aplikasi tindakan mobilisasi progresif...

APLIKASI TINDAKAN MOBILISASI PROGRESIF TERHADAP

RESIKO DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN

NY. T DENGAN POST KRANIOTOMI DI RUANG HCU

BEDAH RSUD. DR. MOEWARDI

SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

WAHYU FITRIYANA

NIM. P.12057

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

APLIKASI TINDAKAN MOBILISASI PROGRESIF TERHADAP

RESIKO DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN

NY. T DENGANPOST KRANIOTOMI DI RUANG HCU

BEDAH RSUD. DR. MOEWARDI

SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH :

WAHYU FITRIYANA

NIM.P.12057

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Aplikasi Tindakan Mobilisasi Progresif Terhadap

Resiko Dekubitus Dengan Post Kraniotomi Pada Asuhan Keperawatan Ny. T

Dengan Post Kraniotomi Di Ruang HCU Bedah Rumah Sakit Dr. Moewardi

Surakarta”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya

kepada yang terhormat :

1. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba

ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.

2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekertaris Ketua Program studi

DII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba

ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.

3. Alfyana Nadya Rachmawati S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku dosen pembimbing

sekaligus sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat,

memberikan masukan – masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam

bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

vi

4. Aria Nurohman Hendra Kusuma, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku dosen penguji

yang telah yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan –

masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi

demi sempurnanya studi kasus ini.

5. Noor Fitriyani, S.Kep.,Ns., selaku dosen penguji yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

6. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

8. Teman– teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma

Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang

telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin

Surakarta, April 2015

Penulis

vii

HALAMAN PERSEMBAHAN

Syukur Ahamdulillah atas segala rahmat dan hidayahnya dan dengan segala rendah hati saya dapat

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dan saya persembahkan untuk orang yang kusayangi

Ayah ku Hudiyono dan ibu ku tercinta sri wahyuni yang tiada henti-hentinya memberi doa restu,

kasih sayang, perhatian dan dukungan untuk menjadikanku orang yang sukses.

Dan saudaraku yang ku sayanggi linda febriyanti yang selalu memberikan

motivasi dan support setiap langkahku.

Serta tidak lupa orang-orang yang aku sayangi Ruben Eka Mulya, Anisa Perdinant, Oktavia Narrila Wati,

Siti Nurhidayah, Lailatul Mubarokah, Antonius Rangga, Ahmad Abror, Arief Widiatmoko, Romhat Adi

Saputra Rita puspitasari, Radetya Prima, Risky ramadan, Afif alfianto, Fajar jatmiko dan alm. Herdi setia

Pratama dan juga teman-teman lainnya yang tidak bisa saya sebutkan satu per satu, semoga perjalanan

yang kita tempuh selama ini mampu menjadikan kita lebih baik, bijaksna dan dewasa.

Teman-teman seperjuangan angkatan 2012 kelas 3A dan 3B.

Alfyana Nadya, S. Kep., Ns., M. Kep. terimakasih atas bimbingannya selama ini.

Almamaterku tercinta

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ...................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii

KATA PENGANTAR ................................................................................... iv

HALAMAN PERSEMBAHAN ................................................................... vi

DAFTAR ISI ................................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.......................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ..................................................................... 5

C. Manfaat Penelitian ................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ......................................................................... 8

1. Pengertian Kraniotomi ..................................................... 8

2. Asuhan Keperawatan Post Craniotomi ............................. 13

3. Dekubitus .......................................................................... 20

4. Mobilisasi ......................................................................... 27

B. Kerangka Teori ........................................................................ 30

C. Kerangka Konsep .................................................................... 31

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

A. Subyek aplikasi riset ................................................................. 32

B. Tempat dan waktu .................................................................... 32

C. Media dan alat yang digunakan ............................................... 32

D. Prosedur Tindakan .................................................................... 32

D. Alat Ukur ................................................................................. 34

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien ........................................................................ 35

ix

B. Pengkajian ............................................................................... 35

C. Perumusan Masalah Keperawatan ........................................... 43

D. Intervensi Keperawatan ........................................................... 44

E. Implementasi Keperawatan .................................................... 45

F. Evaluasi Keperawatan ............................................................. 50

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ............................................................................... 54

B. Perumusan Masalah ................................................................. 59

C. Intervensi ................................................................................. 63

D. Implementasi ........................................................................... 66

E. Evaluasi ................................................................................... 68

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan .............................................................................. 71

B. Saran ........................................................................................ 73

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Pathway ....................................................................................... 12

Gambar 2.2 Kerangka Teori .......................................................................... 30

Gambar 2.3 Kerangka Konsep ....................................................................... 31

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 2. Usulan Judul

Lampiran 3. Surat Pernyataan

Lampiran 4. Lembar Konsultasi

Lampiran 5. Lembar Look Book

Lampiran 6. Format Pendelegasian

Lampiran 7. Asuhan Keperawatan

Lampiran 8. Jurnal Acuan

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pasien kritis adalah pasien yang memerlukan pemantauan yang

canggih dan terapi yang intensif. Prioritas pasien yang dikatakan kritis pasien

prioritas satu kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil, yang

memerlukan perawatan yang intensif, dengan bantuan alat-alat ventilasi,

monitoring, dan obat-obatan vasoakif kontinyu dan lain-lain. Misalnya pasien

bedah kardiotorasik, atau pasien shock septik. Pertimbangkan juga derajat

hipoksemia, hipotensi, dibawah tekanan darah tertentu. Pasien prioritas dua

pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih dari ICU. Jenis pasien

ini beresiko sehingga memerlukan terapi segera karena pemantauaan intensif

menggunakan metode seperti pulmonary arteri cateter sangat menolong,

misalnya pada pasien penyakit jantung, paru, ginjal, yang telah mengalami

pembedahan mayor.

Pasien prioritas dua umumnya tidak terbatas macam terapi yang

diterimannya. Pasien prioritas tiga pasien jenis ini sakit kritis dan tidak stabil,

dimana status kesehatannya sebelumnnya penyakit yang mendasarinnya atau

penyakit akutnnya, baik masing-masing atau kombinasinnya sangat

mengurangi kemungkinan sembuh dan atau mendapat manfaat dari terapi

ICU. Contoh-contoh pasien ini adalah pasien dengan keganasan metastasik

2

disertai penyakit infeksi pericardial tamponade, atau sumbatan jalan napas

atau pasien menderita penyakit jantung atau par, penyakit jantung atau paru

terminal disertai komplikasi penyakit akut berat. Pasien-pasien prioritas tiga

mungkin mendapatkan terapi intensif untuk mengatasi penyakit akut, tetapi

usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi dan resusitasi kardio

pulmoner (M Wiryana, 2007)

Menurut WHO pada tahun 2004 terdapat 13 -20 juta orang setiap

tahunnya terpasang ventilator. Selama 2005 - 2007 pasien kritis di ICU

Amerika Serikat mencapai 5juta orang setiap tahunnya dan 42%

diantarannya terpasang ventilator mekanik. Di 16 ICU Rumah sakit dinegara-

negara asia termasuk indonesian terdapat 1285 pasien sepsis yang

menggunakan ventilator dengan rata-rata lama penggunaan ventilator 3-10

hari dan 575 pasien diantarannya meninggal dunia. Di ICU dan HCU Rumah

sakit Karyadi Semarang selama bulan februari 2010-februari 2012 terdapat 43

pasien end stage renal disease (ESRD) dimana hanya 23% menggunakan

ventilator dan 64% dari total pasien meninggal dunia (Syifa Zakiyyah,2014)

Pasien kritis terpasang ventilator dengan masa rawat yang lama akan

menimbulkan banyak masalah kesehatan yang muncul diantarannya dampak

komplikasi jangka pendek dan jangka panjang, munculnya pneumonia,

kelemahan, nyeri akut, immobilisasi / bedrest hingga masalah semua funggsi

organ tubuh karena pengaruh infeksi yang didapat saat dirawat di ICU (Syifa

Zakiyyah,2014)

3

Pasien yang terpasang ventilator mekanik dalam waktu yang lama dan

terbatas pada tempat tidur membutuhkan perawatan total. Disamping itu

pasien kritis diberikan sedasi atau obat penenang yang dapat menurunkan

kesadaran pasien dan mengakibatkan penurunan kemampuan secara aktif

untuk merubah posisi sehingga mengalami tekanan yang lama (Syifa

Zakiyyah,2014)

Penelitiaan yang dilakukan Suriadi didalam jurnal Syifah Zakiyyah,

2014 tentang pengaruh mobilisasi progresif terhadap resiko dekubitus dan

perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis terpasang ventilator diruangan

ICU disalah satu rumah sakit dipontianak menunjukan bahwa imobilitas

merupakam faktor yang signifikan untuk perkembangan dekubitus dengan

hasil menunjukan dalam waktu 24-72 jam,dekubitus sudah dapat terjadi pada

pasien dengan tingkat ketergantungan mobilitas pasien merupakan faktor

yang langsung mempengaruhi beresiko terjadinnya dekubitus. Dekubitus

disebabkan oleh penekanan pada daerah tonjolan tulang dalam jangka waktu

yang lama. Dekubitus merupakan injury terlokalisir pada kulit dan atau

jaringan yang ada di bawahnya pada daerah tonjolan tulang, sebagai akibat

dari pressure, atau combinasi pressure dan shear. Jadi kekuatan tekanan,

gaya geser, dan kekuatan gesekan merupakan kunci dalam penyebab luka

tekan atau dekubitus. (Syifah zakiyyah,2014)

Pengaturan posisi merupakan salah satu bentuk intervensi

keperawatan yang sangat tidak asing dan ditetapkan dalam pencegahan

dekubitus khususnya pada pasien-pasien dengan imobilisasi. Intervensi

4

berupa mobilisasi tiap dua jam sudah disarankan diberbagai rumah sakit guna

meningkatkan kualitas hidup pasien kritis terpasang ventilator (Syifah

zakiyyah,2014)

Pada umumnya pasien yang menderita penyakit post kraniotomi,

AMI, CKB, stroke, sepsis itu akan mengalami betres total karena ADL nya

tergantung total. Oleh karena itu peneliti memberikan mobilisasi progresif

karena pada pasien post kraniotomi jarang dilakukan mobilisasi.

Di Inggris perawatan di ICU rata-rata perubahan posisi dilakukan

setiap 4.85 jam bukan pada 2jam sekali . Ayello melakukan perubahan posisi

miring kanan miring kiri setiap 2,3 dan 4 jam selama 12 jam diwaktu malam

hari selam 3 hari karena rat-rata pasien terpasang ventilator selama 2-3 hari

(Syifah Zakiyyah,2014).

Saat ini luka dekubitus masih menjadi sebuah ancaman dalam

pelayanan kesehatan karena insidennnya semakin hari semakin meningkat.

Prevalensi dekubitus di Amerika dan Kanada sebesar 5-32 %. Di Korea hal

ini merupakan masalah serius khususnya di ICU. Kejadian luka tekan

meningkat dari 10,5% - 45%. Di Indonesia angka kejadian dekubitus di

rumah sakit secara keseluruhan mencapai 33%.

Penelitian yang dilakukan oleh Syifa Zakkiyah (2014) melibatkan 60

pasien yang dirawat di ICU yang belum menderita dekubitus, kemudian dikaji

resikonya dengan menggunakan skala braden. Pasien diperiksa setiap 2 hari

sekali secara sistematik. Hasil yang diperoleh yaitu 24 pasien mengalami

dekubitus selama peneliti ini, dan pasien yang memperoleh score lebih dari

5

atau sama dengan 16 tidak ada yang menderita dekubitus, sesuai dengan yang

diprediksi, di RSUD Moewardi angka kejadian dekubitus pada tahun 2009

sebannyak 26%, di ICU RSUD Dr. Moewardi sebanyak 15%, dan di HCU

bedah RSUD Dr. Moewardi sebanyak 10%.

Berdasarkan pengamatan penulis pada tanggal 10-12 Maret 2015 di ruang

HCU Bedah RSUD Dr.Moewardi didapatkan pasien post craniotomi yang

bedrest. Penulis tertarik untuk menyusun KTI (Karya Tulis Ilmiah) yang

berjudul “Aplikasi Tindakan Mobilisasi Progresif Terhadap Resiko Dekubitus

Pada Asuhan Keperawatan Ny.T Post Craniotomi Di Ruang HCU Bedah

RSUDDr.Moewardi Surakarta.

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan umum

Mengaplikasikan tindakan mobilisasi progresif terhadap resiko

dekubitus pada Ny. T dengan Post kraniotomi di Ruang HCU bedah

RSUD Dr. Moewardi

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajiankeperawatan pada Ny. T

dengan post kraniotomi

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada ny. T

dengfan post kraniotomi

c. Penulis mampu menyusun rencana keperawatan pada Ny. T dengan

post kraniotomi

6

d. Penulis mampu melakukan implementasi keperawatanpada Ny. T

dengan post kraniotomi

e. Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. T dengan

post kraniotomi

f. Penulis mampu menganalisa hasil aplikasi tindakanmobilisasi

progresif terhadap resiko dekubitus pada Ny. T dengan post

kraniotomi

C. Manfaat penulisan

1. Bagi rumah sakit

Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada

pasien gangguan mobilisasi untuk mencegah dekubitus

2. Bagi profesi keperawatan

Memberikan kontribusi dalam pengembangan profesi

keperawatan khususnya pada tindakan mobilisasi progresif untuk pasien

yang mengalami betres di ruang ICU

3. Bagi pendidikan

Sebagai referensi dan wacana dalam perkembangan ilmu

pengetahuan khususnya dalam bidang keperawatan pada pasien

dekubitus dimasa yang akan datang dan acuhan bagi pengembangan

laporan kasus sejenis

7

4. Bagi penulis

Menambah wawasan dengan pengalaman tentang konsep

penyakit serta penatalaksanaannya dalam aplikasi tindakan mobilsasi

progresif dengan pasien yang mengalami betres total.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI

1. Pengertian Kraniotomi

Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat

tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan

perdarahan (Hinchliff, 2005).

a. Indikasi

1) Pengangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker.

2) Mengurangi tekanan intrakranial

3) Mengevakuasi bekuan darah

4) Mengontrol bekuan darah dan pembean organ-organ intrakranial

5) Tomor otak

6) Perdarahan

7) Kelemahan dalam pembulu darah

8) Peradangan dalam otak

9) Trauma pada tengkorak

b. Pemeriksaan diagnostik

1) MRI

2) Ct-Scan

3) EEG

9

4) Sinar X

5) Pemeriksaan brain auditory evoked respon (BAER)

6) Gas darah arteri (GDA)

7) Kimia / elektrolit darah

c. Etiologi

1) Adannya benturan kepala yang diam terhadap benda yang

sedang bergerak. Misalnnya pukulan-pukulan benda tumpul,

kena lemparan benda tumpul.

2) Kepala membentur benda atau objek yang secara relative tidak

bergerak. Misalnnya membentur tanah atau mobil.

3) Faktor genetik

4) Kimia dan virus

5) Radiasi (Sjamsuhidajat, 2002).

d. Tanda dan Gejala

Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir

lambat, kejang dan edema pupil (Sjamsuhidajat, 2002).

e. Penatalkasanaan medis pada pra operasi

Pada penatalksaan bedah intrakranial pra operasi pasien

diterapi dengan medikasi fenitoin untuk mengurangi kejang pasca

operasi. Sebelum pembedahan deksametason dapat diberikan untuk

menguruangi edema selebral.

10

f. Penatalaksanana keperawatan pada pra operasi

Kaji dan catat vital sign, status neurologis, perbaiki dan jaga

jalan nafas, yakinkan bahwa ventilasi dan oksigenasi, jelaskan segera

tentang perawatan post operasi, support pasien, monitor intake dan

output.

Pasca oparasi jalur arteri dan jalur tekanan intrasentral (CVP)

dapat dipasang untuk memantau tekanan darah dan mengukur CVP.

Pasien mungkin / tidak diintubasi dan mendapat terapi oksigen

g. Komplikasi pasca bedah

1) Peningkatan tekanan intrakranial

2) Perdarah dan syok hipovolemik

3) Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

4) Infeksi

5) Kejang

h. Patofisiologi

Cedara memegang peranan yang sangat besar dalam

menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologi dari suatu

trauma kepala. Cedera percepatan (akselerasi) terjadi jika benda

yang sedang bergerak membentur kepala yang sedang diam, seperti

trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan

benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah apabila kepala

membentur obyek yang secara relatif tidak bergerak seperti badan

mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara

11

bersamaan bila terdapat gerakan tiba-tiba tanpa kontal langsung

seperti yang terjadi bila posisi daban diubah secara kasar dan cepat.

Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan perubahan posisi rotasi pada

kepala yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada

substansi alba dan batang otak. Cedera primer yang terjadi pada

waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak,

laserasi alba, cidera robekan atau hemorargi. Sebagai akibat cidera

sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral

dikurangi atau tak ada pada area cidera. Konsekunsinnya meliputi

hiperremi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan

permeabilites kapiler, serta vasedilatasi arterial, semua menimbulkan

peningkatan isi intrakranial dan akhirnnya peningkatan TIK

(peningkatan intrakranial). Beberapa kondisi yang dapat

mengakibatkan cidera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia,

dan hipotensi.

12

h. Pathway

Trauma Kepala

Tulang Kranial Ekstra Kranial Intra Kranial

Terputusnya

Kontinuitas Jaringan

Kulit Otak

Terputusnya

Kontinuitas Jaringan

Tulang

Jaringan Otak Rusak

(Kontusio Laserasi)

- Perdarahan

- Hematom

Resiko

Infekasi

Nyeri - Perubahan Autoregulasi

- Odema serebral

Kejang Perubahan

Sirkulasi CSS

Peningkatan

TIK

Girus Medialis lobus

Temporalis tergeser

Hemiasi unkus

Messenfulon tertekan

Gangguan kesadaran

Gangguan

neorologis fokal

Defisit neurologis

Gangguan

persepsi sensori

- Bersihan jalan nafas

- Obstruksi jalan nafas

- Dispnea

- Henti nafas

- Perubahan pola nafas

Resiko tidak efektif

jalan nafas

Resiko injuri

Mobilitas

Lemas

Resiko gangguan efektif

jalan nafas

Kurangnya perawatan

diri

Gambar 2.1 Pathway

Sumber : M Wiryana, 2008

Muttaqin, 2009

Sjamsuhidayat, 2010

Fransisca, 2008

13

2. Asuhan Keperawatan Post Craniotomi

a. Pengkajian

1) Biodata

Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan,

agama, suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan nomor

regestrasi .

2) Lingkungan

Dengan adannya lingkungan yang bersih, maka daya tahan

tubuh penderita akan lebih baik dari pada tinggal dilingkungan

yang kotor.

3) Riwayat penyakit dahulu

a) Keluhan utama

b) Riwayat kesehatan dahulu

c) Riwayat kesehatan sekarang

4) Premery survey (ABCDE)

a) Airway. Tanda-tanda obyektif sumbatan airway

Look (lihat) apakah penderita mengalami agitas atau

kesadarannya menurun. Listen (dengar) adannya suara-

suara abnormal. Pernafasan yang berbunyi (suara napas

tambahan) wezzing, ronki, adalah pernafasan yang

tersumbat. Feel tidak ada cuping hidung.

b) Breathing. Tanda-tanda obyektif ventilasi yang tidak

adekuat.

14

Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan

pergerakan dinding dada yang adekuat. Listen (dengar)

adannya pergerakan udara pada kedua siss dada. Gunakan

pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi

tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi

tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat.

c) Circulasi dengan kontrol perdarahan

Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi

untuk mempertahankan cardiac output walaupun stroke

volum menurun. Selanjutnnya akan diikuti oleh penurunan

tekanan nadi (tekanan sistolik, tekanan diastolik).

Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan

dengan balut tekan pada daerah tersebut ingat, khusus untuk

otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE

(Meatus akustikus eksternus), dengan kapas atau kain kasa,

biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini

membantu mengurangi TTIK (tekanan tinggi intrakaranial).

Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk

menghindari terjadinnya koagulopati dan gangguan irama

jantung.

15

d) Disabilitiy

GCS setelah resusitasi; bentuk ukuran dengan reflek cahaya

pupil, nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese

atau tidak.

e) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian

yang menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada

cidera terlewatkan selama pemeriksaan. Pemeriksaan

bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan

harus menghindari terjadinnya hipotermi (america college

of surgeons; ATLS).

5) Pemeriksaan fisik meliputi

a) Keadaan umum : umumnya mengalami penurunan

kesadaran, gangguan dalam bicara, bicara sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara, tanda-tanda vital : tekanan darah

meningkat, nadi bervariasi

b) BI (breating) : inspeksi didapatkan inspeksi didapatkan

klien sesak nafas, menggunakan otot bantu nafas, dan

mengingkatkan frekuesi pernafasan. Auskultasi terdengar

ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan

kemampaun batuk menurun pada klien post craniotomi

dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).

c) B2 (blood) : pengkajian pada sistem kardiovaskuler

didapatkan hipovelemik yang sering terjadi pada klien post

16

craniotomi. Tekanan darah terjadi peningkatan dan bisa

terjadi adannya hipertensi TD < 200 mmHg.

d) B3 (brain) : tumor dapat menyebabkan defisit neurologi

tergantung pada lokasi lesi (pembulu mana yang tersumbat)

e) B5 (bowel) : didapatkan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, dan muntah pada fase akut. Pola defekasi

mengalami konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

f) B6 (bone) : kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan

motorik, karena gangguan pada salah satu sisi tubuh dapat

menunjukan kerusakanb pada neuron motor pada sisi yang

berlawanan dari otak.

6) Diagnosa dan intervensi

a) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang

berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

sekunder terhadap tumor otak dengan kraniotomi

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan perfusi

jaringan otak menjadi efektif.

KH: Tidak terdapat sianosis, tidak pucat, tidak hipotermia,

tanda vital stabil, tidak ada penurunan kesadaran, tidak

tampak jaringan nekrosis dan rasa baal pada lokasi

kraniotomi, GCS dalam batas normal (E4, V5, M6).

17

Intervensi:

(1) Libatkan keluarga untuk mengawasi klien

Rasional: dengan melibatkan keluarga dapat membantu

proses penyembuhan

(2) Kolaborasi pemberian terapi sesuai dengan program :

oksigen, infus sesuai dengan instruksi, pasang dan beri

makanan melalui sonde atau NGT.

Rasional: obat-obatan diperlukan sesuai dengan

penyebab penyakit dan bertujuan untuk memperbaiki

perfusi jaringan selebra .

(3) Observasi tanda- tanda vital

Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien

(4) Kaji tingkat kesadaran

Rasional: untuk mengetahui tingkat kesadaran klien

(5) Kaji pupil

Rasional: untuk mengetahui keadaan pupil klien

(6) Kaji kekuatan otot

Rasional: untuk mengetahui kekuatan otot klien

b) Kerusakan membran mukosa mulut dan gigi yang

berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan

perawatan gigi karena kelemahan.

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan

kerusakan membran mukosa mulut dan gigi teratasi

18

KH: klien mengatakan mulutnya tidak sakit, membran

mukosa mulut bersih, gusi berwarna merah jambu, lidah

berwarna merah jambu.

Intervensi:

(1) Kaji membran mukosa dan catat seluruh lesi mulut.

Perhatikan keluhan nyeri, bengkak, sulit mengunyah

atau menelan.

Rasional: edema lesi, membran mukosa mulut, dan

tenggorokan yang kering menyebabkan rasa sakit dan

sulit menelan.

(2) Lakukan perawatan mulut setiap hari dan setelah

makan, gunakan sikat gigi yang halus, pasta gigi non

abrasif, obat pencuci mulut non alkohol dan pelembab

bibir.

Rasional: memberikan rasa nyaman, meningkatkan

kesehatan, dan mencegah pembentukan asam yang

dikaitkan dengan partikel makanan yang tertinggal.

(3) Cuci lesi mukosa mulut dengan menggunakan,

hidrogen peroksida.

Rasional: mengurangi perluasan lesi dan krusta.

(4) Rencanakan diet garam pedas makanan dan minuman

asam, periksa toleransi makanan

19

Rasioanal: makanan yang pedas akan menyebabkan

kekambuhan pada lesi yang telah sembuh.

c) Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan tirah baring

yang lama.

Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

7x24 jam tidak terjadi kerusakan intergritas kulit

KH: warna kulit normal (tidak kemerahan, lecet,

kehitaman), kulit yang tertekan utuh.

Intervensi:

(1) Kaji perubahan warna kulit pada daerah yang tertekan

Rasional: tekanan yang lama akan menyebabkan aliran

darah kejaringan tersebut terganggu sehingga suplai

oksigen berkurang dan terjadi nekrosis

(2) Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali

Rasional: mengurangi tekanan pada titik tekan

meningkatkan sirkulasi ke jaringan dan meningkatkan

proses penyembuhan

(3) Lakukan perawatan kulit secara teratur dengan

memberikan( lotion, bedak talc)

Rasional: memberikan rasa nyaman

(4) Lakukan massase punggung

Rasional: untuk memperlancar peredarah darah.

(Fransisca B. Batticaca, 2008)

20

3. Dekubitus

a. Dekubitus

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit samapai

jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai

tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus

menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah

setempat.

Dekubitus/luka tekan adalah kerusakan jaringan yang

terlokalisir yang disebabkan karena adanya kompresi jaringan yang

lunak diatas tulang yang menonjol (bony prpminnence) dan adanya

tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. Kompresi jaringan

akan menyebabkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang

tertekan apabila ini berlangsung lama hal ini dapat menyebabkan

insufisiensi aliran darah, anoksia /iskemi jaringan dan akhirnya dapat

mengakibatkan kematian sel.

Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan

masalah serius yang sering terjadi pada pasien yang mengalami

gangguan mobilitas, seperti pasien stroke. Istilah dekubitus

sebenarnnya kurang tepat dipakai untuk menggambarkan luka tekan

karena asal kata dekubitus adalah decumbere yang artinnya

berbaring. Ini diartikan bahwa luka tekan hanya berkembang pada

pasien yang dalam keadaan berbaring. Padahal sebenarnnya luka

tekan tidak hanya berkembang pada pasien yang terbaring, tapi juga

21

dapat terjadi pasien yang menggunakan korsi roda atau prostesi.

Oleh karena itu istilah dekubitus sekarang ini jarang digunakan di

literatur untuk menggambar istilah luka tekan .

b. Etiologi dekubitus

1) Faktor intrinsik : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah

penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underwight

atau kebalikannya overwight, anemia, hipoalbuminnemia

penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang

merusak pembulu darah, keadaan hidrasi/ cairan tubuh.

2) Faktor ekstrinsik : kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang

kusut dan kotor atau peralatan medik yang menyebabkan

penderita terfiksasi pada suatu sikap tertenntu, duduk yang

buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

3) Stadium dekubitus

a) Stadium satu

Adannya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi.

Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan

tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan

temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat). Perubahan

konsistensi jaringan (lebih keras lebih lunak). Perubahan

sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih,

jika mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.

22

Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan

sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu

b) Stadium dua

Hilangnya sebagai lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis,

atau keduannya. Cirinya adalah lukannya supervisial,

abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dakal

c) Stadium tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan

atau nikrosis dari jaringan supkutan atau lebih dalam, tapi

tidak sampai pada fascial. Luka terlihat seperti lubang yang

dalam.

d) Stadium empat

Hilangnnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan

yang luas, nekrosisjaringan, kerusakan pada otot, tulang

atau tendon. Adannya lubang yang dalam serta saluran sinur

juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

4) Faktor resiko

a) mobilitas dan aktivitas

b) penurunan sensori persepsi

c) kelembapan

d) tenaga yang merobek (shear)

e) pergeseran (friction)

f) nutrisi

23

g) usia

h) tekanan arteriolar yang rendah

i) stres emosional

j) merokok

k) temperatus kulit

d) Manisfestasi klinis dan komplikasi

1) Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang

apabila ditekan ibu jari

2) Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit

3) Dapat timbul nyeri dan tanda-tanda sisitemik peradangan,

termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih

4) Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan

perawatan dirumah sakit yang berkepanjangan bahkan pada

ulkus kecil

e) Penatalaksanaan medis

1) Merubah posisi pasien yang sedang tirah baring

2) Menghilangkan tekanan pada kulit yang memerah dan

penempatan pembalut yang bersih dan tipis apabila telah

berbentuk ulkus dekubitus

3) Sistemik: antibiotik spektrum luas, seperti:

i. amokilin,4x500mg selama 15-30 hari

ii. siklosprem 1-2gram selama 3-10hari

iii. tropikal : salep antibiotik seperti klorampenikel 2gram .

24

f) Asuhan keperawatan dekubitus

1) Pengkajian

(a) Aktivitas atau istirahat

Tanda: penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang

gerak, pada area yang sakit gangguannya misalnya otot

perubahan tunas.

(b) Sirkulasi

Tanda: hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada

ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan

kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema

jaringan.

(c) Eliminasi

Tanda: keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase

darurat, warna mungkin hitam kemerahan, bila terjadi,

mengidentifiasi kerusakan otot.

(d) Makanan atau cairan

Tanda: edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.

(e) Neurosensori

Tanda: area kebas atau kesemutan

(f) Pernapasan

Tanda: menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla,

kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot

pernafasan.

25

(g) Keamanan

Tanda: adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan,

kontraksi otot tetanik, sampai dengan syok listrik).

2) Diagnosa keperawatan

(a) Kerusakan intergritas jaringan berhubungan dengan

destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan,

gesekan atau fraksi.

(b) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan

gerak yang diharuskan.

(c) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.

3) Intervensi dan implementasi

(a) Kerusakan intergritas jaringan berhubungan dengan destruksi

mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan atau

fraksi.

(1) Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus

Rasional: prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi

mengurangi atau merotasi tekanan dari jaringan lunak

(2) Atur posisi pasien senyaman mungkin

Rasinal: meminimalkan terjadinnya jaringan yang terkena

dekubitus

(3) Balut luka dengan balutan yang mempertahankan

kelembapan lingkungan diatas dasar luka

26

Rasional: luka yang lembab dapat mempercepat

kesembuhan

(b) Kerusakn mobilitas fisik berhubungan dengan pembatas

gerak yang diharuskan

(1) Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi

Rasional: gerakan teratur menghilangkan tekanan

konsisten diatas tonjolan tulang

(2) Bantu atau dorong perawatan diri

Rasional: meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi

(3) Berikan perhatian khusus pada kulit

Rasional: penelitian menunjukan bahwa kulit rentang

mengalami kerusakan

(c) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan pemasukan oral

(1) Beri makan dalam jumlah sedikit tetapi sering

Rasional: meningkatkan pemasukan dan menambah

napsu makan

(2) Bantu kebersihan oral sebelum makan

Rasional: mulut atau peralatan bersih meningkatkan

napsu makan meningkat

(3) Pertahankan kalori yang ketat

Rasional: pedoman yang tepat untuk pemasukan kalori

yang tepat.

27

4) Evalusi

(a) Pasien dapat menjegah dan mengidentifikasi faktor penyebab

luka dekubitus menunjukan kemajuan penyembuhan

(b) Pasien mempuyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat

(c) Pasien menunjukan peningkatan berat badan dan masa otot.

4. Mobilisasi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara

bebas, mudah dan teratur yang bertujan untuk memenuhi kebutuhan

hidup sehat. Mobilisasi diperluka untuk meningkatkan kemandirian diri

meningkatkan kesehatan memperlambat proses penyakit pada pasien

yang dirawat diICU diperlukan mobilisasi . Mobilisasi progresif adalah

serangkai rencana yang dibuat untuk mempersiapkan pasien agar mampu

bergerak atau berpindah tempat secara bersenjang dan berkelanjutan.

Tujuan dilakukan mobilsasi progresif diruang ICU adalah untuk

mengurangi resiko dekubitus menurunkan lama penggunaan ventilator,

untuk mengurangi insedent ventilatet acute pnenomia(viape) mengurangi

waktu penggunaan sedarsi, menurunkan delenium meninggkat

kemampuan pasien untuk berpindah dan meninggkat kan fungsi organ-

organ tubuh.

Pelaksanaan mobilisasi progresif dilaksanakan setiap 2jam sekali

dan memiliki waktu jeda atau istirah untuk merubah posisi lainnya

selama 5-10 menit ( Zakiyah,2014)

28

Jenis mobilisasi progresif menurut Zakiyah (2014) diantaranya adalah:

a. Head of bet (HOB) memposisikan tempat tidur pasien secara

bertahap hinnga pasien posisi setengah duduk. Posisi ini dapat

dimulai dari 30 ° kemudian bertingkat ke posisi 45°,65° hingga

pasien dapat duduk tegak. Pada pasien di mulai mobilisasi progersif.

Sebelumnya dikaji dilu kemampuan kardiovaskuler dan pernafasan

pasien. Alat untuk mengukur kemringan head of bed bisa

mengguanakan busur atau pun accu angle level. Alat ini dapat

ditempelkan di posisi tempat tidur.

b. Range of motion (ROM)

Ketika otot mengalami imobilisasi akan terjadi pengurangan masa

otot dan memngalami kelamahan. Kegiatan ROM dilakukan pada

semua pasien kecuali pada pasien patah tulang dan tingkat

ketergantungan yang tinggi. Kegiatan ROM dilakukan pada

ekstermitas atas dan bawah,dengtan tujuan untuk menguatkan dan

melatih otot agar kembali ke fungsi semual. Kegiatan ROM

dialakukan dalam 2-3 kali sehari.

Hasil penelitian sebelumnya yang dilakukan pada syifa

zakkiyyah, 2014 peneliti melakukan uji hepotesis pada kelompok

berpasangan resiko dekubitus pre dan post pada kelompok kontrol

didapatkan hasil yang efektif ditandai dengan perubahan yang

siknifikan hasil pre post intervensi (0,326 dan 0,273) dan pre post

kontrol (0,117 dan 0,042).

29

B. KERANGKA TEORI

`

Hinchliff, Sue, 2005

Syifa Zakiyyah, 2014

Gambar 2.2 Kerangka Teori

AKSELERASI

1. Trauma kepala

2. Lemparan benda tumpul

3. Perdarahan

DESELERASI

Apabila kepala membentur

obyek yang secara relatif tidak

bergerak seperti badan mobil

atau tanah

Post kraniotomi

Bedrest

Resiko

Dekubetus

Penatalaksanaan dengan

mobilisasi progresif

Penurunan

kesadaran

Trauma terjadi robekan

pada substansi

batang otak

Peningkatan

permeabilitas kapiler

Peningkatan TIK

Hipoksia

Hiperkarbia

Hipotensi

30

C. KERANGKA KONSEP

Pasien post kraniotomi Resiko dekubitus

Gambar 2.3 Kerangka Konsep

Pencegahan dekubitus:

Mobilisasi progresif

31

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Subjek Aplikasi Riset

Subjek dari aplikasi riset ini adalah pada pasien kritis betres total di

ICU/HCU post op craniotomi.

B. Tempat dan Waktu

Aplikasi riset ini direncanakan akan dilakukan di ruangan ICU/HCU

RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 10-12 Maret 2015, tindakan dilakukan

selama 3 hari.

C. Media dan Alat yang digunakan

Lembar Observasi Skala Branden

D. Prosedur Tindakan

1. Fase orientasi

a. Memberikan salam atau menyapa klien

b. Memperkenalkan diri

c. Menjelaskan tujuan tindakan

d. Menjelaskan langkah prosedur

e. Menjaga privacy klien

f. Mencuci tangan

2. Fase kerja

a. Memakai sarung tangan

b. Mempersiapakan alat

32

c. Membebaskan daerah perut dan punggung pasien

d. Melakukan tahap mobilisasi:

1) Sesudah 2-8 jam operasi, klien miring kanan dan kiri

2) Melakukan latian nafas dalam

3) Latian kaki ringan

4) Klien duduk tegak lurus ditempat tidur dengan posisi miring,

klien membuat gerakan yang membuat dirinnya turun dari

tempat tidur

5) Klien menggerakkan kakinya ke samping mengarah keluar

tempat tidur dan kedua tangan sebagai alat untuk menumpu

6) Dengan suatu gerakan mengayun klien akhirnya dapat turun dari

tempat tidur, pada gerakan ini kedua tangan klien sebagai

penopang

7) Klien dapat mendorong badannya dengan kedua tangannya dari

tempat tidur, maka klien dapat membawa badannya turun dari

tempat tidur

8) Klien sekarang berdiri disamping tempat tidur dan tetap

berpegangan pada tempat tidur untuk memperoleh rasa aman

9) Klien berjalan pelan-pelan

3. Fase terminasi

a. Membereskan alat

b. Mengevaluasi tindakan

c. Mencuci tangan

d. Berpamitan

33

E. Alat Ukur

Alat ukurnya menggunakan skala branden yang mempuyai 6 sub skala

yaitu persepsi sensori dengan nilai 1 sama sekali terbatas (nilai normal 4 tidak

terganggu), kelembapan dengan nilai 3 kadang lembab (nilai normal 4 jarang

lembab), aktivitas dengan nilai 1 baring total (nilai normal 4 sering jalan),

mobilitas dengan nilai 1 imobilitas (nilai normal 4 tidak terbatas), nutrisi

dengan nilai 4 sangat baik (nilai normal 4 sangat baik), gesekan dan robekan

dengan nilai 3 tidak ada masalah (nilai normal 3 tidak ada masalah).

34

BAB IV

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis menjelaskan tentang aplikasi jurnal Pemberian

Mobilisasi Progresif Terhadap Resiko Dekubitus Pada Asuhan Keperawatan Ny.

T Dengan Post Op kraniotomi Di Ruang HCU Bedah RSUD Dr. Moewardi

Surakarta Asuhan keperawatan pada Ny. T meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi sesuai masalah keperawatan, implementasi yang telah

dilakukan dan evaluasi. Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Maret 2015 pukul

08.30 WIB dengan menggunakan metode autoanamnesa.

A. Identitas Pasien

Hasil pengkajian diperoleh data antara lain, nama klien Ny. T, usia 54

tahun, beragama Islam, pendidikan terakhir Sekolah Dasar (SD), pekerjaan

sebagai wiraswasta, beralamat di Wonogiri, dirawat di RSUD Dr. Moewardi

dengan diagnosa medis post op craniotomi, dan nomor registrasi xxxxxx.

Identitas penanggung jawabnya adalah Tn. D berusia 24tahun, pendidikan

terakhir Sekolah Menengah atas (SMA), bekerja sebagai buruh pabrik, alamat

di Wonogiri, hubungan dengan klien adalah Anak .

B. Pengkajian

Keluhan utama Penurunan Kesadaran paien koma. Riwayat penyakit

sekarang Keluarga klien mengatakan jatuh di kamar mandi lalu dari keluarga

dibawa ke Rumah Sakit RSUD Wonogiri di Rumah Sakit Wonogiri pasien di

35

CT Scan dan hasilnya ada penggumpalan darah di otak, tidak terjadi

perdarahan di otak dari Wonogiri pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi . di

IGD Moewardi mendapatkan infus RL 20 tpm dan kemudian klien

mendapatkan anjuran rawat inap di Mawar selama 18 hari kemudian

dianjurkan operasi craniotomi kemudian setelah operasi klien di pindah di

ICU karena mengalami penurunan kesadaran GCS 5 di ICU selama 11 hari

setalah kondisi pasien membaik klien dipindah di HCU

Riwayat penyakit dahulu, Keluarga pasien mengatakan pasien pernah

dirawat di rumah sakit karena mengalami hipertensi selama 1 minggu. Klien

tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

Pengkajian riwayat kesehatan keluarga

Ny.T (usia 54 tahun)

Gambar 3.1 Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

36

: meninggal

: tinggal satu rumah

Riwayat kesehatan keluarga, anak klien mengatakan klien pernah

jatuh di kamar mandi, sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit

karena mengalami hipertensi. Riwayat kesehatan lingkungan, anak klien

mengatakan lingkungan rumahnya bersih, terdapat ventilasi, ada tempat

pembuangan sampah, jauh dari sungai atau pabrik.

Pengkajian primer

1. Airway : tidak ada sumbatan tidak ada suara nafas tambahan

2. Breating : menggunakan alat bantu nafas kanul 3 lpm RR : 22 kali per

menit

3. Circulation : TD:140/80mmHg, N:86 kali per menit

4. Disability : koma E:2, V:1, M:2, reflek pupil terhadap cahaya positif,

isokor kanan kiri ± 2/2

5. Exposure : S 36,5°C, tidak ada resiko jatuh, kulit tampak lembab, tidak

kemerahan

Hasil pengkajian menurut pola Gordon, pada pola persepsi dan

pemeliharaan kesehatan keluarga klien mengatakan bahwa sehat itu penting

dan berharga, menurut keluarga klien sakit merupakan sesuatu yang tidak

nyaman, apabila ada anggota keluarga yang sakit segera diperiksakan ke

puskesmas atau dokter.

37

Pola nutrisi dan metabolisme sebelum sakit klien makan 3x sehari

dengan nasi, sayur, lauk, teh atau air putih, klien tidak memiliki keluhan dan

makan satu porsi habis.

A: TB: 150 cm, BB:65kg

IMT: 65/(1,5)2 = 65/2,25 = 28,89 (gemuk)

B: Hb: klien normal 14,8 g/dl

C: Konjungtiva tidak anemis, tugor kulit cukup, tidak ada petting oedema

D: keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari 1 porsi habis sayur, lauk

pauk,minun air putih

Selama sakit klien terpasang NGT, dengan jenis susu sonde, dan porsi

200cc/3jam

A: TB: 150 cm, BB: 63 kg

IMT: 63/(1,5)2 = 63/2,25 = 28 (gemuk)

B: Hb pasien normal 13,5 g/dl, eritrosit 4,08

juts/ul, hematokrit 35 %

C: Konjungtiva tidak anemis

D : Diberikan diet susu 200cc/3 jam

Pola eliminasi BAB, baik sebelum sakit maupun selama sakit klien

tidak memiliki keluhan. Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, bau

khas, dan warna kuning kecokelatan. Pada pola eliminasi BAK, sebelum sakit

klien mengatakan BAK 4-6x sehari ± 150cc sekali BAK dengan warna

kuning jernih, bau amoniak, dan tidak ada keluhan. Selama sakit, klien

38

terpasang DC dalam serhari jumplahnya mampu ± 1200 cc /24 jam dengan

warna kuning kecoklatan, bau amoniak, dan tidak ada keluhan.

Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit klien mampu melakukan

perawatan diri secara mandiri (score 0). Selama sakit untuk makan/minum,

berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi/ROM, toileting

klien tergantung total dengan score (4)

Pola istirahat tidur, sebelum sakit klien mengatakan dapat tidur

dengan nyenyak baik malam maupun siang hari, tidur malam ± 6 jam dari

jam 22.00 WIB – jam 05.00 WIB. Selama sakit pasien tidak sadar pola

istirahat tidur tidak terkaji

Pola kognitif – perseptual sebelum sakit klien mampu berbicara

dengan normal, pendengaran dan penglihatan baik, klien juga mampu

berjalan dengan normal. Selama sakit klien tidak sadar pola kognitif

perseptual tidak terkaji GCS E:2, V:1, M:2 .

Pola persepsi konsep diri, sebelum sakit pasien seorang ibu rumah

tangga, pasien mempumyai satu orang anak, pasien menyukai seluruh

anggota badannya . selama sakit pasien seorang ibu rumah tangga, pasien

mempuyai satu orang anak, pengkajian citra tubuh tidak terkaji karena klien

tidak sadar.

Pola hubungan peran, klien mengatakan sebelum sakit maupun selama

sakit hubungannya dengan keluarga, saudara, tetangga-tetangganya baik dan

tidak ada masalah.

39

Pola seksual reproduksi, klien berusia 54 tahun sudah menikah dan

mempunyai 1 orang anak.

Pola mekanisme koping, klien mengatakan untuk menghilangkan

kepenatannya dengan beristirahat dan berkumpul bersama keluarga atau

tetangga, apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga, jika ada

anggota keluarga yang sakit selalu diperiksakan ke puskesmas atau dokter.

Pola nilai dan keyakinan, klien beragama Islam selalu menjalankan

sholat 5 waktu, tetapi selama sakit klien tidak sadar pola nila dan keyakinan

tidak terkaji.

Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan keadaan klien lemas dengan

kesadaran koma, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 86x/menit teraba kuat

dan irama teratur, respirasi 22x/menit irama teratur, dan suhu 36,5°C. Bentuk

kepala mesochepal, kulit kepala terdapat luka post op craniotomi, luka sudah

kering, tidak ada pus, ada jahitan. Rambut bersih, sedikit beruban, dan tidak

berketombe. Pada pemeriksaan mata, didapatkan data mata simetris kanan-

kiri, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, dan sklera tidak

ikterik. Pada pemeriksaan hidung, bersih, tidak ada polip, dan tidak terdapat

sekret. Mulut simetris, bersih, dan mukosa bibir kering. Gigi sejajar dan

bersih. Telinga simetris, tidak ada serumen, dan tidak mengalami gangguan

pendengaran. Pada pemeriksaan leher, tidak terdapat pembesaran tyroid.

Pada pemeriksaan fisik paru, didapatkam hasil Inspeksi : bentuk dada

simetris, Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama, Perkusi : sonor,

Auskultasi : suara vesikuler seluruh lapang paru dan irama teratur.

40

Pada pemeriksaan fisik jantung, didapatkan hasil Inspeksi : ictus

cordis tidak tampak, Palpasi : ictus cordis teraba kuat di SIC V mid clavicula,

Perkusi : pekak, Auskultasi : Bunyi jantung I dan Bunyi jantung II sama,

tidak ada suara tambahan, irama reguler.

Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan hasil Inspeksi : perut

simetris dan tidak ada jejas, Auskultasi : bising usus 10x/menit, Perkusi :

redup di kuadran 1 dan tympani di kuadran 2, 3, 4, Palpasi : tidak terdapat

nyeri tekan.

Pada pemeriksaan genetalia, didapatkan hasil genetalia bersih dan

tidak ada jejas. Pemeriksaan rektum bersih dan terpasang DC.

Pada pemeriksaan ekstremitas bagian atas didapatkan hasil kekuatan

otot tangan kanan 1 ( ada sedikit gerakan terdapat tekanan) dan kiri 0 (tidak

bisa bergerak) , tangan kiri kekuatan otot 0 ( tidak bisa bergerak) dan tangan

kanan 1 ( ada sedikit gerakan terdapat tekanan), perabaan akral hangat, tidak

ada oedema, dan capilary refill< 2 detik. Pada pemeriksaan ekstremitas

bagian bawah diperoleh hasil kekuatan otot kaki kanan 1 (ada sedikit gerakan

terhadap ak bebas digerakkan, kekuatan kaki kiri 0 ( tidak bisa bergerak ),

perabaan akral hangat, tidak ada oedema, dan capilary refill< 2 detik.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Februari 2015 diperoleh

hasil: hemoglobin 13.5 g/dl (nilai normal 13.5-17.5), hematokrit 35% (nilai

normal 33-45), leukosit 11.7 ribu/ul (nilai normal 4.5-11.0), trombosit 182

ribu/ul (nilai normal 150-450), eritrosit 4.08 juta/ul (nilai normal 4.50-5.90),

GDS 150 mg/dl (nilai normal 60-140), creatinine 0.5 mg/dl (nilai normal 0.6-

41

1.1), ureum 30 mg/dl (nilai normal 250), natrium darah 141 mmol/l (nilai

normal 136-145), kalium darah 3.3 mmol/l (nilai normal 3.3-5.1), eholorida

darah 106 mmol/l (nilai normal 98-106), PH 7.444 (nilai normal 7.350-

7.450), BE -0.3 mmol/l (nilai normal -2-+3), PcO2 35.0 mmHg (nilai normal

27.0-41.0), CO2 98.6 mmHg (nilai normal 83.0-108.0), hematokrit 32 %

(nilai normal 37-50), HCO3 24.1 mmol/l (nilai normal 21.0-28.0), total CO2

21.5 mmol/l (nilai normal 19.0-24.0), O2 saturasi 98.0 % (niali normal 94.0-

98.0)

Hasil CT Scan pada tanggal 27 Februari 2015-03-29

CT Scan kepala kontrol (post craniotomi) potongan axial, jarak itisan

5/10 mm, tanpa kontras. Ada area hypodeus/densitas cairan disepanjang

calvaria fronto per istalis kanan (slince 07 s/d 10). Ada lesi hypodeus dengan

perifocal odema dilobus perietalis kaman ( slince 11 s/d 13). Stuktura linea

mediana terdorong ke kiri kesan – SDE regio fronto – parietalis dextra dan

ada ICH dengan perifocal odema dilobus parientalis dextra serta ada space

occupaying.

Selama dirawat di HCU bedah pasien mendapatkan therapy

ceftriaxone 2 gr antibiotik, ranitidin 50 mg antiematik, asam tranexamat

500mg perdarah ab normal pasca operasi, manitol 100cc air dalam otak yang

mengalami injuri, ketopain 100mg analgesik, cyprofloksasin 400gr antibiotik,

infus RL 20tpm cairan elektrolit.

42

C. Perumusan Diagnosa Keperawatan

Dari data pengkajian dan observasi di atas, penulis melakukan analisa

data dan merumuskan diagnosa keperawatan pada tanggal 10 Maret 2015 jam

10.00 WIB. Data subyektif pasien tidak sadar . Data obyektiftekanan darah

140/80 mmHg, nadi: 86 kali per menit, pernafasan 22 kali per menit, suhu:

36,5oC, saturasi oksigen 90%, klien tampak lemah, kesadaran koma GCS: E2,

V1, M2,. Berdasarkan data di atas maka penulis merumuskan masalah

keperawatan yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan selebral b.d hipertensi

Pada tanggal 10 Mare 2015 jam 10.00 WIB di dapatkan data subyektif

klien tidak sadar. Data obyektif pasien tampak tidak bisa memiringkan

badanya, tamapak tidak bisa menggerakkan badannya sebelah kiri atau

hemiparase, aktivitas tergantung total, kekuatan otot kanan atas dan bawah 2

dan ekstermitas kiri atas dan bawah nilai 0Berdasarkan data di atas maka

penulis merumuskan masalah keperawatan yaitu hambatan mobilitas fisik b.d

penurunan kekuatan otot..

Pada tanggal 10 Maret 2015 jam 10.00 WIB di dapatkan hasil data

subyektif pasien tidak sadar, kesadaran koma, kulit tampak lembab, tidak ada

kemerahan, pasien tampak berbaring, scocre branden 13 (mempuyai resiko

sedang). Berdasarkan data diatas maka penulis merumuskan masalah

keperawatan resiko kerusakan intergritas kulit b.d faktor mekanik (tekanan).

43

D. Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan yang dilakukan untuk diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan selebra berhubungan dengan hipertensi dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam perfusi jaringan selebra efektif

dengan kriteria hasilGCS meningkat E3, V2, M3, tanda-tanda vital dalam batas

normal tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20

kali per menit, suhu 36,5oC, tidak ada peningkatan tekanan intra kranial

(Tekanan darah tidak naik, tidak terjadi penurunan kesadaran).

Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah

observasi status neurologis, dengan rasional untuk mengetahui tingkat

kesadaran, observasi TTV, dengan rasional untuk mengetahui keadaan umum

klien, posisikan kepala ditinggikan 300, dengan rasional untuk menurunkan

tekanan arteri dan mencegah peningkatan tekanan intra kranial, ciptakan

lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung, dengan rasional untuk

memberikan kenyamana kepada klien, kolaborasi dengan dokter pemberian

obatmanitol 100 cc/6 jam, dengan rasional untuk meningkatkan keefektifan

sirkulasi sirkulasi ke serebral dan mengurangi tekanan intra kranial.

Rencana keperawatan untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam mobilitas fisik dapat teratasi

dengan kriteria hasilkekuatan otot bertambah tiga, mampu bergerak secara

bertahap, tidak terjadi kontraktur sendi.

.

44

Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan adalah observasi

keadaan klien dalam mobilitas, dengan rasional untuk mengetahui kelemahan

dan perkembangan dalam mobilitas. Memberikan posisi alih baring setiap dua

jam miring kanan, miring kiri, dengan rasional untuk mencegah luka tekan

atau dekubitus, kolaborasi dengan ahli fisioterapi, dengan rasional untuk

memberikan progam khusus dalam melatih kekuatan otot.

Renvana keperawatan yang dilakukan pada Ny. T untuk diagnosa

resiko kerusakn intergritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik

(tekanan) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam diharapkan tidak terjadi tanda-tanda kerusakan intergritas kulit dengan

kriteria hasil intergritas jaringan kulit tidak mengalami kerusakan tidak ada

kemerahan, kulit elastis.

Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan adalah observasi

tanda-tanda dekubitus, dengan rasional untuk mengetahui keadaan kulit

pasien, berikan posisi miring setiap dua jam sekali, dengan rasional untuk

mencegah terjadinya dekubitus, ajarkan kepada keluarga untuk memberikan

loution pada daerah yang tertekan, dengan rasional untuk menjaga

kelembaban dan luka tekan, kolaborasi dengan dokter perawat dan keluarga.

E. Implementasi Keperawatan

Tindakan yang dilakukan untuk diagnosa keridakefektifan perfusi

jaringan serebral b.d hipertensi pada tanggal 10 Maret 2015 pada jam 09.15

mengobservasi status neurologis data subyektif klien tidak terkaji karena

45

pasien tidak sadar, data obyektif klien tampak lemah, kesadaran koma, GCS:

E2, V1, M2, pupil isokor ±2 mm. Jam 08.30 WIB mengkolaborasikan

pemberian obat sesuai advis dokter yaitu manitol 100 cc/6 jam, ceftriaxone 1

gram/12 jam respon klien tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon

obyektif obat masuk lewat selang infus IV. Jam 09.20 WIB mengobservasi

TTV respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif

tekanan darah 140/80 mmHg, nadi : 86 kali per menit, pernafasan : 22 kali

per menit, suhu : 36,5 0C Jam 13.00 WIB menciptakan lingkungan yang

tenang respon obyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon subyektif

klien tampak tenang berada diruang High Care Unit (HCU).

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada 11 Maret 2015 pada jam

09.15 mengobservasi status neurologis data subyektif klien tidak terkaji

karena pasien tidak sadar, data obyektif klien tampak lemah, kesadaran koma,

GCS: E2, V1, M2, pupil isokor ±2 mm. Jam 08.30 WIB mengkolaborasikan

pemberian obat sesuai advis dokter yaitu manitol 100 cc/6 jam, ceftriaxone 1

gram/12 jam respon klien tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon

obyektif obat masuk lewat selang infus IV. Jam 09.20 WIB mengobservasi

TTV respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif

tekanan darah 140/90 mmHg, nadi : 86 kali per menit, pernafasan : 22 kali

per menit, suhu : 36,5 0C Jam 13.00 WIB menciptakan lingkungan yang

tenang respon obyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon subyektif

klien tampak tenang berada diruang High Care Unit (HCU).

46

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015

pada jam 09.15 mengobservasi status neurologis data subyektif klien tidak

terkaji karena pasien tidak sadar, data obyektif klien tampak lemah, kesadaran

koma, GCS: E3, V2, M3, pupil isokor ±2 mm. Jam 08.30 WIB

mengkolaborasikan pemberian obat sesuai advis dokter yaitu manitol 100

cc/6 jam, ceftriaxone 1 gram/12 jam respon klien tidak terkaji karena klien

tidak sadar, respon obyektif obat masuk lewat selang infus IV. Jam 09.20

WIB mengobservasi TTV respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak

sadar, respon obyektif tekanan darah 130/80 mmHg, nadi : 86 kali per menit,

pernafasan : 22 kali per menit, suhu : 36,5 0C Jam 13.00 WIB menciptakan

lingkungan yang tenang respon obyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar,

respon subyektif klien tampak tenang berada diruang High Care Unit (HCU).

Tindakan keperawatan untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kendali otot pada tanggal 10 Maret 2015

pada jam 09.35 WIB mengobservasi keadaan umum klien dalam mobilitas

respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif klien

tampak tidak bisa menggerakan badanya sebelah kiri, aktivitas dibantu oleh

keluaraga, kekuatan otot kanan atas dan bawah 1, kekuatan otot kiri atas dan

bawah 0. Jam 11.30 WIB memberikan mobilisasi miring kanan, miring kiri

respon obyektif pasien tampak lebih nyaman, kulit tidak kemerahan. Jam

13.00 WIB mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi respon subyektif ahli

terapi mengatakan bersedia, respon obyektif ahli fisioterapi tampak melatih

kekuatan otot klien.

47





















Tindakan yang dilakukan untuk diagnosa risiko kerusakan intergitas

kulit b.d faktor mekanik (tekanan) tanggal 10 Maret 2015 pada jam 10.15

WIB mengobservasi keadaan kulit respon subyektif tidak terkaji karena klien

48

tidak sadar, respon obyektif kulit sedikit lembab, tidak kemerahan, score

dekubitus 13 (mempuyai resiko sedang).. Jam 10.20 WIB memberikan posisi

alih baring miring kanan, miring kiri respon subyektif tidak terkaji karena

klien tidak sadar, respon obyektif klien tampak dimiringkan kekiri dan

dibantu oleh keluarga dan perawat, tampak bantal diletakan disebelah kanan

klien. Jam 10.30 WIB mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan

loution respon subyektif keluarga mengatakan bersedia, respon obyektif

keluarga tampak mengoleskan loution pada daerah yang tertekan. Jam 11.00

WIB mempertahankan tmpa tidur yang bersih dan bebas kerutan respon

subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif tempat tidur

klien tampak bersih, terpasang perlak, sprei bersih dan kering.


pada jam 10.15 WIB mengobservasi keadaan kulit respon subyektif tidak

terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif kulit sedikit lembab, tidak

kemerahan, score dekubitus 13 (mempuyai resiko sedang).. Jam 10.20 WIB

memberikan posisi alih baring miring kanan, miring kiri respon subyektif

tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif klien tampak

dimiringkan kekiri dan dibantu oleh keluarga dan perawat, tampak bantal

diletakan disebelah kanan klien. Jam 10.30 WIB mengajarkan kepada

keluarga untuk memberikan loution respon subyektif keluarga mengatakan

bersedia, respon obyektif keluarga tampak mengoleskan loution pada daerah

yang tertekan. Jam 11.00 WIB mempertahankan tmpa tidur yang bersih dan

bebas kerutan respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon

49

obyektif tempat tidur klien tampak bersih, terpasang perlak, sprei bersih dan

kering.

Tindakan yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015 pada jam 10.15

WIB mengobservasi keadaan kulit respon subyektif tidak terkaji karena klien

tidak sadar, respon obyektif kulit sedikit lembab, tidak kemerahan, score

dekubitus 13 (mempuyai resiko sedang).. Jam 10.20 WIB memberikan posisi

alih baring miring kanan, miring kiri respon subyektif tidak terkaji karena

klien tidak sadar, respon obyektif klien tampak dimiringkan kekiri dan

dibantu oleh keluarga dan perawat, tampak bantal diletakan disebelah kanan

klien. Jam 10.30 WIB mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan

loution respon subyektif keluarga mengatakan bersedia, respon obyektif

keluarga tampak mengoleskan loution pada daerah yang tertekan. Jam 11.00

WIB mempertahankan tmpa tidur yang bersih dan bebas kerutan respon

subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif tempat tidur

klien tampak bersih, terpasang perlak, sprei bersih dan kering.

F. Evaluasi Tindakan

Evaluasi keperawatan pada hari selasa, 10 maret 2015 jam 13.30 WIB

diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan selebral berhubungan dengan

hipertensi dilakukan evaluasi dengan metode SOAP, didapatkan pasien

tampak lemah, kesadaran koma, GCS E2, M1, V2, TTV: TD: 140/80 mmHg,

N: 86x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5, masalah belum teratasi kesadaran

koma, GCS E2, V1, M2, TD 140/80 mmHg, planning lanjutkan intervensi:

monitor tanda-tanda vital, monitor keadaan umum, kesadaran, monitor tanda-

50

tanda vital, kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat manitol 100

cc.

Selasa, 10 maret 2015 jam 13.35 WIB diagnosa hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dilakukan evaluasi

dengan metode SOAP, didapatkan pasien tampak belum bisa menggerakan

ekstermitasnya bagian kiri, klien tampak lemah, aktivitas terganggu total,

kekuatan otot kanan atas dan bawah 1, kekuatan otot kiri atas dan bawah 0

masalah belum teratasi aktivitas tergantung total kekuatan otot kanan atas

bawah 1, dan kekuatan otot kiri atas bawah 0, planning lanjutkan intervensi:

observasi keadaan umum klien dalam mobilitas, ajarkan keluaraga untuk alih

baring, kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Selasa 10 Maret 2015 jam 13.50 WIB diagnosa resiko kerusakan

intergritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik dilakukan evaluasi

dengan metode SOAP pasien tidak sadar, kesadaran koma kulit tampak

lembab, score branden 13 (beresiko sedang), tidak ada kemerahan, masalah

belum teratasiscore branden 13 planning lanjutkan intervensi observasi tanda-

tanda dekubitus, lakukan mobilisasi pasif per 2 jam (miring kanan, miring

kiri).

Rabu 11 Maret 2015 Jam 13.45 WIB diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan selebra berhubungan dengan hipertensi dilakukan evalusi

dengan metode SOAP pasien tampak lemah, kesadaran koma, GCS E2, M1,

V2, TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 86x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5, masalah

belum teratasi kesadaran koma, TD 140/90 mmHg, GCS E2, V1, M2, planning

51

lanjutkan intervensi: monitor tanda-tanda vital, monitor keadaan umum,

kesadaran, monitor tanda-tanda vital, kolaborasi dengan tim medis untuk

pemberian obat manitol 100 cc.

Rabu 11 Maret 2015 jam 13.50 WIB diagnosa hambatan mobilitas





masalah belum teratasi aktivitas tergantunbg total, kekuatan otot kanan atas

bawah 1, kekuatan otot kiri atas bawah 0, planning lanjutkan intervensi:

observasi keadaan umum klien dalam mobilitas, ajarkan keluaraga untuk alih


Rabu 11 Maret 2015 jam 13.55 WIB diagnosa resiko kerusakan



lembab, score branden 13 (mempuyai resiko sedang), tidak ada kemerahan,

masalah belum teratasi score branden 13, planning lanjutkan intervensi

observasi tanda-tanda dekubitus, lakukan mobilisasi pasif per 2 jam (miring

kanan, miring kiri).

Kamis 12 Maret 2015 jam 14.00 WIB diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan selebra berhubungan dengan hipertensi dilakukan evalusi

dengan metode SOAP pasien tampak lemah, kesadaran koma, GCS E3, M3,

V2, TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5, masalah

52

teratasi kesadran sopor, GCS E3, M3, V2, planning lanjutkan intervensi:

monitor tanda-tanda vital, monitor keadaan umum, kesadaran, monitor tanda-

tanda vital, kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat manitol 100

cc.

Kamis 12 Maret 2015 jam 14.05 WIB diagnosa hambatan mobilitas





masalah belum teratasi aktivitas tergantung total, kekuatan otot kanan atas,

bawah 1, kekuatan otot kiri atas, bawah 0, planning lanjutkan intervensi:

observasi keadaan umum klien dalam mobilitas, ajarkan keluarga untuk alih


Kamis 12 Maret 2015 jam 14.15 WIB diagnosa resiko kerusakan



lembab, score branden 13 (mempuyai resiko sedang), tidak ada kemerahan,

masalah teratasi tidak ada tanda – tanda dekubitus, planning lanjutkan

intervensi observasi tanda-tanda dekubitus, lakukan mobilisasi pasif per 2 jam

(miring kanan, miring kiri).

53

BAB V

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas tentang aplikasi tindakan mobilisasi

progresif terhadap resiko dekubitus pada asuhan keperawatan Ny. T dengan post

kraniotomi di ruang HCU RSUD Dr. Moewardi Surakarta.Disamping itu penulis

akan membahas tentang adanya kesesuaian dan kesenjanga yang terjadi antara

teori dengan kenyataan. Asuhan keperawatan meliputi tahap pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

A. Pengkajian

Tahap pengkajian adalah tahap proses pengumpulan data yang relevan

dan kontinyu tentang respon manusia, status kesehatan, kekuatan, dan

masalah klien. Tujuan pengkajian adalah untuk memperoleh informasi

tentang keadaan kesehatan klien.

Metode pengkajian yang dilakukan dengan metode autoanamnesa

dan alloanamnesametode pengkajian autoanamesa adalah jenis data yang

dikumpulkan antara data berdasarkan data fokus. Metode pengkajian

alloanamnesa adalah wawancara dengan keluarga atau orang terdekat.

Hasil pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Maret 2015 pada Ny. T

mengalami penurunan kesadaran, kesadaran koma, GCS E2, V1, M2.

Penurunan kesadaran adalah tidak ada respon motorik atau verbal terhadap

54

stimulus eksternal.GCS E2: mata terbuka dengan respon nyeri, V1: tidak

berespon, M2: dengan rangsangan nyeri (Weinstock, 2013).

Hasil pengkajian pada Ny. T yang dilakukan tanggal 10 maret 2015

jam 08.00 WIB. Dokter mendiagnosa post craniotomi. Post craniotomi adalah

operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi

TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan. (Hinchliff,

sue. 2005). Etiologi kraniotomi adalah adannya benturan kepala yang diam

terhadap benda yang sedang bergerak misalnya: pukulan-pukulan benda

tumpul, kena lemparan benda tumpul. Kepala membentur benda atau objek

yang secara relative tidak bergerak misalnnya; membentur tanah atau mobil

(sjamsuhidajat, 2002). Penyebab pada Ny.T yaitu perdarahan pada otak.

Tanda dan gejala kraniotomi adalah nyeri kepala, bingung, mengantuk,

menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil (Sjamsuhidajat, 2002).

Pola pengkajian primer airway tidak ada sumbatan tidak ada suara

nafas tambahan, Breathing menggunakan alat bantu nafas nasal kanul 3 liter

per menit RR: 22 x/menit karena untuk memenuhi suplai O2 dalam otak

(Potter & Perry, 2005), Circulation tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 86 kali

x/menit, capillary refile kurang dari 3 detik, akral hangat. Disability, Glascow

Coma Skale (GCS) adalah E2, V1, M2, kesadaran koma, reflek pupil terhadap

cahaya positif, isokor kanan kiri ± 2 mm, Exposure suhu 36,5oC, kulit

lembab, tidak ada kemerahan, tidak ada resiko jatuh.

Hasil pengkajian pemeriksaan fisik mendapatkan data tekanan darah

140/80 mmHg. Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami

55

peningkatan tekanan darah diatas normal yang mengakibatkan peningkatan

angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian. Klasifikasi tekanan darah

pada orang dewasa yaitu tahap pertama (ringan) sistolik 140-159 mmHg dan

diastolik 85-89 mmHg, tahap kedua (sedang) sistolik 160-179 mmHg dan

diastolik 100-109 mmHg, tahap ketiga (berat) sistolik 180-209 mmHg dan

diastolik 110-119 mmHg, tahap keempat (maligna)sistolik 210 mmHg atau

lebih dan diastolik 120 mmHg atau lebih (Triyanto, 2014). Menurut teori

diatas, hipertensi yang diderita Ny. T termasuk dalam tahap pertama (ringan).

Hasil pengkajian pola aktivitas didapatkan hasil selama sakit pasien

makan, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah, dan

ambulasi ROM masih tergantung total. Sesuai dengan teori, adanya gangguan

mobilitas fisik biasa terjadi karena adanya keterbatasan gerak, paralisis, dan

adanya kehilangan kekuatan otot (Potter& perry, 2006).

Kasus yang dialami Ny. T sesuai dengan teori. Dimana pada Ny. T

mengalami penurunan kesadaran, ADL tergantung total dan adanya

keterbatasan gerak. Sehingga sesuai teori diatas Ny. T mengalami gangguan

mobilitas fisik.

Hasil pengkajian fisik bagian ekstremitas, Ekstremitas kanan atas

kekuatan otot kanan atas dengan nilai 1, kekuatan otot kiri atas dengan nilai 0,

kekuatan ektremitas kiri bawah nilai 0, kekuatan ekstremitas kanan bawah

nilainya 1. Kekuatan otot ekstremitas kiri menunjukkan nilai 0 dalam teori,

pengukuran kekuatan otot dilakukan ROMmerupakan istilahuntuk

menyatakan gerakan sendi yang normal dan untuk menetapkan adanya

56

kelainan ataupun untuk menyatakan batas gerakan sendi yang abnormal.

Adapun penilaianya yaitu derajat 0:paralisis total atau tidak ditemukan

kontraksi otot, 1: kontraksi otot yangterjadi hanya berupa perubahan tonus

otot yang dapat diketahui denganpalpasi dan tidak dapat menggerakan sendi,

2: otot hanya mampumenggerakan persendian, tetapi kekuatanya tidak dapat

melawan pengaruhgravitasi, 3: Di samping dapat menggerakan sendi, otot

juga dapatmelawan pengaruh gravitasi, tetapi tidak kuat terhadap tahanan

yangdiberikan oleh pemeriksa, 4: kekuatan otot seperti pada derajat 3

disertaidengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan, 5: kekuatan

ototnormal (Muttaqin, 2008).

Sesuai dengan teori diatas, maka dapat disimpulkan kekuatan otot

pada Ny. T pada ekstremitas kanan atas dan ekstremitas kanan bawah Ny. T

dengan nilai 1 yang berarti kontraksi otot yang terjadi hanya berupa

perubahan tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat

menggerakkan sendi. Sedangkan pada ekstremitas atas kiri dan ekstremitas

bawah kiri Ny. T dengan nilai 0 yaitu paralisis total atau tidak ditemukan

kontraksi otot.

Hasil pemeriksaan fisik integumen dengan inspeksi didapatkan hasil

kulit teraba hangat, kulit tampak lembab. Faktor resiko luka tekanpada Ny.

Tdidapatkan pada persepsi sensori dengan nilai 1 (sama sekali terbatas),

faktor kelembaban nilai 3 (kadang lembab), faktor aktivitas nilai 1 (total di

tempat tidur atau baring total), faktor mobilitas nilai 1 (tidak dapat bergerak

sama sekali), faktor nutrisi nilai 4 (sangat baik), faktor pergesekan dan

57

pergerakan nilai 3 (tidak ada masalah), jumlah score branden : 13 berarti

mempuyai resiko sedang. Penghitungan skala branden berdasarkan faktor

resiko, terdiri dari 6 yaitu persepsi sensori, kelembaban, aktivitas, mobilitas,

nutrisi, friksi dan gerakan. Nilai total berada pada rentan dari 6 sampai 23.

Kriteria atau nilai skala branden,<18 (tidak berisiko), 15 – 18 (risiko ringan),

13 – 14 (risiko sedang), 10 -12 (risiko tinggi), <9 (risiko sangat tinggi) (Potter

& Perry, 2005). Menurut Zakiyah (2014), pada stadium satu dekubitus terjadi

adannya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan

dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai

berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat).

Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras lebih lunak). Perubahan sensasi

(gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, jika mungkin kelihatan

sebagai kemerahan yang menetap.

Berdasarkan teori diatas, maka dapat disimpulkan Ny. T mengalami

dekubitus stadium satu dengan tanda-tanda yang dialami Ny. T yaitu

perubahan temperatur kulit (lebih hangat).

Terapi cairan intravena Natrium clorida 0,9% dengan dosis 20 tetes

per menit untuk indikasi mengembalikan keseimbangan elektrolit pada

dehidrasi, cefriaxone dengan dosis 1 gram/12 jam untuk indikasi infeksi yang

disebabkan bakteri pathogen pada saluran nafas,THT, tulang sendi dan

jaringan lunak, manitol 500 ml 100cc/6 jam untuk indikasi memperlancar

diuresis, ekskresi, material toksik dalam urin dan mengurangi TIK, ambroxol

dengan dosis 30 mg 3x1/12 jam sebagai sektertolik yang dapat

58

mempermudah pengeluaran sekret yang kental dan lengket didalam saluran

pernafasan, furosemide 40 mg/24 jam untuk gangguan hipertensi, edema

gangguan jantung, penyakit ginjal dan sirosis hati (ISO, 2010).

B. Perumusan Masalah

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis tentang respon

individu, atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual dan

potensial. Tujuannya adalah mengarahkan rencana asuhan keperawatan untuk

membantu klien dan keluarga terhadap penyakit dan menghilangkan masalah

keperawatan (Dermawan, 2012).

Menentukan prioritas masalah keperawatan adalah kegiatan untuk

menentukan masalah yang menjadi prioritas untuk diatasi terlebih dahulu,

adapun cara membuat skala prioritas pada Ny. T menggunakan hierarki

maslow yang meliputi kebutuhan (fisiologis, rasa aman nyaman, cinta dan

kasih sayang, harga diri, aktualisasi diri) karena dengan memahami konsep

dasar manusia Maslow, maka akan diperoleh persepsi yang sama bahwa

untuk beralih ke tingkat kebutuhan manusia yang lebih tinggi, kebutuhan

dasar harus terpenuhi dahulu. Artinya terdapat kebutuhan yang lebih tinggi

yang harus dipenuhi sebelum kebutuhan lain terpenuhi (Rohmah dan Walid,

2012).

Berdasarkan data yang diambil penulis, ditegakkan diagnosa yang

utama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

hipertensi. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah penurunan

59

sirkulasi jaringan ke otak (Wilkinson, 2012). Batasan karakteristik untuk

diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yaitu perubahan status

mental, perubahan perilaku, perubahan respon motorik, ketidaknormalan

dalam bicara, perubahan tekanan darah, perubahan reaksi pupil, kesulitan

menelan, dan kelemahan pada ekstermitas (Wilkinson, 2012).

Pada Ny. T ditegakkan diagnosa ini ditandai dengan adanya data

subyektif kesadaran pasien koma, GCS E2, V1, M2, sedangkan data obyektif

tekanan darah 140/80 mmHg, nadi: 86 kali per menit, pernafasan 22 kali per

menit, suhu: 36,5oC, saturasi oksigen 90%, klien tampak lemah, kesadaran

koma GCS: E2, V1, M2, tampak hasil foto CT scan :ICH dengan perifocal

odema dilobus parientalis dextra serta ada space occupaying. Pemeriksaan CT

scan adalah pemeriksaan yang digunakan untuk mendapatkan gambaran dari

berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak (Mathub, 2003).

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral ini bisa terjadi karena arteri yang

mensuplai darah ke otak pecah, sehingga mengakibatkan perdarahan yang

menyebabkan infrak serebral yang menghambat masuknya darah ke jaringan

serebral. Perdarahan pada otak akan menghambat suplai oksigen ke otak yang

akan mengakibatkan terjadi penurunan kesadaran. Pada klien yang

mempunyai riwayat hipertensi akan mengakibatkan terjadinya penebalan

pembuluh darah yang akan menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga

perdarahan akan menyebar (Batticaca, 2008).

Pada diagnosa keperawatan yang kedua yang diambil penulis adalah

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

60

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh

baik satu atau lebih pada ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nanda,

2012). Batasan karakteristik untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik yaitu

pergerakan lambat, kesulitan membolak balik posisi, keterbatasan untuk

melakukan keterampilan motorik halus dan kasar, pergerakan tidak

terkoordinasi, keterbatasan rentang pergerakan sendi (Wilkinson, 2012). Pada

Ny. T ditegakkan diagnosa ini ditandai dengan adanya data subyektif

kesadaran pasien koma data obyektif pasien tampak tidak bisa memiringkan

badanya, tamapak tidak bisa menggerakkan badannya sebelah kiri atau

hemiparase, aktivitas tergantung total, kekuatan otot kanan atas dan bawah 1

dan ekstermitas kiri atas dan bawah nilai 0, Motoriknya 2. Hambatan

mobilitas fisik biasa terjadi karena adanya keterbatasan gerak, paralisis,

adanya kehilangan kekuatan otot, penyakit sistematik, adanya alat

pengimobilisasi atau keterbatasan yang ditentukan untuk meningkatkan

penyembuhan. Bagi klien yang mengalami keterbatasan mobilisasi karena

penyakit, ketidakmampuan atau trauma membutuhkan latihan sendi untuk

mengurangi bahaya imobilisasi (Potter dan Perry, 2006)

Pada diagnosa keperawatan yang ketiga adalah risiko kerusakan

intergitas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik. Risiko kerusakan

intergitas kulit adalah beresiko mengalami perubahan kulit yang memburuk

(Nanda, 2012). Batasan karakteristik untuk diagnosa risiko kerusakan

intergitas kulit yaitu lembab, imobilisasi fisik, gangguan sirkulasi, usia yang

ekstrem, penonjolan tulang (Wilkinson, 2012). Pada Ny. T ditegakkan

61

diagnosa ini ditandai dengan adanya data subyektif kesadaran pasien koma.

Data obyektif pasien tidak sadar, kesadaran koma, GCS E2, V1, M2, kulit

tampak lembab, tidak ada kemerahan, pasien tampak berbaring, scocre

branden 13 (mempuyai resiko sedang). Risiko kerusakan intergitas kulit ini

diambil karena pasien mengalami hemiparasis sehingga dalam imobilitas

terganggu dan pasien mengalami tirah baring di tempat tidur, sehingga pasien

tersebut bagian tubuhnya bertumpu pada tempat tidur dan akibat dari penekan

tersebut aliran darah pada bagian tubuh akan menjadi terhambat akhirnya

akan muncul kemerahan dan jika tekanan tidak dihilangkan akan

menimbulkan beresiko terkena dekubitus (Aini, 2013).Ada faktor-faktor

tambahan yang dapat meningkatkan resiko terjadi kerusakan kulit lebih lanjut

pada klien diantaranya adalah gaya gesek dan fiksi, kelembaban, nutrisi

buruk, anemia, infeksi, demam,gangguan sirkulasi perifer, obesitas, dan usia

(Potter dan Perry, 2006).

Penulis memprioritaskan diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

selebral berhubungan dengan hipertensi. Sebagai prioritas utamadidasarkan

pada teori Hirarki Maslow: (fisiologis, aman – nyaman, mencintai dan

memiliki, harga diri dan aktualisasi diri) (Dermawan, 2012). Penurunan

oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengantaran nutrisi kejaringan pada

tingkat kapiler sehingga oksigen ke otak bisa berkurang dan dapat

mengakibatkan kematian jaringan otok sampai dengan kematian.

62

C. Rencana Keperawatan

Perencanaan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang

merupakan keputusan awal tentang sesuatu yang akan dilakukan, bagaimana

dilakukan, kapan akan dilakukan, dan siapa yang akan melakukan semua

tindakan keperawatan. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi fokus

keperawatan kepada kelompok atau klien, untuk membedakan tanggun jawab

perawat dengan profesi kesehatan lain, untuk menyediakan suatu kriteria

guna pengulangan dan evaluasi keperawatan, untuk menyediakan kriteria dan

klasifikasi klien (Dermawan, 2012).

Berdasarkan diagnosa yang muncul pada pasien maka pada diagnosa

pertama maka penulis merumuskan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 kali 24 jam dengan kriterian hasil GCS meningkat E3,

V2, M3, tanda-tanda vital dalam batas normal tekanan darah 120/80 mmHg,

nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit, suhu 36,5oC, tidak ada

peningkatan tekanan intra kranial (Tekanan darah tidak naik, tidak terjadi

penurunan kesadaran). Intervensi dilakukan untuk Ny. T yang pertama yaitu

observasi status neurologis,karena perubahan tingkat kesadaran meliputi

penurunan orientasi dan respon terhadap stimulus, perubahan ukuran pupil :

bilateral atau unilateral dilatasi merupakan tanda dan gejala peningkatan TIK

yang dapat menyebabkan kematian mendadak (Padila, 2012). Intervensi yang

kedua observasi tanda-tanda vital, karena hipertensi biasanya tidak

mengalami gejala dan tanda, dengan hal tersebut mengapa sangat penting

untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin. Tekanan darah

63

tinggi akan merusak pembuluh – pembuluh darah karena tekanan yang tinggi

pada pembuluh darah, dan akan menaikan resiko serangan stroke (Darmawan,

2012). Intervensi yang ketiga yaitu ciptakan lingkungan yang nyaman dan

batasi pengunjung untuk memberikan kenyamanan kepada klien. Intervensi

yang keenam yaitu kolaborasi dengan dokter pemberian obat manitol 100

cc/6 jam, untuk meningkatkan keefektifan sirkulasi sirkulasi ke serebral dan

mengurangi tekanan intra kranial (ISO, 2010).


kedua maka penulis merumuskan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 kali 24 jam dengan kriterian hasil kekuatan otot kiri

atas dan bawah bertambah tiga, mampu bergerak secara bertahap, tidak

terjadi kontraktur sendi. Intervensi dilakukan untuk Ny. T yang pertama yaitu

observasi keadaan umum klien dalam mobilitas, karena mobilisasi mengacu

pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas dan immobilisasi

mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas

(Potter dan Perry, 2006). Intervensi yang kedua berikan mobilisasi per 2 jam

(miring kanan, miring kiri), keterbatasan mobilisasi sendi karena penyakit,

keidakmampuan, atau trauma membutuhkan latihan sendi untuk mengurangi

bahaya imobilisasi, dimana penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif

untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi (Potter dan

Perry, 2006). Intervensi yang ketiga berikan posisi 30° untuk mengurangi

penekanan intrakranial. Intervensi yang keempat kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk memberikan progam khusus melatih kekuatan otot.

64


kedua maka penulis merumuskan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 kali 24 jam dengan kriterian hasil intergritas jaringan

kulit tidak mengalami kerusakan. Intervensi dilakukan untuk Ny. T yang

pertama yaitu observasi tanda-tanda dekubitus untuk mengetahui keadaan

kulit klien. Dalam teori ini harus dilakukannya intervensi aktif, preventif dan

pengkajian berkelanjutan adalah penting. Adapun rencana pembelajaran klien

mencakup instruksi tentang strategi untuk mengurangi risiko terjadinya ulkus

dekubitus dan metode untuk mendeteksi, menginspeksi dan meminimalkan

area bertekanan. Pengenalan dini dan intervensi adalah kunci penatalaksanaan

jangka panjang potensial kerusakan integritas kulit (Potter dan Perry, 2006).

Intervensi yang kedua yaitu berikan posisi alih baring setiap dua jam,alih

baring dapat mencegah dekubitus pada tulang yang menonjol yang bertujuan

untuk mengurangi penekanan akibat tertahannya klien pada satu posisi tidur

yang dapat menyebabkan lesi (Perry dan Potter, 2005). Intervensi yang ketiga

yaitu melakukan perawatan kulit dengan mengoleskan lotion pada daerah

yang tertekan,sebagai pelumas atau pelembab kulit, dan bersifat melembutkan

kulit, meningkatkan hidrasi kulit, memepercepat penyembuhan luka pada

kulit (Amin, 2009). Intervensi keempat yaitu kolaborasi dengan perawat dan

keluarga.

65

D. Tindakan Keperawatan

Tindakan keperawatan atau implementasi adalah serangkaian

pelaksanaan rencana tindakan keperawatan oleh perawat untuk membantu

klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang

lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil dalam rentang yang diharapkan

(Dermawan, 2012).

Tindakan yang dilakukan oleh Ny. T untuk diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipertensi selama 3 kali 24 jam

tindakan yang pertamayaitu mengobservasi status neurologis, dilakukan

tindakan tersebut karena perubahan tingkat kesadaran meliputi penurunan

orientasi dan respon terhadap stimulus, perubahan ukuran pupil : bilateral

atau unilateral dilatasi merupakan tanda dan gejala peningkatan TIK yang

dapat menyebabkan kematian mendadak (Padila, 2012). Tindakan yang kedua

yaitu mengobservasi tanda tanda vital, karena hipertensi biasanya tidak

mengalami gejala dan tanda, dengan hal tersebut mengapa sangat penting

untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin. Tekanan darah

tinggi akan merusak pembuluh – pembuluh darah karena tekanan yang tinggi

pada pembuluh darah, dan akan menaikan resiko serangan stroke (Darmawan,

2012). Tindakan yang ketiga yaitu menciptakan lingkungan yang nyaman dan

batasi pengunjung dengan tujuan untuk memberikan kenyamanan kepada

pasien (Padila, 2012). Mengkolaborasidengan dokter pemberian obat manitol

100cc/6 jam dengan tujuan untuk meningkatkan keefektifan sirkulasi sirkulasi

ke serebral dan mengurangi tekanan intra kranial (ISO, 2010).

66

Implementasi selanjutnya untuk Ny. T diagnosa hambatan mobilitas

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot selama 3 kali 24 jam tindakan

yang pertama yaitu mengobservasi keadaan klien dalam mobilitas, karena

mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan

bebas dan immobilisasi mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk

bergerak dengan bebas (Potter dan Perry, 2006). Tindakan yang kedua yaitu

memberikan posisi alih baring setiap 2 jam, miring kanan dengan posisi 30°

miring kiri dengan posisi 30°. penulis melibatkan keluarga atau perawat yang

jaga dalam posisi alih baring karena keterbatasan waktu penulis, alih baring

dapat mencegah dekubitus pada tulang yang menonjol yang bertujuan untuk

mengurangi penekanan akibat tertahannya pasien pada satu posisi tidur yang

dapat menyebabkan lesi kegunannya posisi 30° untuk mencegah terjadinnya

dekubitus, dimana luka tekan pada area trokanter dan sakral dapat dieliminasi

dengan memriringkan pasien posisi miring 30° secara teratur dan

menyangganya dengan matras yang sangat lembut, posisi ini munggunakan

bantal, unutuk daerah trokanter dan sakral (Perry dan Potter, 2005). Tindakan

keempat yaitu mengkolaborasikan dengan ahli fisioterapi dengan tujuan

untuk memberikan progam khusus dalam melatih kekuatan otot.

Implementasi selanjutnya untuk Ny. T diagnosa risiko kerusakan

intergitas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik selama 3 kali 24 jam

tindakan yang pertama yaitu mengobervasi keadaan kulit, untuk mencegah

terjadinya dekubitus dilakukannya intervensi aktif, preventif dan pengkajian

berkelanjutan adalah penting. Adapun rencana pembelajaran klien mencakup

67

instruksi tentang strategi untuk mengurangi risiko terjadinya ulkus dekubitus

dan metode untuk mendeteksi, menginspeksi dan meminimalkan area

bertekanan. Pengenalan dini dan intervensi adalah kunci penatalaksanaan

jangka panjang potensial kerusakan integritas kulit (Potter dan perry, 2006).

Tindakan yang kedua yaitu memberikan posisi alih baring setiap 2 jam,

karena pengaturan posisi diberikan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek

pada kulit. Pasien yang mengalami imobilitas harus di ubah posisi setiap 2

jam sekali sesuai tingkat aktivitas, kemampuan dan ritunitas, melakukan ubah

posisi harus menggunakan alat bantu untuk menghindari daerah tonjolan

(Potter dan Perry, 2005). Tindakan yang ketiga yaitu mengajarkan kepada

keluarga untuk memberikan lotion pada daerah yang tertekan,sebagai

pelumas atau pelembab kulit, dan yang bersifat melembutkan kulit,

meningkatkan hidrasi kulit, mempercepat penyembuhan luka pada kulit

(Amin, 2009). Tindakan kelima yaitu mengkolaborasikan dengan dokter

pemberian antibiotik, untuk mencegah terjadinya infeksi.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara

dasar dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon

perilaku klien yang tampil. Tujuan dari evaluasi antara lain untuk menentukan

perkembangan kesehatan klien, menilai efektifitas dan efisiensi tindakan

keperawatan, mendapatkan umpan balik dari klien, dan sebagai tanggung

jawab dalam pelaksanaaan pelayanan kesehatan (Dermawan, 2012).

68

Evaluasi dilakukan pada hari tanggal 10-12 Maret 2015 dengan

menggunakan metode SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa, Planning). Untuk

diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi didapatkan

data subyektif tidak terkaji karena pasien tidak sadar, data obyektif klien

tampak lemah, kesadaran koma, GCS E3, V2, M3, TD: 130/80, mmHg, nadi:

86x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu: 36.5oC,SpO2: 90%, analisa masalah

teratasi kesadaran sopor, GCS E3, V2, M3,planning intervensi dilanjutkan,

observasi status neurologis, observasi TTV, posisikan kepala ditinggikan 30o,

kolaborasi dengan dokter pemberian obat manitol 100cc/6 jam.

Hasil evaluasi pada Ny. T untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik

b.d penurunan kekuatan otot didapatkan data subyektif tidak terkaji karena

pasien tidak sadar, data obyektif pasien tampak belum bisa menggerakan

ekstermitasnya bagian kiri, pasien tamapak lemah, aktivitas tergantung total,

kekuatan otot kanan atas dan bawah 1, kekuatan otot kiri atas dan bawah 0,

analisa masalah belum teratasi karena semua aktivitas masih bergantung

total, kekuatan otot kanan atas, kanan bawah 2, kekuatan otot kiri atas, kiri

bawah 0, planning intervensi dilanjutkan, observasi keadaan umum klien

dalam mobilitas, ajarkan keluaraga untuk alih baring miring kanan, miring

kiri, kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Tindakan keperawatan yang telah

dilakukan penulis belum sepenuhnya mengatasi masalah hambatan mobilitas

fisik Ny. T, hal ini disebabkan karena keterbatasan penulis dimana pemberian

intervensi hanya berlangsung selama 3 hari dan pasien kurang kooperatif.

69

Hasil evaluasi pada Ny. T untuk diagnosa risiko kerusakan intergitas

kulit b.d faktor imobilitas fisik data subyektif tidak terkaji karena pasien tidak

sadar, data obyektif pasien kesadarannya koma, kulit tampak lembab, tidak

ada kemerahan braden skore 13, kulit lembab, analisa masalah teratasi tidak

ditemukan tanda-tanda dekubitus, planning intervensi dilanjutkan observasi

keadaan kulit, berikan posisi alih baring setiap 2 jam, ajarkan kepada keluarga

untuk mengolesakan loution pada area yang tertekan.Tindakan keperawatan

yang telah dilakukan penulis belum sepenuhnya mengatasi masalah

kerusakan integritas kulit Ny. T hal ini disebabkan karena keterbatasan

penulis dimana pemberian intervensi hanya berlangsung selama 3 hari dan

klien kurang kooperatif.

70

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Dalam proses keperawatan penulis melakukan pengkajian, penentuan

diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi pada asuhan keperawatan

pada Ny. T dengan post kraniotomi di ruang HCU bedah rumah sakit Dr.

Moewardi Surakarta selama tiga hari keloloan dengan menerapkan aplikasi

riset keperawatan aplikasi tindakan mobilisasi progresif terhadap pencegahan

dekubitus, maka ditarik kesimpulan:

1. Hasil pengkajian yang dilakukan penulis pada tanggal 10 Maret 2015.

Pasien mengalami penurunan kesadaran , GCS E2, V1, M2. Data obyektif

yang didapatka penulis dari Ny.T, tingkat kesadaran koma, kulit tampak

lembab, tidak ada kemerahan, score branden 13 (mempuyai resiko

sedang), kekuatan otot kanan atas, kanan bawah 2, kekuatan otot kiri

atas, kiri bawah 0, aktivitas dan latian tergantung total.

2. Diagnosa keperawatan yang pertama ketidakefektifan perfusi jaringan

selebral berhubungan dengan hipertensi, diagnosa keperawatan yang

kedua hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekeutan

otot, diagnosa keperawatan yang ketiga resiko kerusakan intergritas kulit

berhubungan dengan imobilitas fisik.

71

3. Intervensi pada diagnosa keperawatan yang pertama yaitu dilakukan

observasi status neurologis, observasi TTV, memberikan posisi 30°,

kolaborasi dengan pemberian obat.

Intervensi pada diagnosa keperawatan yang kedua yaitu dilakuakan

observasi keadaan umum pasien, memberikan posisi 30° kolaborasi

dengan fisioterapi.

Intervensi pada diagnosa keperawatan yang ketiga dilakukan observasi

tanda-tanda dekubitus, berikan posisi alih baring miring kanan, miring

kiri, memberikan lotion pada kulit yang tertekan, kolaborasi dengan

dokter.

4. Implementasi keperawatan dalam asuhan keperawatan Ny. T dengan

post kraniotomi diruang HCU bedah RSUD Dr. Moewardi yang

dilakukan untuk diagnosa pertama observasi status neurologis, observasi

TTV, memberikan posisi 300, diagnosa kedua keadaan umum pasien

dalam mobilisasi, memberikan mobilisasi miring kanan, miring kiri per 2

jam, memberikan posisi miring 30°, kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Diagnosa ketiga observasi tanda-tanda dekubitus memberikan posisi alih

baring miring kanan miring kiri, memberikan lotion pada kulit yang

tertekan.

5. Evaluasi

Hasil evaluasi keperawatan pada diagnosa pertama kesadaran sopor GCS

E3, V2, M3, masalah teratasi lanjutkan intervensi observasi status

neurologis, observasi TTV

72

Hasil evaluasi keperawatan pada diagnosa keperawatan kedua aktivitas

tergantung total, kekuatan otot kanan atas, kanan bawah 2, kekuatan otot

kiri atas, kiri bawah 0, masalah belum tertasi, lanjutkan intervensi ajarkan

keluarga untuk alih baring miring kanan, miring kiri, kolaborasi dengan

ahli fisioterapi.

Hasil evaluasi keperawatan pada diagnosa keperawatan ketiga kulit

tampak lembab, tidak kemerahan score branden 13 (mempuytai resiko

sedang), masalah teratsi tidak ada tanda-tanda dekubitus, lanjutkan

intervensi ajarkan kepada keluarga tentang alih baring miring kanan,

miring kiri, dan mengoleskan lotion.

6. Analisa hasil aplikasi tindakan mobilisasi progresif terhadap resiko

dekubitus pada Ny. T dengan post kraniotomi yang dilakukan selama

tiga hari hasilnya efektif hal ini dapat ditandai dengan lembar observasi

score branen persepsi sensori dengan nilai 1, kelembapan dengan nilai 3

kadang lembab, aktivitas dengan nilai 1 imobilitas, nutrisi dengan nilai 4

sangat baik, friksi atau gesekan dengan nilai 3 tidak ada masalah total

nilai 13 (mempuyai resiko sedang).

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan post

kraniotomi, penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif

khusunya dibidang kesehatan antara lain:

73

1. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit khususnya RSUD Dr. Moewardi dapat

memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan

kerjasama baik antara tim kesehatan maupun pasien serta keluarga

pasien. Khususnya dalam penanganan pasien post kraniotomi dengan

mobilisasi progresif keluarga pasien untuk berperan aktif sehingga pasien

dan keluarga mengerti perawatan lanjutan dirumah.

2. Bagi Profesi Keperawatan

Hendaknya perawat memiliki tanggung jawab dan ketrampilan yang

lebih dalam memberikan asuhan keperawatan khususnya dalam

pemberian mobilisasi progresif untuk mencegah dekubitus pada pasien

post kraniotomi. Perawat melibatkan keluarga pasien dalam pemberian

asuhan keperawatan.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat meninggkatkan mutu pelayanan pendidikan yang berkualitas

dengan mengupayan aplikasi riset dalam setiap tindakan keperawatan

yang dilakukan sehingga mampu menghasilkan perawat yang

profesional, trampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan

keperawatan yang komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik

keperawatan.

74

4. Bagi penulis

Memberikan ilmu dan menambah wawasan penulis mengenai konsep

aplikasi tindakan mobilisasi progresif untuk mencegah dekubitus dan

penetalaksanaan dalam asuhan keperawatan yang komprehensif.

75

DAFTAR PUSTAKA

Doris Weistock. 2007. Rujukan Cepat Diruang ICU. Jakarta: EGC.

Ed. Herman T.H and Komitsuru. S. 2014. Nanda Internasional Nursing

Diagnosis, Definition and Clasification 2015-2017. EGC. Jakarta.

Fransisca B. Batticaca. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Gangguan Sistem Persarafan. Jagakarsa. Jakarta 12610.

Hinchliff, Sue. 2008.. . Kamus Keperawatan. Jakarta : EGC

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19218/7/Cover.pdf di akses 15

Februari 2015

https://andriansetyo.files.wordpress.com/.../post-operas... Di akses 28 April 2015

Lyer (1996). Nursalam. 2008. Buku Ajaran Fundamental Keperawatan. Mosby.

EGC. Jakarta.

Mubarak & Chayatin. 2008. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC

Muttaqin, Kumala Sari. 2009. Asuhan Keperawatan Perioperatif Konsep, proses,

dan aplikasi. Jakarta: Salemba Medika

M. Wiryana, 2008. Buku Ajaran Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Nanda. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

Nanda. 2012. Nanda Nic-Noc. Jakarta : EGC

Sjamsuhidajat, dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

Syifa, Zakiyyah. 2014. Pengaruh Mobilisasi Progresif Level 1 Terhadap Resiko

Dekubitus Dan Pengaruh Saturasi Oksigen.

Wilkinson, M. Judith. 2007. Nursing Diagnosa Handbook With NIC

Interquentions and NOC Outcomec. 7.Ed. EGC: Jakarta.

Zakiyah. 2014. Pengaruh Mobilisasi Progrsif Level 1 Terhadap Resiko Dekubitus

Dan Pengaruh Saturasi Oksigen.

aplikasi tindakan mobilisasi progresif...

Documents