BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG

STATUS PASIEN PENYAKIT DALAM

ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama: Ny SukaesihKelamin: PerempuanUmur: 53 tahunAlamat: CibogoTempat asal: SubangPendidikan: SLTA/sederajatPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan : Sudah MenikahAgama: IslamBangsa: IndonesiaTanggal masuk RS: 23 Maret 2012Tanggal pemeriksaan: 26 Maret 2012

II. KELUHAN UTAMA

Badan Terasa Lemah

III. ANAMNESIS KHUSUSPasien datang ke IGD RSUD Subang pada tanggal 23 Maret 2012.sejak 4 hari SMRS penderita mengeluh badan terasa lemah. Pasien cepat lelah setelah berjalan +- 200meter, untuk beraktivitas keperluan sehari-hari seperti makan dan mandi, masih dapat dilakukan pasien. Pasien merasakan mual, tanpa disertai muntah. Pasien sering merasakan berdebar-debar pada saat setelah aktivitas ringan. Rasa lemas seperti akan pingsan dirasakan pasien. rasa lemah badan berkurang setelah pasien beristirahat. Nafsu makan pasien juga dirasakan menurun, sehingga pasien hanya makan 1-2 kali sehari sebanyak 5 sendok makan. berat badan diakui menurun 5 kg selama 2 bulan terakhir. Keluhan nyeri dada yang menjalar ke tangan atau punggung disangkal. rasa tertekan pada dada disangkal pasien. Rasa sulit bernafas atau sesak napas disangkal pasien. Bengkak pada kaki disangkal. Pasien mengaku memiliki riwayat sakit jantung sejak 20 tahun yang lalu oleh dokter spesialis penyakit dalam. Dulu pasien sering mengeluh batuk dan sering berdebar-debar. oleh karena itu pasien berobat ke dokter spesialis dan pasien didiagnosis oleh dokter memiliki kelainan katup jantung karena penyakit jantung bawaan sejak kecil. Pasien sering kontrol penyakit jantungnya ke RS PTPN. Lalu dirujuk ke RSHS untuk pemeriksaan jantung. Jawaban dari RSHS untuk dilakukan pembedahan, akan tetapi pasien menolak. Pasien diberi obat tablet berwarna biru dan merah sebanyak 3 macam. pasien lupa apa nama obatnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIKKESAN UMUM:a. Keadaan UmumKesan sakit: sakit sedangKesadaran: compos mentisTinggi badan: 155 cmBerat badan: 42 Kg BMI : 17,48Status Gizi: Kurangb. Tanda VitalTekanan darah: 80/60 mmHgNadi: 120x/menit, ireguler, equal, isi cukupSuhu: 37OC Respirasi: 24x/menit, torakoabdominal

STATUS PRESENSa. Kepala Rambut: tidak mudah rontokKonjungtiva: tidak anemisSklera : tidak ikterikPernafasan cuping hidung: (-)Rongga mulut: Lidah kotor, tepi tidak hiperemis Bibir Sianosis (-)Nasofaring: Pharing : tenang Tonsil : T1-T1, tenangb. LeherKelenjar tiroid: Tidak teraba membesarJVP : 5-1 cm H2OTrakea: di tengahKGB : tidak teraba membesar

c. Toraks Bentuk dan gerak simetris Retraksi suprasternal -/- Retraksi intercostal -/- Cor : Iktus kordis tampak, teraba pada ICS V LMCS, tidak kuat angkat Batas kanan: ICS V Linea Parasternalis Dextra Batas kiri: ICS VI Linea Midclavicula Sinistra Batas atas: ICS III Linea Parasternalis Sinistra BJ : S1-S2 murni, ireguler, gallop (-), murmur (+)

Pulmo: Fremitus taktil simetris kanan dan kiri Fremitus vokal simetris kanan dan kiri Perkusi sonor di seluruh lapang paru Vesikuler simetris bilateral +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

d. AbdomenDatarLembut, NT abdomen (-)Hepar tidak membesar, Lien tidak terabaBising Usus (+) normal

e. EkstremitasEdema pedis -/-Sianosis -/-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. LaboratoriumTanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2012GDS= 92 mg/dlUreum= 28 mg/dlCreatinin= 0,9 mg/dl WBC= 7,4 x 103 uL Monosit= 1,5 x 103 uL Granulosit= 21,9 x 103 uL Lymph= 27,5 x 103 uL HGB= 13,8 g/dL RBC = 4,29 HCT= 38,8 % PLT= 263 x 103 uL

Tanggal 26 Maret 2012 Ureum= 17 mg/dl Creatinin= 0,9 mg/dl

b. EKGIGD

26 maret 2012

c. Foto Rontgen

Kesan : Kardiomegali ringan sedang ( LVH ; hipertensi heart Configuration

VI. RESUMEPasien datang ke IGD RSUD Subang pada tanggal 23 Maret 2012.sejak 4 hari SMRS penderita mengeluh badan terasa lemah. Pasien cepat lelah setelah berjalan +- 200meter, untuk beraktivitas keperluan sehari-hari seperti makan dan mandi, masih dapat dilakukan pasien. Pasien merasakan mual, tanpa disertai muntah. Pasien sering merasakan berdebar-debar pada saat setelah aktivitas ringan. Rasa lemas seperti akan pingsan dirasakan pasien. rasa lemah badan berkurang setelah pasien beristirahat. Nafsu makan pasien juga dirasakan menurun, sehingga pasien hanya makan 1-2 kali sehari sebanyak 5 sendok makan. berat badan diakui menurun 5 kg selama 2 bulan terakhir. Pasien mengaku memiliki riwayat sakit jantung sejak 20 tahun yang lalu oleh dokter spesialis penyakit dalam. pasien didiagnosis oleh dokter memiliki kelainan katup jantung karena penyakit jantung bawaan sejak kecil. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan Bunyi jantung mur-mur. Hasil rontgen didapatkan kardiomegali (LVH). Dari pemeriksaan EKG didapatkan aritmia, CRBBB. Frequent PAC, QT Prolongation.

VIII. DIAGNOSIS BANDINGAritmia Cordis (Right Bundle Branch Block) e.c. ASDAritmia Cordis (Right Bundle Branch Block) e.c IMAVII. DIAGNOSIS KERJAAritmia Cordis (Right Bundle Branch Block) e.c. ASD

VIII. USUL PEMERIKSAAN CKMB Echocardiografi CT Scan

XI. PENATALAKSANAANNon-medikamentosas Tirah baring Diet 1237,5 kkal + 247,5 kkal = 1485 kkal tinggi protein

Medikamentosa Infus Dextrose 5% 20 gtt/menit makrodrip Ranitidin 2 x 1 gr iv Aspilet 1 x 1 Furosemid 1 x 1 Curcuma 3 x 1 Ampicillin 3 x 1gr iv

XII. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

9