Apendisitis selama kehamilan : sebuah penyakit serius dan masalah diagnostik

PEMBIMBING :Dr Hari P. Sp OG

Insiden apendisitis selama kehamilan = apendisitis pada populasi normal

selama kehamilan dapat terjadi berbagai keluhan klinik. Yang bisa menyebabkan kesulitan dalam mendiagnosa.

Menjelang semester ke dua kehamilan, apendisitis selama kehamilan menyebabkan peningkatan angka perforasi, kesakitan dan kematian di bandingkan dengan appendisitis tanpa kehamilan.

Abstrak

Apendisitis akut disebabkan oleh inflamasi pada vermiformis apendik dan biasa nya menyebabkan :

Nyeri pada  kuadran kanan bawah abdomen

Referred rebound tenderness Spasme otot yang hebat Hiperestesi kutaneus

Pengantar

Penyakit ini muncul dengan insiden 0.25% dari populasi normal

Resiko untuk terkena penyakit tersebut dalam setahun 7-9 %. apendisitis muncul dengan insiden yang tinggi pada dekade 2-3.

Apendisitis pada kehamilan mempunyai angka morbilitas dan mortalitas yang tinggi dibandingkan dengan apendisitis pada populasi tidak hamil dan juga lebih sulit dalam membuat diagnosa tersebut.

Berengarius carpus, profesor ilmu bedah di bologna dan pavia, adalah orang pertama yang menyebutkan apendik pada tahun 1522. Dia menjelaskan " additamentum pada bagian ujung caecum dengan luas kurang dari jari tangan terkecil dan panjang 3 inch.

Sejarah

Pada tahun 1579, fallopius yang pertama membandingkan apendik dengan cacing, dan selama beberapa abad anatomi apendik telah dijelaskan dengan lebih detail.

Mcburney berkontribusi pada tahun 1889 dengan tanda klasik untuk mendiagnosis apendisitis, dan sejak tahun 1890 sejarah apendisitis mengalami perbaikan dalam diagnosis dan terapi. Kasus pertama apendisitis pada kehamilan tercatat pada tahun 1840an oleh hancock

Apendiks merupakan penyakit bedah non obsetrik terbanyak yang terjadi selama kehamilan, dan merupakan 25% dari komplikasi bedah non obsetrik dalam kehamilan, diikuti oleh cholecystitis dan obstruksi usus besar.

Insiden

Beberapa studi melaporkan apendisitis yang terjadi memiliki frekuensi yang sama pada tiap trimester kehamilan, walaupun beberapa studi menemukan peningkatan pada trimester kedua kehamilan.

Nilai perforasi pada apendisitis selama kehamilan (43%) lebih tinggi dari populasi normal. (4- 19%)

Pada pasien tidak hamil, biasanya tanda nyeri apendisitis akut berlokasi di daerah Mcburney, sampai terjadi ruptur dan peritonitis umum.

Perpindahan  lokasi apendiks selama kehamilan dari daerah Mcburney telah didiskusikan dalam literatur tahun 1932 Bael et al. Memperlihatkan studi radiologi dengan barium enema untuk memkonfirmasi bahwa selama kehamilan  terjadi perpindahan letak anatomi apendiks.

Perpindahan anatomi apendiks

selama trimester pertama, apendiks masih terdapat pada posisi anatomi yang sama seperti sebelum hamil.

Pada bulan ke 5 kehamilan apendiks terletak pada puncak iliaka. Naik diatas puncak iliaka pada trimester terakhir kehamilan.

Ini menjelaskan mengapa pasien hamil merasakan nyeri pada kuadran kanan atas.

Gejala tersering pada apendisitis selama kehamilan adalah nyeri perut (100%), nausea (88%) dan vomit (83%).

Diagnosis apendisitis selama kehamilan sangat sulit, karena banyak dari gejala klasik adalah normal pada kehamilan.

Pada umumnya nausea dan vomit merupakan gejala yang diandalkan selama kehamilan.

Diagnosis

Terjadinya gejala2 ini setelah trimester pertama kehamilan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Nyeri perut yang baru dirasakan harus di perhatikan dengan serius.

Nyeri perut yang disebabkan Apendisitis selama kehamilan sering tidak khas bila dibandingkan nyeri perut pada pasien apendisitis yang tidak hamil.

studi menemukan bahwa pasien yang mempelihatkan gejala nyeri yang menyebar atau nyeri periumbilical yang kemudian menyebar ke perut kanan bawah menunjukkan kemungkinan yang lebih besar memiliki apendisitis dibandingkan mereka yang memiliki apendiks yang normal pada operasi

Kurtz et al. Menemukan bahwa tanda bryan yang positive ( nyeri perut yang disebabkan oleh bergesernya uterus hamil kekanan).

Nyeri pada rektal atau pelvic tidak dirasakan dikarenakan pembesaran uterus yang menyebabkan berpindah apendiks menjauh dari rektum dan pelvic

Perforasi dari apendiks harus dicurigai pada pasien dengan nyeri yang berubah dari nyeri local ke nyeri yang menyebar. Pasien dengan nyeri pada punggung , panggul dan nyeri kaki atau infeksi kaku selama kehamilan kemungkinan mempunyai inflamasi retrocoecal apendiks

Selama hamil apendiks menjauh dari dinding perut dikarenakan pembesaran uterus. Keadaan ini menurunkan nyeri perut dan nyeri tekan, dan meningkatkan kesulitan diagnosa.

Kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan fisiologi dari volume darah yang menyebabkan berkurangnya kemampuan wanita untuk takikardi dan hipotensi ( stone).

Demam tidak berguna dalam mendiagnostik apendisitis, tetapi peningkatan suhu tubuh dapat memprediksi perforasi pada apendiks.

Tanda infeksi dan hasil laboratorium

Selama kehamilan, leukositosis dapat terjadi dengan peningkatan pada neutrofik. Walaupun begitu peningkatan leukosit atau hasil laboratorium yang lain berguna untuk mendiagnosis apendisitis selama kehamilan.

Ultrasonography dipilih untuk melakukan investigasi imaging selama kehamilan.

Ultrasonography sudah digunakan pada pasien tidak hamil dengan sensivitas 75%-89% dan spesivitas 86% -100%.

Radiological imaging

Ultrasonograhy merupakan investigasi paling akurat dalam mengidentifikasi periappendical abses, walaupun kurang sensitif mengidentifikasi ruptur.

Ultrasonograhy paling akurat pada trimester pertama dan kedua kehamilan, dan kurang akurat pada trimester ke tiga dikarenakan pembesaran uterus.

Magnetic resonance imaging (MRI) juga digunakan untuk mendiagnosa apendisitis selama kehamilan.

Unenhanced focused single - detector helical CT scanning juga bisa untuk diagnosis apendisitis selama hamil. 

Metode memiliki keuntungan radiasi ion yang sedikit dibandingkan CT scan biasa

Terapi bedah awal sangat penting untuk menghindari komplikasi yang menyebabkan perforasi pada apendiks.

66% perforasi di laporkan ketika pembedahan ditunda lebih dari 24 jam dibandingkan tidak adanya komplikasi saat managemen bedah dilakukan dalam 24 jam setelah presentasi

Strategi terapi dan keluaran.

Terapi bedah yang awal dan agresif merupakan salah satu alasan apendisitis selama hamil memiliki akurasi diagnostik yang rendah dibandingkan pasien yang tidak hamil.

Pasien hamil dengan apendisitis dapat dioperasi dengan cara laparatomi maupun laparascopi

Keuntungan bedah laparaskopi : menurunkan kebutuhan narkotik post

operative, rendahnya komplikasi luka operasi menurunkan hipoventilasi post operative mempercepat penyembuhan.

resiko bedah laparaskopi : kelahiran prematur menurunkan peredaran darah uterin dan

luka pada uterin dan efek negative dari carbon dioksida pneumoperitoneum

Appendectomy tanpa komplikasi mempunyai angka kematian janin sekitar 3% - 5%.

appendectomy pada pasien hamil dapat menyebabkan kelahiran prematur pada 7 - 45% pasien.

Kelahiran prematur paling sering terjadi pada minggu pertama post operasi.

Kesakitan dan kematian ibu sertai kematian janin.

Ancaman kehamilan prematur dapat diatasi dengan terapi tokolitik.

tetapi terapi tokolitik harus di pertimbangkan periopeative jika adanya tanda2 kelahiran prematur

Apendisitis merupakan penyakit bedah non obsetrik yang terjadi selama kehamilan. Dan merupakan 25% komplikasi bedah non obsetrik selama kehamilan.

Gejala paling sering pada apendisitis selama kehamilan adalah sakit perut, mual dan muntah. Gejala ini terjadi pada semua wanita hamil dengan ataupun tanpa apendisitis

Kesimpulan

Ultrasonography merupakan pilihan utama investigasi radiologi dan dapat membantu menegakkan diagnosa apendisitis.

Bedah laparatomi maupun laparaskopi dapat digunakan untuk pasien hamil, appendectomy dapat berkomplikasi pada kelahiran prematur dan kematian janin,