KAKI DIABETIK: SEGI BEDAH ORTHOPEDI

Abstrak Sebagaimana diabetes mengambil proporsi pandemi, sangat penting bagi ahli bedah ortopedi untuk berhati-hati pada isu yang melibatkan kaki diabetik. Ulserasi berhubungan dengan neuropati dan penyakit arteri, faktor prognostik penting untuk penyembuhan; infeksi memainkan peran buruk, meningkatkan risiko amputasi. Kaki yang berisiko harus diskrining. Klasifikasi ulkus penting, untuk mengatur strategi pengobatan dan menentukan prognosis. Sebelum berbagai pengobatan diputuskan, neuropati, insufisiensi vaskular dan infeksi harus dinilai sendiri dari pemeriksaan klinis dan pemeriksaan tambahan yang sesuai. Meskipun Konsensus Internasional tentang Kaki diabetes telah merekomendasikan, pengelolaan kaki diabetes di Eropa masih sangat bervariasi dari negara ke negara, sangat sedikit yang telah mendirikan pusat rujukan. Pengelolaan kaki diabetes harus multidisiplin; tetapi hal tersebut telah menunjukkan bahwa ahli bedah ortopedi harus memainkan peran sentral, memberikan perspektif biomekanik sehingga untuk terhindar dari komplikasi berulang. Strategi utama mencakup pencegahan kaki yang beresiko, operasi revaskularisasi (yang secara sistematisseharusnya mendahului bedah ortopedi dalam kasus insufisiensi vaskular yang kritis), dan pengobatan ulkus, apakah berhubungan dengan osteitis atau tidak. indikasi untuk amputasi '' kecil'' harus memadai, dan cermat dilaksanakan. ''Kaki diabetik akut'' adalah kedaruratan medis, yang memerlukan empiris masif terpilih antibiotik IV untuk mendinginkan lesi. Operasi profilaksis untuk membatasi risiko lebih lanjut dari ulserasi yang diindikasikan dengan hati-hati dan hanya ketika jelas dibenarkan. Prancis sangat membutuhkan pusat multidisiplin khusus yang terakreditasi untuk mengelola lesi berat: dalam dan terinfeksi ulserasi, Arteriopathy advance, dan arthropathy kaki Charcot.

PengenalanInsiden diabetes, khususnya tipe 2, meningkat di seluruh negara maju, terkait dengan komplikasi membuat hal ini menjadi tantangan yang nyata bagi kesehatan masyarakat. Saat ini diperkirakan lebih dari 120 juta penderita diabetes di seluruh dunia, diperkirakan akan meningkat menjadi 333 juta pada tahun 2025. Sebagaimana komplikasi metabolik akut, diabetes juga menginduksi komplikasi kronis yang berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah dan neuropati sekunder, terutama mempengaruhi tiga lokasi: mata, ginjal dan kaki. Manajemen lesi kaki diabetik telah lama diabaikan. Kami akan menyajikan klasifikasi lesi kaki diabetikdan alat diagnosis, dan berusaha untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan dalam menghadapi bedah ortopedi bagaimana cara mengatur manajemen pasien? apa saja peran masing-masing dari ortopedi dan pembuluh darahoperasi? bagaimana memperlakukan perforasi ulkus plantar, dengan dan tanpa diikuti osteitis? apakah ''kaki diabetic akut'' adalah tindakan bedah atau keadaan darurat medis? apa tempat dari operasi profilaksis dan risiko bedah ortopedi pada pasien diabetes?Artikel ini bukanlah tempat untuk menuju ke kompleks masalah neuro-artropati, yang mengharuskan manajemen dalam pusat khusus.Pertimbangan UmumEpidemiologiStudi dari kaki diabetes dan hasil yang dilaporkan sangat bervariasi berdasarkan populasi yang diteliti, kriteria diagnostik yang diterapkkan dan derajat spesialisasi pada pusat yang bersangkutan.Ulkus kaki diabetik data Prevalensi relatif banyak, yaitu berkisar antara 3 sampai25% menurut wilayah studi, negara atau bahkan wilayah [1-4]. Hal tersebutsaat ini diperkirakan bahwa 15% dari pederita diabetes terdapatulkus di beberapa titik dalam hidup mereka.AmputasiLesi kaki diabetes meningkat 15 - 20 kali lipat yang mempunyai resiko amputasidibandingkan dengan populasi umum [6]. Insiden tahunan bervariasi berdasarkan negara dan daerah [7]. Sekitar 50% dari amputasi adalah pada pasien diabetes, [8,9]dan diperkirakan bahwa 5-15% dari penderita diabetes akan mengalami amputasi di beberapa titik dalam hidup mereka. Usia, jenis kelamin (laki-laki), status sosial ekonomi rendah dan komplikasi diabetes lainnya (terutama insufisiensi ginjal, dan terutama dalam kasus dialisis)secara khusus meningkatkan risiko amputasi.Prognosis lesiLesi kaki diabetik memiliki konsekuensi fungsional dan psikologis dan sangat berdampak pada kualitas hidup [10]. Ulkus menunjukkan frekuensi kekambuhan, dan menurunkan harapan hidup. Apelqvist et al. [11] menunjukkan implikasi prognostik negatif dari amputasi pada diabetes: amputasi kedua diperlukan dalam waktu 5 tahun pada 50% kasus, dengan 58%berlangsung hidup.PhysiopathologyUlkus diabetes menunjukkan tiga perbedaan yang utama tetapi berinteraksi dengan faktor-faktor: neuropati, dan Arteriopathy adalah yang sekunder yang disebabkan diabetes, dan infeksi adalah suatu fakor dekompensasi. Komplikasi neuropatik dan arteriopathic jarang terisolasi melainkan lebih terkait pada tingkat yang bervariasi dan menyebabkan kaki neuro-iskemik yang rentan terhadap ulkus.Neuropati periferPrevalensi pasti neuropati pada diabetes diperkirakan 20 sampai 60% tergantung pada prosedur diagnostik, dan meningkat dengan hiperglikemia kronis, durasi diabetes dan usia pasien. Neuropati ditemukan di lebih dari 90% dari kasus ulkus kaki diabetik. Neuropatinya bilateral, simetris dan distal, menunjukkan evolusi yang penting.Neuropati sensorik. Gangguan sensorik mendominasi, tanda-tanda tergantung pada jenis serat saraf yang terlibat. Serat yang besar terlibat dalam taktil dan kepekaan yang dalam, dan serat yang kecil adalah rasa sakit dan sensitivitas panas. Trauma dan luka gesekan menjadi tidak terasa.Neuropati Motorik. Motorik neuropati menginduksi kelemahan dan atrofi otot-otot intrinsik kaki, yang mengarah ke claw toe. Kedua, memberikan kontribusi terhadap hilangnya mobilitas sendi, yang juga disebabkan karena glikosilasi jaringan penghubung yang menginduksi fibrosis sendi, jaringan lunak dan kulit.Neuropati vegetatif. Neuropati vegetatif menginduksi kulit kering dengan ceruk dan celah yang menyediakan entri poin untuk infeksi, hal tersebut memberikan kontribusi untuk hiperkeratosis sehingga menyebabkan reaksi hyperpressure. Hal tersebut juga membuka arteriovenous shunt dan menginduksi deregulasi aliran kapiler: kaki yang neuropatik terasa panas, dengan sering terjadinya edema dan vena dorsal yang dilatasi.Konsekuensi. Neuropati perifer adalah faktor utama dalam ulkus diabetes atonic (Gambar 1) dengan halo hiperkeratotik perifer yang sangat dan neurogenic osteo-arthropathy (Charcot foot).

ArteriopathyArteriopathy biasanya terkait dengan neuropati pada derajat yang bervariasi (neuro-iskemik kaki), dengan tingkat rendah dari lesi iskemik yang terisolasi (sekitar 20%).Macroangiopathy. Macroangiopathy tidak spesifik untuk diabetes, tetapi menunjukkan karakteristik tertentu. lesi ateromatosa berkembang lebih awal dan lebih cepat, secara klasik menunjukkan multi-segmen dan keterlibatan distal. Ini terutama mempengaruhi distal femoralis superficial, poplitea, tibialis, peroneal dan arteri pedis; lokasi aorto-iliaka jarang.Microangiopathy. Efek microsirulasi, ditandai oleh penebalan membran kapiler, menyebabkan perubahan abnormal dan memperburuk iskemia jaringan. Peran microangiopathy masih kontroversial.Konsekuensi. Arteriopathy diabetes secara progressif menginduksi iskemia kronis, yang mana merupakan faktor yang memberatkan lesi kaki. Kaki dingin dan kulit menjadi tipis dan mengkilat.

Ulkus karena iskemik sering karena trauma sekunder. Tidak seperti ulkus neuropatik, mereka menunjukkan halo eritematosa tanpa hiperkeratosis. Terkait tumit yang sakit, disebabkan oleh dekubitus, merupakan lesi kronis dengan prognosis buruk. Dekompensasi seperti arteritis distal dapat menyebabkan iskemia atau gangren pada satu atau lebih jari kaki dengan trombosis distal akut primitif (Gambar 2). Infeksi selalu menjadi factor umum yang mengganggu.Biomekanika ulserasiNeuropati diabetes dan hiperpressure plantar adalah penyebab terbanyak dari ulserasi. Hilangnya tekanan dan sensitivitas nyeri mengarah ke hyperpressure lokal berulang dan tegangan geser di wilayah hiperkeratotik, di mana efusi berkembang dan menjadi ulkus. Selain itu, luka mekanis lainnya, termal atau luka kimia juga dapat menyebabkan ulserasi, didiagnosis terlambat karena tidak adanya rasa nyeri.

Ambang tekanan Plantar. Kebanyakan ulkus terjadi pada jari kaki kecil atau hallux, menghadap kepala metatarsal. Dalam literatur, disepakati bahwa tidak ada ambang batas prediktif untuk ulserasi. Ambang batas tergantung pada sejumlah besar faktor dan bervariasi diantara subjek. Pada studi terbaru, fokus tidak hanya pada waktu kontak dan tingkat tekanan, tapi lebih khusus pada arah 3D dan propagasi tekanan pada jaringan lunak. Tabel 1 menunjukkan faktor plantar hyperpressure dan ulserasiKaki beresikoKlasifikasi kaki yang beresiko sangat penting untuk menyusunstrategi pencegahan. Kelompok Kerja Internasional terhadap Kaki Diabetik (IWGDF) menerbitkan klasifikasi 5 kelompokmenurut tingkat komplikasi (Tabel 2) [12]. Sebuah Survei yang dilakukan oleh multicenter Perancispada satu hari pada semua pasien diabetesdalam atau konsultasi di 16 pusat diabetology diklasifikasikan17,5% berisiko tinggi (kelompok 2 dan 3) [13]

klasifikasi ulkusKlasifikasi kaki diabetik sangat penting untuk menyusun diagnosis dan strategi pengobatan dan untuk membantu prognosis. Hal tersebutlebih mempermudah penilaian terapi dan komunikasiantara tim yang terlibat..

Beberapa klasifikasi telah dipublikasikan secara internasional: Klasifikasi Wagner [14]; klasifikasi Texas, dilaporkan oleh Armstrong pada tahun 1996[15]; Klasifikasi Mike Edmonds '; klasifikasi pedis [16].Kami hanya akan menjelaskan klasifikasi Wagner, yang palingbanyak digunakan, dan klasifikasi pedis, palingbaru-baru ini, yang berbasis pada konsensus internasional. Tak satu pun dariklasifikasi, bagaimanapun, mempertimbangkan kaki neurogenic osteoarthropathic(Charcot foot).Wagner (Tabel 3) mengklasifikasikan lesi dalam enam tingkatanpada peningkatan keparahan, 0-5. Kelas 1 sampai 3 pada dasarnya neuropatikulkus dari peningkatan keparahan sesuai dengan kedalaman daninfeksi, sedangkan kelas 4 dan 5 adalah lesi vaskular. klasifikasinyasederhana, tapi gagal untuk memperhitungkan derajatinsufisiensi vaskular yang mungkin terkait dengan nilai1-3.Klasifikasi pedis didasarkan pada lima parameter (Perfusi,Luas, Kedalaman, Infeksi dan Sensitivitas) [17] yangpenting dalam mengobati luka pada subyek diabetes (Tabel 4).Setiap luka diabetes dapat dijelaskan oleh lima unsur, individualistisprognosis. Jadi Klasifikasi ini lebih tepatdari klasifikasi Wagner. Kebanyakan ulkus disebabkan oleh neuropati, tetapiStatus vaskular menentukan prognosis. Infeksi adalah Faktor keparahan tambahanuntuk prognosis ekstremitas dan kelangsungan hidup pasien.

diagnosaSebelum membuat keputusan pengobatan mengenai luka dipasien diabetes, setiap dokter harus mendiagnosa neuropati.Tapi penilaian insufisiensi pembuluh darah dan infeksimenentukan prognosis, dan untuk klasifikasi pada sistem pedis.Wawancara Sebelumnya menentukan: durasi diabetes, keseimbangan glikemik (glycemichemoglobin: Hb A1C> 7% menunjukkan keseimbangandiabetes yang buruk); terkait ginjal dan komplikasi okular; riwayat ulkus atau amputasi minor; konteks sosial perawatan.

NeuropatiNeuropati terkait dengan diabetes bersifat progresif tapisilent. Oleh karena itu pencarian secara sistematis harus dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan kaki pasien diabetes. Ketika didiagnosis,bahkan tanpa luka atau sejarah luka, edukasi pencegahan secara spesifik adalah wajib, karena neuropati adalah faktor ulkus kaki. Hampir semua pasien diabetes dengan ulkus menunjukkanneuropati sensorik, Charcot foot merupakan konsekuensi lain darineuropati.ScreeningDua tes sederhana harus diketahui.10 g 5.07 monofilamen. Semmens-Weinstein monofilamenadalah cara cepat mengeksplorasi sensitivitas tekanan.kurva nilon monofilamen 5.07 (setara dengan 10 g,kesesuaian dengan tingkat sensasi diperlukan untuk menghindari ulserasi kaki) diterapkan secara tegak lurus pada kulit. beberapatempat di plantar dieksplorasi, yang mana ketiganya harus sensitif: halluxpulp, dan kepala metatarsal 1 dan 5. Setiap tempat harusdiuji sukses tiga kali berturut-turut termasuk satu aplikasi palsudi mana monofilamen tidak diterapkan. Ini adalah metode skrining yangpaling dapat diandalkan, dan murah dan dalamKapasitas siapa pun!128 Hz garpu tala. Garpu tala mengeksplorasi sensitivitas getarandi sisi dorsal metatarsal 1.

pemeriksaan lainnyaSensitivitas Thermo-algesic dapat dinilai pada Neurotherm (uji panas / dingin) dan dikalibrasi uji Neurotip. pemeriksaan neurologis klinikmungkin jika perlu dihubungkan kepemeriksaan elektrofisiologi.insufisiensi VascularKeterlibatan vaskular harus diselidiki secara sistematissebagaimana keterkaitannya dengan neuropati yang umumnya merupakan topeng dari gejala klasik (terutama, nyeri).Pemeriksaan klinis mungkin menyesatkan. Kulit dingin pucat,tanda klasik, sering tidak diamati karena terkait neuropati vegetatif. Karena calcosis media, dorsalis pedis danpulsasi tibialis posterior tidak berarti tidak ada lesi mikroangiopati. Tabel 5 menyajikan berbagai tes vaskulardan modalitas pencitraan.InfeksiInfeksi merupakan faktor yang memberatkan pada ulkus diabetes, dan mungkinmenunjukkan evolusi cepat, menyebabkan keadaan darurat.Pemeriksaan klinis dari kaki secara sistematis mencarisetiap entry point. Tanda-tanda umum dicatat: suhu,dan jantung dan elevasi tingkat pernapasan. Pemeriksaan Biologimenganalisis keseimbangan diabetes, jumlah sel darah, sedimentasi eritrositdan CRP assay.Pemeriksaan klinisKemerahan, bengkak dan eritema mengindikasikan peradangan jaringan lunak. Infeksi seringkali lebih dari yang diperkirakan.Aspek edematous eritematosa sausage-likepada jari kaki menunjukkan osteoarthritis. perforasi Ulkus harus diperiksa menggunakan stylus atau pinset steril: kontak tulang '' kasar''menunjukkan osteitis atau osteoarthritis kecuali dapat dibuktikan sebaliknya(Gambar 3).

BakteriologiDengan tidak adanya tanda-tanda klinis atau infeksi umum,tidak dianjurkan untuk mengambil sampel bakteriologis, kulturyang hanya akan menampilkan kolonisasi Flora.Dalam kasus infeksi superficial atau infeksi yang dalam, di sisi lain,pemeriksaan bakteriologi sangat penting.Ini dapat terdiri dari: swabbing. Hal ini memerlukan kondisi yang sangat ketat, untuk menghindarikontaminasi: debridemen jaringan nekrotik, tidak ada antiseptik,mencuci kaki di dalam air kemudian pada lukadalam garam fisiologis. Ini harus diulang beberapakali pada waktu konsultasi. Untuk menjadi kontributif, beberapa Hasil konkordandiperlukan. Ulkus yang dalam kadang-kadang membutuhkanSampling yang mendalam, atau sampling tulang dengan kuret.pungsi jarum dari efusi, baik perkutan ataudi bawah kontrol USG. Standar emas tetap bedah tulang dan biopsi softtissue yang dalam.

Infeksi superficial biasanya mono-mikrobial (Staphylococcusaureus, Streptococcus, dll) dan infeksi dalam biasanyamulti-mikroba (Gram +, Gram-dan anaerob). sampel Bakteriologiyang diambil pada waktu konsultasi, bahkan di bawah kondisi yang ketat, kurangnya spesifisitas, yang mana akan diingat dalammembangun antibiotherapy yang sesuai.

Pencitraan osteo-artikularInfeksi dapat dinilai pada standar X-ray, CT, MRI danPemeriksaan isotop.Standar X-ray. Tanda-tanda osteitis terjadi lebih lambat daripada onsetinfeksi, apalagi, osteitic dan lesi neuro-arthropathic(Charcot foot) akan sulit untuk dibedakan. Aspek metaphysealdiaphyseal litik, bagaimanapun, adalah karakteristik relatif dariosteitis, terutama di kaki depan. Kami merekomendasikan standar X-ray sistematis di PPU dan diduga osteitis,dengan penilaian komparatif pada 1 dan 2 minggu: dalam kasusosteitis, osteolisis, yang awalnya tidak ada, akanterlihat pada 2 minggu. Ini adalah Pemeriksaan komparatif sederhana dan penting untuk menilai infeksi osteo-artikular[19].CT. CT berguna untuk menegaskan osteolisis pada kasus X-ray yang ambigu.Gadolinium yang disempurnakan MRI. Literatur [20] mengakuigadolinium yang disempurnakan MRI sebagai sarana yang baik untuk mendiagnosaosteitis. Ini membedakan osteoarthritic dari lesi neurogenicosteo-arthropathic [21]. Kami cadangkan itu untuk''kaki akut'' dengan selulitis. Itu adalah pemeriksaan pilihan untukmendiagnosis efusi jaringan lunak yang dalam dan ekstensi untuk selubung tendon, dan berfungsi untuk membimbing drainase operasi.USG. USG mendiagnosis efusi dan abses,dan dapat memandu pungsi untuk pemeriksaan bakteriologi.Pemeriksaan isotop. Dalam kasus diagnosis pasti padastandar X-ray dan / atau CT, kami mempertimbangkan skintigrafi technetium tulangdengan menggunakan polynuclears berlabel menjadi pemeriksaanpilihan untuk mendiagnosis osteitis.manajemen Organisasi Konsensus Internasional pada kaki diabetic Menurut Konsensus Internasional pada kaki diabetes, yang diterbitkan oleh IWGDF pada tahun 1999, pencegahan dan pengobatan darikomplikasi kaki diabetik harus diaturpada tiga tingkatan.Level 1: dokter, perawat dan podiatrisKesadaran pasien dari masalah kaki dan pencegahan, dandiagnosis dini ulserasi.Level 2: Diabetologists, perawat diabetology, ahli bedah(Umum dan / atau pembuluh darah dan / atau ortopedi)Manajemen perawatan preventif dan kuratif dasar:Level 3: Pusat ReferensiPusat Referensi harus sanggup bekerjasama multidisiplin yang dekat antara diabetologist, ahli bedah ortopedidan ahli bedah vaskular, untuk mengelola kasus yang paling sulit: ulkus terinfeksi yang dalam, Arteriopathy parah, Charcotfoot.Realitas sering jauh dari ideal. Beberapa studimenemukan bahwa kurang dari 50% dari subyek diabetes memiliki pemeriksaan kaki tahunan, baik oleh dokter atau diabetologist mereka[22,23], dan bahwa rumah check-up masih tetap terlalu sedikit, sekitar20-70%.Pada tahun 2008, sebuah studi prospektif Eropa [24] di 14 pusatperawatan masih menemukan perawatan yang gagal untuk menghormati rekomendasi internasional, dengan berbagai variasi diantara negara-negaradan pusat.

PengobatanPengobatan kaki diabetik biasanya multidisiplin,melibatkan spesialisasi yang berbeda. penilaian Ulkus vaskular dan ulkus yang infeksiusmemungkinkan penyesuaian pengobatan. Prinsip-prinsip dasar perludihormati: non-weight-bearing, debridement, kontrolinfeksi, revaskularisasi jika perlu, dan perawatan luka yang disesuaikan. Klasifikasi ulkus memungkinkan berbagai dokteruntuk menggunakan alat yang sama dan khususnya untuk membandingkanHasil dari seluruh protokol pengobatan.Pencegahan pada kaki yang beresikoHanya tindakan pencegahan yang dapat membatasi timbulnya ulkusdan amputasi dan biaya yang dikeluarkan oleh kaki diabetik.Mereka didasarkan pada umum (keseimbangan glikemik optimal, pencegahan yang terkait denganrisiko kardiovaskular, berhenti merokok,dll) dan langkah-langkah khusus (podiatri, orthoses, diadaptasi daripenggunaan alas kaki dan pendidikan pasien). Pencegahan primer dimulaidengan skrining untuk risiko ulkus, dengan melibatkan sistematis, Setidaknya padapemeriksaan kaki sekali-setahun, terutama untuk neuropatidan deformitas kaki, serta edukasi pada risiko komplikasi kaki yang spesifik. Pencegahan sekunder pada pasien dengan grade 1-3 edukasi tentang kaki yang berisiko, skrining yang sistematisdan tindak lanjut yang multidisiplin.EdukasiEdukasi menyangkut keduanya: pasien dan petugas.Pasien. Edukas adalah individu dan disesuaikan dengankomplikasi pasien dan tingkat sosiokultural. Ini terdiri daribeberapa sumbu:-pemeriksaan diri harian kaki, podiatri,penggunaan alas kaki permanen yang disesuaikan dengan laranganberjalan bertelanjang kaki, penggunaan kaus kaki serat alami yang halus danstoking, menghindari zat agresif dan luka bakar,tidak menaikkan kaki saat istirahat, dan pengenalan lesi secara dini memerlukan konsultasi segera. Keluarga pasienterlibat dalam edukasi dan pencegahan.Petugas kesehatan. Semua petugas kesehatanharus mengkoordinasikan tindakan mereka untuk menghindari kontradikasi. MerekaOleh karena itu harus disatukan dalam multidisiplintim, dan setiap pusat pengelolaan kaki diabetik harus memilikiperawat khusus dalam diabetology dan edukasi, sertaahli penyakit kaki.Alas kakiBerbagai perangkat yang tersedia untuk mencegah timbulnya onset atau kekambuhanulkus kaki.Orthoses plantar. Sol memiliki pencegahan dan kadang-kadangfungsi kuratif. Pada dasarnya, mereka mendistribusikan tekanan, lebihjarang dengan elemen korektif.Orthoplasties. Orthoplasties yang sedikit dibentuk dari perangkat silikonyang melindungi daerah konflik dengan sepatu (terutamapada jari-jari kaki).Sepatu. Sepatu sangat penting untuk pencegahan. Sepatu-sepatu tersebut mungkindiadaptasi dari model yang diproduksi secara massal, semi-terapeutik atau made to-mengukur sepatu ortopedi.

Peran bedah vaskularSebelum mengobati setiap ulkus diabetes, sangat penting untuk memperbaikiinsufisiensi vaskular. Amputasi atau operasi ortopeditidak seharusnya diindikasikan sebelum penilaian dari status vaskuler ekstremitas bawah. Anestesi harus diingatbahwa keterlibatan koroner sering secara diam terjadi pada diabetes. iskemia ekstremitas bawah yang kritis pada diabetes terlihat secara klinis sebagai ulkusdengan nekrosis, nyeri di decubitus atau klaudikasio yaitu intermitentetapi lebih sering daripada bukan penderita diabetes karenaterkait neuropati. Revaskularisasi, jika layak,esensial untuk penyembuhan ulkus, memungkinkan oksigenasi jaringan dandifusi antibiotik yang lebih baik.Dalam prakteknya, penilaian vaskular dalam kasus ulkus terdiridari pengukuran Doppler dan jika memungkinkan pengukuran TcPO2: jika