Appendektomi Tertunda Versus Appendektomi Segera dalam

Tatalaksana Appendisitis Akut : Sebuah Penelitian Retrospektif

Chang Sik Shin, Young Nam Roh and Jae Il Kim

ABSTRAK

Latar belakang: Masih terdapat kontroversi mengenai waktu operasi untuk

appendisitis. Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil antara

appendektomi segera dan appendektomi tertunda, dan menilai kemungkinan operasi

tertunda.

Metode: Rekam medis pasien-pasien dengan appendisitis akut yang mendapatkan

operasi antara 1 Januari 2011 dan 31 Desember 2011 ditinjau secara retrospektif.

Ukuran hasil operasi adalah hitung sel darah putih (WBC, White Blood Cell) pada hari

pertama post operasi, waktu diet lunak, angka komplikasi, angka infeksi lokasi operasi

(SSI, Surgical Site Infection), lamanya dirawat di rumah sakit, dan kedatangan kembali

dalam 30 hari.

Hasil: Selama periode penelitian, sejumlah total 478 pasien menjalani appendektomi,

dan 145 pasien dieksklusikan, menyisakan 333 orang pasien yang memenuhi kriteria

inklusi. Berdasarkan waktu kedatangan ke rumah sakit hingga waktu insisi, mereka

dibagi ke dalam dua grup, 177 orang (53,2%) dalam grup A dan 156 orang (46,8%)

dalam grup B. Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam data demografis dan klinis

preoperatif antara kedua grup. Rata-rata hitung WBC pada hari pertama post operatif

pada grup B lebih rendah daripada grup A (p = 0,0039). Tidak terdapat perbedaan

signifikan dalam waktu diet makanan lunak, lamanya dirawat dirumah sakit, angka

komplikasi, dan kedatangan kembali kerumah sakit antara kedua grup. SSI termasuk

abses intra-abdominal juga tidak menunjukkan perbedaan signifikan (Grup A, 1,7% dan

Grup B, 3,9%; p = 0,3143).

Kesimpulan: Penelitian ini mengungkapkan bahwa appendektomi tertunda aman dan

mungkin dilakukan pada pasien dewasa walaupun hasil klinis apendektomi tertunda

tidak lebih baik dibandingkan dengan apendektomi awal. Menurut kami dokter bedah

akan memutuskan waktu yang tepat untuk apendektomi dengan mempertimbangkan

situasi lain seperti ketersediaan sumber daya rumah sakit.

Kata Kunci: Apendisitis, apendektomi segera, apendektomi tertunda.

PENDAHULUAN

Apendisitis akut telah menjadi penyebab paling umum dalam terjadinya kondisi intra-

abdominal yang membutuhkan operasi. Apendektomi emergensi pada saat diagnosis

adalah terapi standar pada tatalaksana apendisitis dalam seabad terakhir. Penundaan

dalam operasi dipercaya meningkatkan morbiditas post operatif atau perkembangan

menjadi apendisitis terkomplikasi seperti apendisitis perforasi atau abses periapendisial

[1,2].

Tetapi, konsep apendektomi emergensi telah ditentang oleh berbagai penelitian

belakangan ini yang menunjukkan bahwa apendisitis akut dapat ditatalaksana secara

medikal, atau penundaan operasi tidak menunjukkan peningkatan morbiditas [3-7].

Sementara itu, terdapat beberapa penelitian lain yang mendukung bahwa apendisitis

membutuhkan prosedur operasi emergensi dan penundaan operasi meningkatkan

komplikasi dan lamanya perawatan di rumah sakit [8-10].

Masih terdapat kontroversi mengenai waktu untuk operasi apendisitis. Tujuan

penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil antara apendektomi segera dan

apendektomi tertunda, dan menilai kemungkinan operasi tertunda.

MATERIAL DAN METODE

Pasien

Penelitian ini didesain sebagai penelitian retrospektif observasional pada suatu institusi.

Rekam medis dari pasien-pasien dengan apendisitis akut yang menjalani operasi antara

tanggal 1 Januari 2011 dan 31 Desember 2011, ditinjau secara retrospektif. Kami

mengeksklusikan pasien-pasien berikut: (1) mereka yang berusia dibawah 16 tahun atau

lebih dari 65 tahun, (2) mereka yang menjalani prosedur operasi lain bersama

apendektomi, seperti kolesistektomi atau oophorectomi, (3) wanita hamil, dan mereka

yang dengan penyakit medis yang membutuhkan perawatan intensif, (4) mereka yang

menjalani apendektomi insidental, interval dan negatif. Pasien-pasien kemudian dibagi

ke dalam dua grup untuk perbandingan: Grup A, mereka yang dengan waktu

kedatangan hingga insisi kurang dari 8 jam, dan Grup B, mereka yang dengan waktu

kedatangan hingga insisi lebih dari 8 jam.

Pengumpulan Data

Data dikumpulkan dari rekam medis elektronik (EMR, Electronic Medical Record).

Parameter berikut dimasukkan: demografis, durasi dari onset gejala hingga mendatangi

rumah sakit kami, waktu kedatangan hingga diagnosis sebagai apendisitis, waktu

pembentukan diagnosis hingga operasi, tanda-tanda vital standar, temuan laboratorium

awal, metode apendektomi, prosedur drainase kombinasi, temuan patologik, temuan

laboratorium post operasi, waktu hingga diet makanan lunak, komplikasi post operatif,

lamanya dirawat di rumah sakit, biaya rumah sakitm dan kedatangan kembali dalam 30

hari setelah operasi. Kami menganalisa dara klinis pre operatif, operatif, dan post

operatif didapatkan dari masing-masing grup. Biaya rumah sakit terdiri dari biaya total

yang ditanggung oleh asuransi kesehatan nasional (NHI, National Health Insurance)

dan biaya-biaya yang tidak ditanggung – biaya bed atau material yang tidak ditanggung.

Data berikut dianalisa: total biaya rumah sakit, total biaya yang ditanggung oleh NIH

dan dibayar oleh pasien.

Pengukuran hasil

Ukuran hasil adalah hitung sel darah putih (WBC) pada hari pertama post operatif,

waktu hingga diet makanan lunak, angka komplikasi, infeksi lokasi operasi (SSI),

lamanya dirawat dirumah sakit, dan kedatangan kembali dalam 30 hari.

Analisis Statistik

Data dianalisis dengan menggunakan software statistik SAS enterprise ver. 5.1 (SAS

Inc, Cary, NC, USA). Karakteristik demografis dan klinis ditampilkan sebagai rata-rata

untuk variabel atau proporsi terus menerus untuk variabel kategorik. Tes chi-square

digunakan untuk membandingkan perbedaan dalam variabel kategorik. Tes Student’s t

atau tes Wilcoxon rank sum digunakan untuk membandingkan perbedaan dalam

variabel secara terus menerus. Nilai p lebih rendah dari 0,05 dianggap signifikan secara

statistik.

HASIL

Selama periode penelitian, sejumlah total 478 pasien menjalani appendektomi, dan 145

pasien dieksklusikan, menyisakan 333 orang pasien yang memenuhi kriteria inklusi.

Karakteristik demografis dan klinis kasus-kasu yang diikutsertakan ditampilkan pada

Tabel 1. Rata-rata usia pasien adalah 35,4 tahun. Terdapat 190 orang laki-laki (57,1%)

dan 143 perempuan (42,9%). Waktu rata-rata dari kedatangan ke rumah sakit kami

hingga didiagnosa adalah 3,0 jam. Waktu rata-rata dari diagnosa dengan apendisitis

hingga insisi kulit adalah 6,6 jam. Waktu rata-rata kedatangan ke rumah sakit hingga

insisi adalah 9,6 jam. Berdasarkan waktu kedatangan ke rumah sakit kami hingga insisi,

mereka dibagi ke dalam dua grup, 177 (53,2%) Grup A dan 156 (46,8%) Grup B.

Tabel 1 Karakteristik demografis dan klinis

Jumlah kasus 333

Umur (tahun) 35.4 ± 12.4

Laki-laki : Perempuan 190 (57.1%): 143 (42.9%)

Body Mass Index 9kg/m2) 23,0 ± 3,3

Suhu tubuh awal (oC) 37,4 ± 0,7

Hitung leukosit awal (×103/mm3) 12,9 ± 3,9

Komorbiditas 32 (9,6%)

Waktu sejak onset gejala hingga ke rumah sakit

(jam)

24,3 ±29,9

Waktu sejak kedatangan hingga didiagnosa (jam) 3,0 ± 2,0

Waktu sejak diagnosa hingga insisi (jam) 6,6 ± 4,7

Waktu sejak kedatangan hingga insisi (jam) 9,6 ± 5,0

Metode apendektomi (OA : LA) 248 (74,5%) : 85 (25,5%)

Operasi pada malam hari (22:00-06:00), kasus (%) 47 (14,1%)

Apendisitis terkomplikasi, kasus (%) 68 (20,4%)

Appendicoliths, kasus (%) 10,0 ± 3,3

Drainase kombinasi, case % 128 (38,4%)

Waktu hingga diet makanan lunak (hari) 1,8 ± 1,0

Perawatan post operatif di rumah sakit (hari) 4,6 ± 2,7

Komplikasi, kasus (%) 11 (3,3%)

Kedatangan kembali dalam 30 hari, kasus (%) 2 (0,6%)

Perbandingan karakteristik demografis dan preoperatif antara kedua grup

ditampilkan pada tabel 2. Terdapat perbedaan signifikan dalam parameter waktu karena

desain penelitian. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada usia, rasio sex, Body

Mass Index (BMI), suhu tubuh, hitung leukosit awal, dan komorbiditas antara kedua

grup. Perbandingan karakteristik operatif antara kedua grup ditampilkan pada Tabel 3.

Tidak terdapat perbedaan dalam rasio laparoskopik apendektomi, waktu operasi, rasio

apendisitis terkomplikasi, dan rasio prosedur drainase eksternal yang menyertai, dan

rasio yang disertai appendicolith. Terdapat perbedaan signifikan antara kedua grup pada

rasio operasi di malam hari (Grup A, 22% dan Grup B, 5,1%; p < 0,0001), dan rasio

prosedur drainase eksternal yang menyertai (Grup A, 24,9% dan Grup B, 12,2%; p =

0,0033).

Tabel 2. Perbandingan karakteristik demografis dan preoperatif antara kedua

grup

Grup A

(≤ 8 Jam)

Grup B

(> 8 Jam)

Nilai P

Jumlah Kasus 177 (53,2%) 156 (46,8%)

Umur (tahun) 35,9 ± 125 34,7 ± 12,1 0,3758

Rasio seks (Laki-laki : Perempuan) 103:74 87:69 0,6592

Body Mass Index (kg/m2) 23,1 ± 3,4 22,7 ± 3,1 0,2822

Suhu tubuh (oC) 37,4 ± 0,7 37,4 ± 0,6 0,7701

Hitung leukosit awal (×103/mm3) 12,6 ± 3,8 13,3 ± 4,0 0,1150

Komorbiditas 21 (11,9%) 11 (7,0%) 0,1915

Waktu dari onset gejala sampai ke

rumah sakit (jam)

26,4 ± 22,5 22,0 ± 16,7 0,1835

Waktu dari kedatangan hingga diagnosis 2,4 ± 1,1 3,6 ± 2,6 <0,0001

Waktu dari diagnosis hingga operasi 3,4 ± 1,4 10,4 ± 4,3 <0,0001

Waktu dari kedatangan hingga operasi 5,8 ± 1,5 13,9 ± 4,0 <0,0001

Tabel 3. Perbandingan karakteristik post operasi antara kedua grup

Grup A

(≤ 8 Jam)

Grup B

(> 8 Jam)

Nilai P

Apendektomi laparoskopik, kasus (%) 42 (23,7%) 43 (27,6%) 0,4513

Operasi pada malam hari (22:00-06:00),

kasus (%)

39 (22,0%) 8 (5,1%) <0,0001

Waktu operasi (menit) 56,3 ± 21,8 53,5 ± 19,4 0,2236

Apendisitis komplikasi, kasus (%) 40 (22,6%) 28 (18,0%) 0,3408

Apendicolith, kasus (%) 73 (41,2%) 55 (35,3%) 0,3097

Drainase kombinasi, kasus (%) 44 (24,9%) 19 (12,2%) 0,0033

Tabel 4. Perbandingan hasil post operatif antara kedua grup

Grup A

(≤ 8 Jam)

Grup B

(> 8 Jam)

Nilai P

Leukosit, hari pertama post operatif

(×103/mm3)

10,5 ± 3,2 9,5 ± 3,3 0,0039

Waktu hingga diet lunak (hari) 1,9 ± 1,1 1,7 ± 0,8 0,0806

Perawatan di rumah sakit post operasi

(hari)

4,9 ± 2,8 4,4 ± 2,7 0,0719

Komplikasi, kasus (%) 3 (1,7%) 8 (5,1%) 0,1225

Infeksi lokasi operasi case, (%) 3 (1,7%) 6 (3,9%) 0,3143

Kedatangan kembali dalam 30 hari,

kasus (%)

1 (0,6%) 1 (0,6%) 1,0000

Perbandingan hasil post operatif antara kedua grup ditampilkan pada tabel 4.

Rata-rata nilai hitung leukosit pada hari pertama post operasi Grup B lebih rendah

dibandingkan Grup A (p = 0,0039). Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam hal

waktu untuk diet makanan lunak, lamanya rawatan post operatif di rumah sakit, angka

komplikasi, dan angka kedatangan kembali pada kedua grup. Walaupun angka infeksi

lokasi operasi termasuk abses intra-abdominal (IA) dari grup B sedikit lebih tinggi

dibandingkan pada grup A, juga tidak terdapat perbedaan statistik yang signifikan (Grup

A, 1,7% dan Grup B, 3,9%; p = 0,3143). Tabel 5 menunjukkan hasil biaya rumah sakit

antara kedua grup dan tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada semua variabel

yang diperbandingkan.

DISKUSI

Di Korea, modalitas pencitraan sangat populer, dan pembayarannya ditanggung oleh

sistem asuransi kesehatan nasional. Evaluasi radiologik dapat membantu ahli bedah

untuk mengonfimasi diagnosis dan mengenali lokasi apendiks dan/atau kondisi intra-

abdominal lainnya yang membutuhkan prosedur lain. Seluruh pasien dalam penelitian

ini menerima evaluasi radiologik seperti CT-scan abdomen, USG abdomen, dan mereka

didiagnosa dengan apendisitis akut.

Tabel 5 Perbandingan biaya rumah sakit antara kedua grup

Grup A

(≤ 8 Jam)

Grup B

(> 8 Jam)

Nilai P

Biaya total rumah sakit 2.682.450 ± 733.183 2.618.006 ± 727.865 0,4225

Biaya total yang ditanggung

oleh NHI

1.477.012 ± 378.827 1.449.149 ± 408.321 0,5189

Pembayaran oleh pasien 479.003 ± 115.575 461.984 ± 149.649 0,2511

Nilai tersebut dalam KRW (Korean Won, mata uang Korea)1 USD = 1,108 KRWNHI, National Health Insurance

Apendektomi masih menjadi penyebab tersering prosedur operasi non elektif

yang dilakukan oleh ahli bedah umum [11,12]. Biasanya dipersiapkan pada saat

diagnosis dengan apendisitis dan selesai dalam beberapa jam untuk mencegah progresi

inflamasi. Tetapi, kualitas antibiotik diperbaiki dalam beberapa dekade terakhir dan

apendektomi interval untuk abses periapendiceal tampak memiliki hasil yang lebih baik

dibandingkan operasi segera. Penelitian-penelitian terakhir menunjukkan bahwa abses

periapendiceal pada beberapa kasus dapat diterapi dengan terapi non-surgikal tanpa

apendektomi interval [13,14]. Selain itu, hasil yang sukses dari terapi antibiotik non-

surgikal pada beberapa kasus dengan apendisitis tanpa komplikasi dilaporkan pada

literatur terbaru [6,15,16]. Tetapi, saat ini, kami tidak setuju bahwa apendisitis adalah

penyakit medis.

Kontroversi mengenai waktu operasi pada pasien yang membutuhkan operasi

masih ada. Beberapa studi masih mendukung bahwa hasil dari apendektomi segera atau

cepat lebih baik daripada apendektomi yang ditunda [8-10,17,18]. Mereka mendukung

bahwa apendektomi tertunda menyebabkan lebih banyak komplikasi post operasi seperti

infeksi lokasi operasi. Sementara itu, beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak

terdadat perbedaan hasil yang signifikan antara apendektomi awal dan tertunda

[7,19,20]. Selain itu, beberapa studi menunjukkan impak negatif dari perpanjangan jam

kerja residen atau deprivasi tidur terhadap performans dan kemampuan kognitif [21,22].

Waktu operasi benar-benar dipengaruhi oleh faktor-faktor lain seperti

ketersediaan ruangan operasi yang terbatas, ketersediaan anestesi yang terbatas,

ketersediaan alat yang terbatas, dan juga keputusan ahli bedah, seperti hasil-hasil survey

pada ahli bedah pediatrik [23]. Di rumah sakit kami, kedelapan ahli bedah kami lebih

memilih apendektomi segera dan mereka melakukan apendektomi dalam beberapa jam

setelah diagnosis kecuali pada tengah malam, jika memungkinkan. Tetapi, jumlah

residen bedah berkurang dan penyakit yang membutuhkan operasi meningkat pada

dekade terakhir. Sehingga, waktu tunggu untuk apendektomi telah memanjang secara

natural walaupun apendektomi segera telah direncanakan.

Pada penelitian kami, tidak terdapat perbedaan signifikan pada demografis,

karakteristik klinis preoperatif antara kedua grup. Ini berarti bahwa keparahan penyakit

seperti demam, hitung leukosit, entah pada apendisitis tanpa komplikasi atau

terkomplikasi, tidak mempengaruhi waktu operasi. Selain itu, tidak terdapat perbedaan

signifikan pada rasio yang disertai dengan apendicolith pada kedua grup. Pada

penelitian kami, kehadiran apendicolith tidak mempengaruhi waktu operasi, tidak

seperti hasil-hasil penelitian terbaru [24,25].

Tidak terdapat perbedaan pada waktu untuk diet makanan lunak dan lamanya

perawatan post operatif di rumah sakit antara kedua grup. Juga tidak ditemukan

perbedaan signifikan pada semua parameter mengenai biaya rumah sakit antara kedua

grup. Khususnya, tidak terdapat perbedaan signifikan pada angka komplikasi termasuk

infeksi lokasi operasi. Satu pasien pada grup A dan satu pasien pada grup B dirawat

kembali karena abses intra-abdomnial post operatif dalam 30 hari. Hasil-hasil ini serupa

dengan beberapa studi lain sebelumnya [7,19,20]. Sehingga apendektomi tertunda aman

seperti apendektomi segera.

Selanjutnya, hitung leukosit pada hari pertama post operatif pada grup B lebih

rendah daripada grup A. Hasil ini mungkin karena cukup dan efektifnya injeksi

antibiotik intravena preoperatif untuk melindungi dari koloni flora aerob dan anaerob

[26]. Pada rumah sakit kami, ketika pasien didiagnosa dengan apendisitis tak

terkomplikasi oleh evaluasi klinis dan radiologis, sefalosporin IV (generasi pertama atau

kedua) diberikan pada pasien. Apabila pasien didiagnosa dengan apendisitis

terkomplikasi, ditambahkan metronidazole IV. Hasilnya, pasien pada grup A menerima

antibiotik preoperatif satu kali dosis dan pasien di grup B menerima dua atau tiga kali.

Terdapat beberapa keterbatasan pada penelitian ini. Pertama, studi ini adalah

penelitian observasi retrospektif. Seperti yang disebutkan di atas, beberapa keadaan

seperti kurangnya residen, jadwal operasi yang padat, membuat penelitian prospektif

menjadi sulit. Kedua, penentuan waktu yang optimal untuk apendektomi tidak dapat

dijelaskan. Kami berharap dapat memecahkan keterbatasan ini melalui percobaan

random prospektif yang besar pada masa yang akan datang.

KESIMPULAN

Kami masih menganggap bahwa apendisitis bukalah penyakit medikal, tetapi penyakit

surgikal. Penelitian ini mengungkapkan bahwa apendektomi tertunda aman dan

mungkin dilakukan pada pasien dewasa walaupun hasilnya tidak lebih baik daripada

apendektomi segera. Sehingga, kami menyarankan ahli bedah akan memutuskan waktu

yang tepat untuk apendektomi dengan mempertimbangkan situasi lainnya seperti

ketersediaan sumber daya rumah sakit.