMNESIS (02 Agustus 2012 di Poli jiwa RSKD)DM: Assalamualaikum pak. Saya Ashari, saya dokter muda yang bertugas disini pakP: Waalaikumsalam dok.DM: Kalau boleh tau nama bapak siapa?P: A dok.DM: Berapa umurya bapak?P: 64 tahun dok.DM: Bapak tinggal dimana?P: di Maros dok.DM:Apa pekerjaanya bapak?P: Saya ketua kelompok tani dok.DM: Kalau boleh tau, apa keluhan bapak sampai masuk rumah sakit?P: Saya susah tidur dok.DM: Sulit untuk memulai tidur atau bagaimana pak?P: Kayak begitu mi dok, susah sekali mau tidur, terus kalo tidur suka sekali ka terbangun. Kalo sudah gitu gelisah ma.DM: Sejak kapan bapak sulit tidur?P: sebulan mi dok DM: Ada yang bapak pikirkan sampai sulit tidur?P: Begini ceritanya dok, istriku masuk RS Salewangang. Dirawat disana karena panas dingin. Satu minggu disana dia minta pulang. Dua hari di rumah meninggal ki. (dengan mata berkaca-kaca). Sejak itu jadi susah ka tidur.DM: Kalo boleh tau, dokternya bilang sakit apa istri bapak?P: Tidak bilang dok.DM: Bagaimana perasaan bapak sekarang?P: Masih sedih sekali ka dok (dengan mata berkaca-kaca)DM: Ada bapak rasa putus asa sampai ingin mencelakai diri sendiri sejak meninggal istri bapak?P: Tidak ji dok, Cuma g da mi semangatku dok. (degan wajah sedih)DM: Selain susah tidur, apalagi yang bapak rasa?P: Sering-sering sakit kepalaku sekarang dok, barusannya ini.DM: Ada keluhan yang lain pak?P: Iya dok, cepat ka juga capek, suka ngilu-ngilu juga semua badanku, sama jantungku cepat sekali rasanya berdebar.DM: Pernah sebelumnya bapak begini?P: Tidak pernah dok.DM: Ada hal-hal lain yang bapak pikirkan selain meninggalnya istri bapak?P: Ada dok. Begini dok, Dicalonkan ka jadi kepala dusun. Padahal banyaknya lagi tokoh masyarakat di desaku, tapi cuma saya yang dicalonkan jadi kepala dusun. Sudah kutolak banyak kali tapi tetap saja dicalonkan.DM: Kenapa bapak keberatan?apa bapak merasa tidak mampu?P: Sudah ada ji jabatanku jadi kepala kelompok tani. Saya g mau pegang banyak jabatan.DM: Mungkin karena bapak sangat dipercaya warga, makanya bapak yang dipilih.P: Ahh..Sudah tua meka. Capek ma sama jabatan-jabatan.DM: Jadi itu jadi beban pikiran bapak?P: Iya dok.DM: Ada keluhan lain yang bapak rasakan selain yang tadi bapak bilang? Mngkin ada pernah bapak dengar-dengar suara-suara?P: ahh..tidak ada ji dok.DM: Kalo lihat bayangan atu cahaya-cahaya putih begitu pernah tidak pak?P: tidak ada ji juga.DM: Bagaimana makannya bapak?P: perutku sering rasa penuh dok, jadi malas ka makan. Apalagi sejak istriku meninggal tidak teratur ka makan.DM: Bapak merokok?P: Iya dok, tapi sejak sakit berhenti ma.DM: Berapa bungkus perhari pak?P: Paling banyak sebungkus dok.DM: Kalo minuman beralkohol atau ada bapak konsumsi obat-obatan?P: Tidak pernah dok.DM: Tahun berapa bapak lahir?P: 1948 dokDM: Berapa anak bapak?P: 7 dok, tapi 2 sudah meninggal. Yang pertama sama yyang ketiga.DM: Dimana semua anak bapak?P: Yang kedua di Nabire dok, yang keempat di Kalimantan, yang kelima yang ini (sambil menunjuk anak perempuannya yang berdiri di sebelahnya), adeknya di Jakarta, sama yang bungsu tadi barusan keluar.DM: Sekarang bapak tinggal sama siapa?P: Sama kakakku dok yang kedua.DM: Tidak ada anaknya bapak yang tinggal sama bapak?P: Tidak ada dok, tapi anakku yang bungsu dekat ji rumahnya dari rumahku, sering ji dia datangi ka.DM: Bapak tau artinya panjang tangan?P: Itu orang yang suka ambil barangnya orang lainDM: kalo 100-9 berapa pak?P: 91DM: Kalo dikurangi lagi sama 9 berapa?P: 82 yah kalo tidak salahDM: Bapak berapa bersaudara?P: tiga dok, saya bungsu, cowok sendiriDM: Sudah sarapan pak?P: Sudah dok.DM: Makan apa tadi?P: Gado-gado dok.DM: Bagaimana tadi malam tidurnya?P: Lumayan mi dok.DM: Adalagi yang bapak mau sampaikan?P: Tidak ada mi dokDM: Kalau begitu terima kasih atas waktunya pakP: Sama-sama dok.II. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanSeorang laki-laki memakai baju kaos berwarna putih dan memakai celana panjang hitam. Wajah tampak sesuai umur, perawakan kurus, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam dan beruban. Perawatan diri cukup baik.2. Kesadaran : baik3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : tenang4. Pembicaraan: spontan, lancar, intonasi biasa5. Sikap Terhadap Pemeriksaan : kooperatifB. Keadaan Afektif, Mood, Perasaan, dan Empati, Perhatian1. Mood: sedih2. Afek: sedih 3. Keserasian : appropriate4. Empati: dapat dirabarasakanC. Fungsi Intelektual (Kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan.2. Daya Konsentrasi : baik3. Orientasi : baik4. Daya Ingat :a. Jangka Panjang :baikb. Jangka Pendek : baikc. Jangka Segera : baik5. Pikiran Abstrak : baik6. Bakat Kreatif : tidak ada7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: tidak ada2. Ilusi: tidak ada3. Depersonalisasi: tidak ada4. Derealisasi: tidak adaE. Proses Berpikir1. Arus Pikirana. Produktivitas: cukupb. Kontinuitas: relevan, koherenc. Hendaya Berbahasa: tidak ada2. Isi Pikirana. Preokupasi: tidak adab. Gangguan Isi Pikir: tidak adaF. Pengendalian ImpulsBaikG. Daya Nilai1. Norma Sosial: baik2. Uji Daya Nilai: baik3. Penilaian Realitas: baikH. Tilikan (Insight)Derajat 6 (keyakinan penuh bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan)I. Taraf Dapat DipercayaDapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan FisikA. Status InternusTekanan Darah: 130/70 mmHgNadi: 88x/menitFrekuensi Pernapasan: 22x/menitSuhu: 36,5oCB. Status NeurologisGCS 15 (E4M6V5)Tanda rangsang meanings : kaku kuduk (-), kernig sign (-)Pupil bulat, isokor, skelera putih, konjungtivita tidak tampak pucatRefleks cahaya langsung dan tidak langsung dalam batas normalTidak ditemukan reflex patologisSistem saraf otonom dalam batas normalIV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki 64 tahun datang berobat dengan keluhan sulit tidur. Keluhan ini dialami sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu belakang ini. Pasien mengeluhkan sulit tidur hampir setiap hari, dimana pasien merasa sulit untuk memulai tidur, dan sering terbangun dari tidurnya. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, mudah lelah, ngilu-ngilu di seluruh badannya dan gelisah. Pasien juga kurang nafsu makan, sehingga makannya tidak teratur. Keluhan-keluhannya ini muncul sejak istrinya meninggal sebulan lalu dan memberat sejak 1 minggu belakangan ini, yaitu sejak pasien dicalonkan menjadi kepala dusun di desanya, Sejak seminggu ini juga pasien jadi malas keluar rumah dan berinteraksi dengan orang lain.Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien cukup rapi, aktivitas psikomotor tenang saat wawancara, kesadaran baik, verbalitas spontan, mood dan afek sedih, empati dapat dirabarasakan, taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan sesuai taraf pendidikan. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Kemampuan menolong diri sendiri baik.Tidak terdapat gangguan persepsi, proses berpikir yaitu arus dan isi pikiran dalam keadaan baik. Pengendalian impuls dan daya nilai baik. Pasien merasa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan dan semua yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTI AKSISAksis IBerdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan gejala klinik bermakna yaitu sulit tidur. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disability bagi pasien dan keluarganya sehingga disimpulkan sebagai gangguan jiwa. Tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita maka pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa non psikotik. Dari pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien didiagnosis gangguan jiwa non organik. Dari pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu afek pasien sedih, pasien juga mengeluhkan sakit kepala, dada berdebar-debar, dan rasa penuh pada perutnya. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan terakhir sejak istrinya meninggal dan memberat 1 minggu belakangan ini, sejak dicalonkan sebagai kepala dusun, dimana pasien merasa tidak mampu memegang jabatan itu. Sejak seminggu terakhir ini, pasien juga jadi malas keluar rumah dan berinteraksi dengan orang-orang disekitarnya, walaupun hanya untuk menghabiskan waktu akhir pekan bersama. Sehingga berdasarkan PPDGJ III didiagnosis sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2).

Aksis IICiri kepribadian tidak khas.Aksis IIITidak ada diagnosis.Aksis IVTerdapat stressor keluarga yaitu istrinya meninggal satu bulan yang lalu dan stressor psikososial berupa penunjukan dirinya sebagai calon tunggal kepala dusun.Aksis VGejala-gejala yang dialami pasien termasuk gejala ringam dan menetap, disabilitas ringan, dalam fungsi secara umum masih baik (GAF Scale 70-61).

VI. DAFTAR MASALAHOrganobiologikTidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan psikofarmakologi.PsikologikDitemukan hendaya ringan akibat permasalahan yang dihadapi sehingga diperlukan terapi psikoterapiSosiologikDitemukan gejala yang ditimbulkan yang mengganggu dalam interaksi sosial sehingga memrlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSISBonamHal-hal yang meringankan prognosis:Motivasi pasien untuk sembuh besarDukungan dari keluarga yang besar.

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKAMenurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III), konsep gangguan jiwa adalah sindrom atau pola perilaku atau psikologik seseorang yang secara klinik cukup bermakna dan yang secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan (distress) atau hendaya (disability) di dalam satu atau lebih fungsi yang penting dari manusia.Seseorang diaktakan depresi, bila selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami : Rasa hati yang sedih/murung Hilang minat dan rasa senang Kurang tenaga hingga mudah lelahKeadaan diatas disertai gejala-gejala : Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi Pandangan suram dam pesimistik terhadap masa depam Gagasan atau tindakan mencederai diri/bunuh diri Gangguan tidur Pengurangan nafsu makanUntuk anxietas beberapa gejala otonomik penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus terterntu saja (sifatnya free floating atau mengambang). Gejala- gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) Overaktifitas otonomik (kepala terasa dingin, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing, mulut kering)Pada pasien ini didapatkan gejala depresi berupa rasa hati, pengurangan rasa percaya diri, gangguan tidur, dan pengurangan nafsu makan. Selain gejala depresi tersebut, pada pasien ini ditemukan pula gejala anxietas berupa gelisah, sakit kepala, dan jantung berdebar-debar. Untuk menegakkan anxietas ataupun depresi secara sendiri-sendiri tidak dapat dilakukan sehingga gangguan pada pasien ini tergolong gangguan campuran anxietas dan depresi.. Hal ini sesuai diagnosis gangguan campuran anxietas dan depresi dimana dapat ditegakkan jika memenuhi kriteria PPDGJ III berikut ini : Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri.

IX. RENCANA TERAPIFarmakoterapiAlprazolam 0,5mg 0-0-1Flouxetin 20mg 1-0-0PsikoterapiVentilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untk menceritakan keluhan dan isi hati pasien sehingga menjadi lega.Konseling: memberikan pengertian kepada pasien tentang gangguan yang ia alami dan memahami kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur.SosioterapiMemberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien, dan orang-orang sekitar sehingga mereka dapat memberikan dukungan moril dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan.

X. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit pasien serta menilai efektifitas obat yang diberikan dan kemungkinan efek samping dari obat-obat yang diberikan.

14