PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATANDI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)Nama Mahasiswa: Alfun HidayatullohNIM

: 122310101047Tempat Pengkajian: Ruang IGD RS Abdoer Rahem SitubondoTanggal

: 23 Mei 2015

I. Identitas Klien

1. Nama

: Ny. S2. No RM

: 2093943. Umur

: 30 tahun4. Diagnosa medis: AritmiaII. Pengkajian Keperawatan

A. Primary survey

1. Airway:

Terdapat secret atau sputum pada jalan napas klien. Jalan nafas pasien paten.2. Breathing Klien gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (+), pernafasan spontan, pernapasan 36x/menit, pernapasan cuping hidung (+), dan suara napas vesikel. 3. Circulation tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 112 kali/menit reguler dan kuat, CRT < 2 detik, dan suhu 37,7 oC B. Secondary survey

1. Alasan masuk RS

Klien datang dari rujukan puskesmas suboh dengan aritmia, pasien mengeluh sesak nafas sejak 4 hari yang lalu dan jantungnya berdebar-debar, nyeri dada saat batuk, batuk berdahak (+), nyeri ulu hati (-), Tidak BAB sejak 4 hari yang lalu, mual (-), muntah (-).2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: Klien tidak memiliki riwayat sakitb. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : pasien tidak mengalami alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.c. Obat-obat yang digunakan: -3. Pengkajian Head to toe

a. Keadaan umum Lemah dan compos mentis kesadaran E4V5M6b. Tanda vital Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, suhu 37,70 C, SpO2 83%1. Kepala I: mesocepal, tidak ada benjolan, Rambut klien tampak hitam.perdarahan mata (-), telinga (-), hidung (-), mulut (-), konjungtiva anemis.P: adanya nyeri tekan pada area kepala klien, tidak terdapat benjolan.2. Leher I: simetris, leher tidak ditemukan kelainan seperti benjolan, warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya.P: adanya nyeri tekan pada area leher klien dan tidak ada benjolan3. DadaI: simetris ka/ki, jejas (-).P: Tidak adanya nyeri tekan pada area dada klien.

P: Redup(+)A: veshikuler tidak terdapat suara tambahan, rhonki (+)4. Abdomen I: simetris, asites (-), bentuk datar, tidak terdapat kelainan pada bagian abdomen klien seperti benjolan (-), warna kemerahan (-).P: tidak ada nyeri tekan maupun massaP: Tympani (+)A: peristaltic usus 10x/menit

5. Urogenital Tidak terpasang kateter6. Ekstremitas I: Tidak ditemukan kelainan pada bagian ekstremitas klien seperti adanya benjolan (-), warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya dan odem (-), terpasang infus PZ pada tangan kanan dan kiri 14tpm.P: Tidak nyeri tekan pada ekstremitas atas maupun bawah.

7. Kulit dan kuku I: warna sawomatang, anemis (-). Pada bagian kuku klien tidak ditemukan gangguan dimana kuku klien berwarna merah muda dan tampak terjaga kebersihannya.4. Pemeriksaan Penunjang

Jenis PemeriksaanNilai normalSatuanHasil pemeriksaan

Hari/tanggal

23 Mei 2015

EKGAritmia (+)

Darah lengkap-----------

Nb: hasil menunggu laboratorium.

Situbondo, 23 Mei 2015 Pengambil Data

(Alfun hidayatulloh)NIM. 122310101047ANALISA DATANOHARI/

TGLDATA PENUNJANGETIOLOGIMASALAH

1.Sabtu/ 23 Mei 2015DS: Pasien mengatakan jantungnya berdebar-debar

DO:

Tekanan darah 130/70 mmHg,

nadi 112 kali/menit,

RR 36 kali/menit,

suhu 37,70 C. Aritmia (+)

Risiko penurunan perfusi jaringan jantung

Suplai darah jaringan

Pompa ventrikel kiri tidak adekuat

Risiko penurunan perfusi jaringan jantung

2. Sabtu/ 23 Mei 2015DS: pasien mengatakan sesak dan nyeri dada saat batuk.

DO:

SpO2 83% Konjungtiva anemis (+) nadi 112 kali/menit,

RR 36 kali/menit,

napas cuping hidung (+)

Gangguan pertukaran gas

Edema paru

Tek. Kapiler paru

Tek. Vena pulmonalis Pompa ventrikel kiri tidak adekuat

Gangguan pertukaran gas

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung b/d su[lai darah jaringan menurun yang ditandai dengan pasien mengatakan jantungnya berdebar-debar, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, suhu 37,70 C, dan Aritmia (+)2. Gangguan pertukaran gas b/d Edema paru yang ditandai dengan pasien mengatakan sesak dan nyeri dada saat batuk, SpO2 83%, konjungtiva anemis (+), nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, napas cuping hidung (+)DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANNOHARI/TANGGALDIAGNOSAKETERANGAN

1.Sabtu/ 23 Mei 20153. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung b/d su[lai darah jaringan menurun yang ditandai dengan pasien mengatakan jantungnya berdebar-debar, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, suhu 37,70 C, dan Aritmia (+)

2.Sabtu/ 23 Mei 20154. Gangguan pertukaran gas b/d Edema paru yang ditandai dengan pasien mengatakan sesak dan nyeri dada saat batuk, SpO2 83%, konjungtiva anemis (+), nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, napas cuping hidung (+)

RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.5. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung b/d su[lai darah jaringan menurun yang ditandai dengan pasien mengatakan jantungnya berdebar-debar, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, suhu 37,70 C, dan Aritmia (+)NOC

Cardiac pump effectiveness Circulation status Vital sign statusKriteria hasil

Tekanan sytol dan siastol dalam rentang normal

CVP dalam batas

Nadi perifer kuat dan simetris

Tidak ada udem perifer dan asites

Nyeri dada tidak ada1) Kaji dan catat adanya aritmia jantung2) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia3) Pertahankan catatan intake dan output4) Monitor sianosis perifer5) Monitor bunyi jantung1. Mengetahui kelainan irama jantung2. Mengoptimalkan perbaikan kondisi irama jantung3. Mengoptimalkan tindakan yang akan dipilih untuk diberikan

4. Mengetahui sirkulasi perifer5. Mengetahui adanya suara tambahan pada jantung

2.6. Gangguan pertukaran gas b/d Edema paru yang ditandai dengan pasien mengatakan sesak dan nyeri dada saat batuk, SpO2 83%, konjungtiva anemis (+), nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, napas cuping hidung (+)NOC: Respiratory Status : Gas exchange

Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign Status

Kriteria Hasi:

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal Status saturasi oksigen >95%NIC :

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

3. Monitor respirasi dan status O2

4. Kolaborasikan pemberian terapi oksigen5. Kolaborasikan pemebrian bronkodilator6. Observasi sianosis khususnya membran Mukosa1. Mengoptimalkan sistem ventilasi tubuh2. Mengidentifikasi perubahan sistem respirasi3. Mengetahui kondisi saturasi

4. Mempercepat pemulihan saturasi5. Mengoptimalkan bersihan jalann nafas

6. Mengetahui terjadinya gangguan perfusi jaringan

CATATAN PERKEMBANGANDIAGNOSA: Risiko penurunan perfusi jaringan jantung b/d su[lai darah jaringan menurun yang ditandai dengan pasien mengatakan jantungnya berdebar-debar, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, suhu 37,70 C, dan Aritmia (+)HARI/TGL: Sabtu/ 23 Mei 2015WAKTUTINDAKAN RESPON/HASILPARAF

14.1014.2014.3014.50

Kaji dan catat adanya aritmia jantung Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Pertahankan catatan intake dan output Monitor sianosis perifer Memindahkan klien ke ruang rawat inap.

S: Klien datang dengan mengeluh jantung berdebar-debarO: Aritmia (+), Nadi 112x/menitS: Klien mengatakan debar janntungnya berkurangO: injeksi Angentriz MR telah dilakukanS: Klien mengatakan debar janntungnya berkurangO: Infus Rl 14tpm, sianosis (+)S: Klien mengatakan debar janntungnya berkurangO: nadi 90x/menit, TD 120/80mmHg

DIAGNOSA: Gangguan pertukaran gas b/d Edema paru yang ditandai dengan pasien mengatakan sesak dan nyeri dada saat batuk, SpO2 83%, konjungtiva anemis (+), nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, napas cuping hidung (+)HARI/TGL: Sabtu/ 23 Mei 2015WAKTUTINDAKAN RESPON/HASILPARAF

14.10

14.20

14.50

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Kolaborasikan pemberian terapi oksigen Monitor respirasi dan status O2

Observasi sianosis khususnya membran mukosa Memindahkan klien ke ruang rawat inap.S: Klien datang dengan mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu dan lemas

O: Suara tambahan ronkhi (+), terapi oksigen 3lpm, rr 36x/menit.S: Klien datang dengan mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu dan lemas

O: Suara tambahan ronkhi (+), terapi oksigen 3lpm, nebulaizer dengan combivent 2ml, saturasi oksigen 83% RR 28x/menitS: Klien mengatakan sesak napanya mulai berkurang.

O: saturasi oksigen 99%, mukosa bibir lembab RR 26x/menit.

EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA: Risiko penurunan perfusi jaringan jantung b/d su[lai darah jaringan menurun yang ditandai dengan pasien mengatakan jantungnya berdebar-debar, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, suhu 37,70 C, dan Aritmia (+)HARI/TGL: Sabtu/ 23 Mei 2015HARI/TGL,

WAKTUEVALUASIPARAF

Jumat / 17 April 2015S: Klien mengatakan jantungnya mulai tidak berdebar-debarO: Ekspresi wajah klien kembali tenang, nadi 90x/menit 120/80 mmHg, klien nampak tenang

A: Masalah perfusi teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan klien ke ruang rawat inap.

DIAGNOSA: Gangguan pertukaran gas b/d Edema paru yang ditandai dengan pasien mengatakan sesak dan nyeri dada saat batuk, SpO2 83%, konjungtiva anemis (+), nadi 112 kali/menit, RR 36 kali/menit, napas cuping hidung (+)HARI/TGL: Sabtu/ 23Mei 2015HARI/TGL,

WAKTUEVALUASIPARAF

Jumat / 17 April 2015S : Klien mengatakan sesak napanya mulai berkurang.

O: saturasi oksigen 99%, mukosa bibir lembab RR 26x/menit.A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian

A: Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan klien ke ruang rawat inap.

EMBED Word.Picture.8

_1418837958.doc