Endoscopic management of recurrent epistaxis: The experience of twometropolitan hospitals in Italy

abstrakKesimpulan : kauterisasi Endoskopi pada arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid anterior adalah standar lini pertama perawatan dalam penanganan epistaksis berat, setelah kegagalan pada packing sebelumnya. Epistaksis terjadi pada 12 % dari populasi. Pengobatan sering didasarkan pada packing hidung yang dapat menyebabkan kurang efektifnya pengobatan epistaksis posterior yang parah. Tujuan: Untuk mengevaluasi efektivitas pendekatan endoskopik pada epistaksis posterior. Metode : Kami melaporkan pengalaman endoskopi cauterization di dua rumah sakit metropolitan di Italia : 48 pasien dengan setidaknya satu packing nasal dalam 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Mereka menjalani kauterisasi endoskopik dari arteri sphenopalatina atau arteri ethmoid anterior. Hasil : Usia rata-rata pasien adalah 58,7 tahun ; rata-rata tinggal di rumah sakit adalah 2,97 hari. Dalam 42 kasus ( 87,5 % ), kauterisasi pada arteri sphenopalatina dilakukan, dan 6 ( 12,5 % ) menjadi sasaran pengobatan anterior arteri ethmoid. Kontrol Epistaksis dicapai pada 93 % kasus; 3 pasien memiliki perdarahan hidung berulang, dan diperlakukan dengan packing nasal anterior. Komplikasi ringan terjadi pada 27,1 %. Kami mendapatkan rawat inap lebih pendek di rumah sakit dibandingkan dengan pasien yang menjalani packing anteroposterior.

Kata kunci : Epistaksis, kauterisasi endoskopik, arteri sphenopalatina, arteri ethmoid anterior, darurat, hidung berdarah

PendahuluanEpistaksis adalah kasus darurat paling umum di otorhinolaryngology, melibatkan sekitar 12 % dari populasi [1], dengan 10 % dari kasus yang membutuhkan pengobatan medis dan hanya 1-2 % yang memerlukan operasi [2]. Pada kebanyakan kasus, perdarahan pertama terjadi di pembuluh darah anterior pleksus kiesselbach dan dapat diobati dengan packing nasal atau dengan kauter kimia atau listrik. Epistaksis posterior terjadi lebih jarang dibanding epistaksis anterior (10-15 %) [3] dan melibatkan daerah sekitar pleksus Woodruff [4]; hal tersebut lebih parah dan sering memerlukan perawatan spesialis. Dalam kasus ini perdarahan berasal dari cabang arteri sphenopalatina (SPA), arteri Vidian (VA), atau arteri ethmoid (EA) [5]. Pengobatan memerlukan teknik yang lebih invasif, yang mungkin termasuk packing anteroposterior, angiografi dengan embolisasi atau pengobatan bedah dengan ligasi endoskopik atau kauterisasi [6]. Otolaringologis akan memutuskan bila perdarahan berulang harus dilakukan operasi; seperti halnya dengan epistaksis posterior persisten [7].Selain kemungkinan komplikasi yang diamati pada pasien dengan bentuk perdarahan hidung anteroposterior hidung [8], hal tersebut harus dipertimbangkan bahwa pasien ini mungkin perlu dirawat di rumah sakit. Pada sudut pandang yang mendasar, pasien dengan epistaksis posterior dan/atau terapi yang tidak efektif dirujuk ke rumah sakit kami untuk pengobatan definitif. Pada pasien tersebut, pengobatan harus dilakukan hingga akhir, dari awal, dan dengan persentase yang paling rendah untuk kegagalan atau kekambuhan penyakit, maka akan memengaruhi waktu yang singkat tinggal di rumah sakit. Pada beberapa tahun terakhir, beberapa penulis telah mengusulkan penggunaan teknik endoskopik untuk pengobatan epistaksis. Proses validasi pengobatan endoskopik epistaksis posterior dilakukan pada 30 tahun yang lalu. Pada tahun 1976, Prades [9] dijelaskan pendekatan bedah mikro untuk melakukan ligasi pada SPA untuk foramen tersebut dari mana ia muncul sebagai pertanda nervus Vidian; ligasi endoskopik SPA atau teknik kauterisasi (SEC) telah disempurnakan dalam beberapa tahun terakhir [10]. Beberapa penelitian dengan pemantauan 10-tahun juga telah diterbitkan [11]. Pengenalan SPA dan katerisasi arteri ethmoid anterior (AEA) jauh lebih meningkatkan tingkat keberhasilan pada pengobatan epistaksis posterior. Memang, kauterisasi menentukan gangguan suplai darah di hidung daerah distal yang tidak memungkinkan untuk kompensasi anastomosis aliran darah oleh sistem karotis ipsilateral untuk mungkin revaskularisasi (oleh arteri maksilaris interna atau revaskularisasi cabang pharyngopalatine dari karotis interna oleh arteri vidian homolateral) [7,10]. Menurut strategi ini, beberapa kasus epistaksis berulang telah dilakukankan endoskopi di pusat kami sejak tahun 1996, dan baru-baru ini menjadi sasaran menyeluruh untuk tindak lanjut.

Bahan dan metodeGrafik klinis pasien yang mengakui epistaksis berulang , antara Januari 2004 dan Desember 2006, di Otolaryngology Departement of Azienda Policlinico Umberto I dari Roma ( rumah sakit rujukan tingkat ketiga ) dan di Otolaryngology Departemen THT Ospedale S. Giuseppe di Milan ( rumah sakit lokal ) , dianalisis . Kami mengevaluasi 48 pasien dengan riwayat setidaknya satu hidung epistaksis dalam 3 minggu sebelum masuk rumah sakit ; selama mereka tinggal di rumah sakit mereka menjalani kauterisasi endoskopik dari SPA atau AEA , yang dilakukan oleh senior otolaryngologists. Pasien dengan International Normalized Ratio ( INR ) > 2 harus menunggu sampai INR menurun sebelum mereka menjalani operasi.Semua pasien dirawat di bawah anestesi umum . Setelah menambil tamponade di bawah kontrol endoskopik ( 0 scope ) , cottonoids direndam dalam 2 ml 2 % lidokain dengan adrenalin 1:100.000 ditempatkan di meatus tengah dan fisura penciuman. Dibuktikan dengan endoskopi daerah yang mungkin perdarahan , menunjukkan varises yang berlebihan di AEA intranasal atau sedikit dengan pendarahan dari bula ( cabang intra - ethmoidal dari AEA ) atau di daerah fontanel posterior ( SPA ) , dan akhirnya dari recess sphenoethmoidal ( arteri Vidian ) . Dalam kasus perdarahan di AEA , kauterisasi extramucosal dilakukan dengan forsep bipolar . Atau , setelah melakukan ethmoidectomy anterior dan mengidentifikasi reses frontal , kauterisasi dilakukan pada AEA , dalam perjalanan melalui puncak antara pertama dan kedua foveola . Prosedur untuk mengidentifikasi SPA termasuk sedikit medialization dari konka , lokalisasi dinding medial posterior dari sinus maksilaris di daerah fontanel posterior ( kadang-kadang mungkin berguna untuk melakukan anthrostomy medial mulai dari ostium alami tulang maksila dalam arah posterior ) , dan detasemen posterior subperiosteally semua jalan ke puncak tulang kecil yang terbentuk oleh hubungannya antara tulang rahang dan tulang palatine .

Sudut tulang ini hampir selalu hadir , dan dianggap sebagai pointer untuk identifikasi SPA . Arteri yang muncul umumnya cukup terlihat , sehingga membuatnya tidak perlu untuk mencukur puncak . Kauterisasi dilakukan pada asal-usulnya dengan endoskopi tang bipolar 45 ( mod. Take- Apart * Storz n.28164 BGL ) ( Gambar 1 ) .Kontrol Endoskopi dipertahankan sampai tekanan darah arteri normal . Tidak ada packing dilakukan , tetapi strip Surgicel dipasang di foramen sphenopalatina . Pasien ditindaklanjuti oleh endoskopi berkala dengan tindak lanjut berkisar antara 30 sampai 60 bulan .

HasilUsia rata-rata pasien adalah 58,7 tahun ( kisaran 26-77 tahun ) , rasio M / F adalah 10:1 ; panjang rata-rata tinggal di rumah sakit adalah 2,97 hari (kisaran 2-5 ) . Pasien duapuluhdua ( 45,8 % ) sebelumnya telah dikenakan dalam 3 minggu sebelumnya untuk 1 nasal packing, 18 (37,5 %) ke 2, dan 8 (16,6 %) sampai lebih dari 2 kemasan. Pada 64,3 % kasus, sebuah packing anterior dilakukan dengan Merocel Strip (10 cm), sedangkan pada 35,7 % sisanya merupakan packing anteroposterior dilakukan dengan Brighton epistaksis balon ganda. Secara keseluruhan, 19 (39,5 %) pasien telah mengalami pengobatan sebelumnya di rumah sakit kami , sedangkan sisanya 29 (60,4 %) dirujuk ke kita oleh rumah sakit lain. Data anamnestic untuk pasien kami termasuk frekuensi epistaksis, riwayat kerja, komorbiditas terkait (diabetes, hipertensi, gangguan hematologi), penggunaan antikoagulan (Tabel I), trauma sebelumnya atau operasi sebelumnya dari hidung dan sinus ( Tabel II ). Selama dirawat di rumah sakit , tidak ada pasien harus menjalani transfusi darah . Dalam 42 kasus (87,5 %), kauterisasi dari SPA dilakukan, dan 6 (12,5 %) yang mengalami perlakuan AEA (Tabel III). Durasi rata-rata dari prosedur bedah adalah 40 menit , setelah itu tidak ada pasien yang mengalami hidung kemasan. Pasien dipulangkan pada hari 1 pasca operasi dengan terapi antibiotik spektrum luas dan irigasi hidung dengan saline solution. Pada akhir follow up , epistaksis kontrol dicapai pada 93 % kasus . Tiga pasien ( 6,2 % ) , diobati dengan antikoagulan , karena perdarahan hidung berulang lebih dari 6 bulan setelah operasi , dan diperlakukan dengan packing nasal anterior . Sampai dengan 1 bulan pasca operasi komplikasi minor terjadi pada 27,1 % pasien ( Tabel IV ).

DISKUSI Penatalaksanaan epistaksis sering didasarkan pada apa yang disebut " perawatan konservatif " seperti tampon hidung , dan operasi masih dilakukan sebagai langkah terakhir . Hal ini penting untuk dikhawatirkan karena packing nasal tidak hanya kurang efektif dalampengobatan epistaksis posterior parah ( 50 % ) [ 12,13 ] ,tetapi juga memiliki tingkat morbiditas yang tinggi . Hal ini sangat tidak nyamanbagi pasien , dan dapat menyebabkan komplikasi ,seperti lesi mukosa septum ( nekrosis danperforasi ) atau tulang rawan Alar , sinusitis , sinkop ,dan sindrom syok septikyang sangat jarang terjadi. Ini mungkinmenyebabkan komplikasi hipoksia pada organ penting pasien.Pertimbangan terhadap kebanyakan pasien denganepistaksis berat telah dikaitkan dengan komorbiditas , terutamahipertensi , dan pasien yang diobati pada kasus ini banyak yang berusia lanjut . Kasus di dalam literatur menjelaskan bahwamanset (balon) yang menyumbat saluran udara nasofaring[ 14 ] pada pasien usia lanjut , menyebabkan episode hipoksia,menghasilkan aritmia yang fatal [ 1 ] .Menurut pengalaman kami [15] di kegawatdaruratan THT, pasien dengan anteroposterior packing bisa menyebabkan perdarahan berulang dalam 50% kasus, yang meningkat menjadi 70% pada pasien dengan gangguan koagulasi. Nilai mean pasien ini untuk lamanya tinggal di rumah sakit adalah6,4 hari.Menimbang bahwa salah satu rumah sakit kami adalah terletak di pusat dari kota metropolitan besar (Ospedale S. Giuseppe, Milan), sedangkan yang lain adalah sebuah rumah sakit universitas di kota besar lain (Azienda Policlinico Umberto I, Roma), kami memutuskan untuk mengubah pendekatan terapi dari metode 'pasif'(anteroposterior packing), yang mungkin tidak memecahkan masalah, ke 'metode aktif', yaitu kauterisasi yang dikendalikan dengan endoskopi. Selain membuktikan keefektivitasannya, kauterisasi yang dikendalikan endoskopi dapat memperpendek lamanya pasien menginap di rumah sakit menjadi sekitar 3 hari,sehingga memungkinkan terjadinya peningkatan kualitas tidur pasien dan penghematan biaya secara keseluruhan, sehingga menjadi lebih hemat.Kauterisasi yang dikendalikan endoskopi membutuhkan'kurva pembelajaran' [16], yang dapat dengan mudah diperoleh olehspesialis yang sering berhadapan dengan operasi endoskopi nasosinusal. Lokalisasi foramen sphenopalatinaposterior 'pointer tulang' (crista ethmoidalis) padadinding lateral hidung bersifat konstan [17], sementara anatomi yang beragam disebabkan oleh cabang-cabang SPA [17,18],yang dapat membentuk dua, tiga, atau bahkan empat cabang[19].Namun, seperti telah ditekankan sebelumnya, terapi yang ditujukan pada foramen tempat arteri keluar dapat mencegah terjadinya revaskularisasi atau reanastomosis (Gambar 2). Dalam seri penelitian kami, kami mengamati SPA tunggal dalam 40% kasus, SPA dengan dua cabang 40% kasus, SPA dengan 3 cabang 11% kasus, dan dari 9% kasus SPA berasal dari foramina yang berdekatan.Beberapa penulis telah melaporkan bahwa ligasi dan kauter SPAsama-sama efektif [11]. Kami lebih memilih kauterisasi karena kami percaya bahwa kauterisasi lebih fleksibel, karena dapat digunakan sekaligus untuk setiap varises yang terjadi di septum, konka bawah, dan lantai hidung.Kumar dan lain-lain [20] mengulas kemanjuranligasi / cauterization dari SPA dalam pengobatanepistaksis. Sebelas studi telah diidentifikasi dengan total27 pasien, dan hasil positif berkisar antara 92 sampai100%, dengan rata-rata 98%. Ligasi sangat berkhasiatpada 96% kasus dan kauter dalam 100% kasus. dalam beberapa penelitian, namun bagaimanapun, jumlah pasien tersebut kecil, dan terutama periode follow-up menjadi sangat singkat.Dalam studi mereka, Reza Nouraei et al. dikonfirmasi tingkat keberhasilan 90% pada 5 tahun untuk SPA kauter, tanpa mengamati perbedaan signifikan antara SPA yang dikauter saja dengan SPA yang dibakar dulu kemudian dikenakan diligasi. Para penulis menyimpulkan bahwa mereka tidak memiliki bukti untuk menyarankan meninggalkan ligase SPA [11].Serangkaian kasus kami menunjukkan bahwa pada 20,8% kasus penyebab epistaksis posterior ini terkait dengan sebelumnya trauma bedah (operasi bedah endoskopi / turbinate). Arteri yang paling sering terlibat dalam pasca operasi epistaksis adalah SPA cabang tengah dan turbinate rendah.Kasus epistaksis yang terjadi setelah operasi sinusal endoskopi (ESS), sebagian besar disebabkan oleh lesi dari cabang posterolateral SPA dalam persiapan anthrostomy dari sinus maksilaris (di lebih dari 20% kasus, cabang ini berjalan ke anterior posterior dinding sinus maksilaris). Perlakuan khusus dalam langkah pembedahan dapat juga digunakan untukpengobatan SPA. Penyebab lain perdarahan arteriselama ESS adalah lesi dari cabang septum dariSPA, yang mungkin terjadi selama sphenoidotomy jikadilakukan dalam arah yang berlebihan di bagian kaudal.Perdarahan non-iatrogenik AEA selama ESS selalu terjadi secara spontan pada pasien yang menderita dari gangguan hipertensi atau koagulasi.

KESIMPULANMengingat kemudahan metode, biaya yang terbatas dan keefektivitasan biaya, dengan tingkat keselamatan (lebih dari 90%), dan komplikasi yang rendah, kami merekomendasikan kauterisasi endoskopiksphenopalatine secara dini dan arteri ethmoid anterior sebagai standar lini pertama perawatan dalam mengelola epistaksis, setelah kegagalan packing sebelumnya.