REFERAT

ASYMMETRIC PERIFLEXURAL EXANTHEM

of CHILDHOOD

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Untuk Mengikuti Ujian

Selama di Stase Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

RSU TIDAR MAGELANG

Diajukan Kepada:

dr. Endang Tri S.,Sp.KK

Disusun oleh:

Dika Ajun Haryadi

20050310044

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSU TIDARMAGELANG

2010

HALAMAN PENGESAHAN

REFERAT

ASYMMETRIC PERIFLEXURAL EXANTHEM

of CHILDHOOD

Disusun Oleh :

Dika Ajun Haryadi

20050310044

Telah dipresentasikan pada tanggal 11 Mei 2010

Dan telah disetujui oleh :

Dosen Pembimbing

(dr. Endang Tri S.,Sp.KK)

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................1

HALAMAN PENGESAHAN...............................................................................2

DAFTAR ISI.........................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG..........................................................................4

B. TUJUAN PENULISAN........................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI..............................................................................................5

B. EPIDEMIOLOGI..................................................................................8

C. PATOFISIOLOGI.................................................................................8

D. GEJALA KLINIK.................................................................................8

E. DIAGNOSIS BANDING......................................................................9

F. PENEGAKKAN DIAGNOSIS.............................................................10

G. PENGOBATAN...................................................................................11

H. PROGNOSIS........................................................................................11

BAB III KESIMPULAN......................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................13

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pada tahun 1962, Brunner menemukan “A new papular erythema of

childhood”, yaitu erupsi eritematous, unilateral, dan biasanya pada anak yang

berusia 6 bulan sampai 5 tahun. Kemudian pada tahun 1992, Bodemer dan de

Prost memperkenalkan dengan nama baru yaitu Unilateral laterothoric exanthem

(ULE). Dan pada tahun 1993, Taieb mengganti nama ULE dengan Asymmetric

periflexural exanthem of childhood (APEC). APEC adalah penyakit yang dapat

sembuh sendiri, terjadinya spontan dan belum diketahui penyebabnya. Secara

umum biasanya terjadi dalam beberapa minggu dengan makula eritem dan papul

yang berawal pada daerah aksila dan menyebar secara sentrifugal. Banyak terjadi

pada anak-anak dan jarang pada orang dewasa.1,6,7

B. TUJUAN PENULISAN

Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui lebih lanjut tentang

Asymmetric periflexural exanthema of childhood yang mencakup definisi,

etiologi, patofisiologi, diagnosis, serta penanganannya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Secara umum exanthema pada anak terbagi menjadi enam berdasarkan

riwayat yang dulu, yaitu terdiri dari:

Measles (Rubeola/first disease)

Measles disebabkan oleh measles virus yang termasuk dalam

Paramyxoviridae family. Gejala awalnya yaitu demam (40oC-40,5oC), kelemahan,

konjungtivitis, batuk. Gejala khas berupa koplik spot, yaitu makula 1-2mm

berwarna putih kebiruan dengan dasar eritem. Biasanya pada mukosa bukal dekat

mlar kedua. Lesi pada kulit ditandai dengan makula dan papul eritem dimulai dari

dahi dan belakang telinga, dan tidak gatal. 4,10,12

Pengobatannya secara umum yaitu secara simtomatik atau sesuai

gejalanya. Pada demam menggunakan antipiretik. Untuk infeksi sekunder, seperti

pneumonia dan otitis media, sebaiknya menggunakan antibiotik. Infeksi measles

virus menyebabkan penurunan level serum vitamin A dan dapat meningkatkan

resiko kematian pada measles, sehingga perlu diberikan suplemen vitamin A

kepada anak yang mengalami defisiensi vitamin A dengan measles. Pemberian

vitamin A (aquasol A) pada anak 6 bulan-1 tahun: 100.000 IU PO, dosis tunggal

selama 4 minggu. Pada anak lebih dari 1 tahun: 200.000 IU PO, dosis tunggal

selama 4 minggu. 4,10,12

Scarlet Fever (second disease)

Scarlet fever adalah infeksi yang disebabkan streptoccocus beta hemolicus

group A, biasanya ditemukan sekret dan discharge pada hidung, telinga,

tenggorokan dan kulit. Pada hari pertama, lidah diselimuti oleh membran

berwarna putih (white strawbery tongue). Setelah 4-5 hari, membran putih

menghilang dan lidah menjadi merah (red strawbery tongue). Biasanya disertai

edema, kemerahan, eksudat pada tonsil. Lesi pada kulit ditandai dengan punctate

erupsi eritem, berawal pada batang tubuh bagian bwah dan aksila, kemudian

menyebar ke seluruh tubuh walaupun biasanya pada daerah fleksural, fosa

poplitea, dan lipat inguinal. Dapat juga mengenai pada daerah pantat. Dalam

proses penyembuhan infeksi juga terjadi deskuamasi. .4,10,12

Pengobatan pada scarlet fever bertujuan untuk mencegah rheumatik fever

akut, mengurangi penyebaran infeksi, mensegah komplikasi yag supuratif, dan

mengurangi rasa sakit. Pengobatran dengan memberikan antibiotik

antistreptococcal yang adekuat selama sekurang-kurangnya 10 hari. Obat yang

termasuk yaitu penicillin dan erytromicin.

Pemberian obat penicillin: penicillin VK (Veetids, Beepen-VK)

menghambat biosintesis dinding sel peptidoglikan dan efektif selama multifikasi

aktif. Konsetrasi inadekuat hanya berefek bakteriositik. Dosisnya: dewasa 250mg

Po selama 10 hari; anak: <12 tahun: 25-50mg.kg/hari PO, maksilam

3gram/hari, .12 tahun: sama pada dewasa.

Penicillin G benzathine (Bicillin L-A), bergabung dengan sintesis dinding

sel peptidoglikan selama multifikasi aktif, sehingga dapat melawan aktifitas

bakteri. Dosisnya: dewasa 1,2 juta unit i.m; anak: >27kg: sama seperti pada

dewasa, <27kg: 600.000 unit i.m. 4,10,12

Pemberian obat erythromycin (EES,E-Mycin,Ery-Tab), mengobati infeksi

yang disebabkan keterntanan terhadap streptococci. Dosisnya: dewasa 250mg

( atau 400mg ethylsuccinate)/6jam Po/hari atau 500mg/12jam PO/hari. Alternatif:

333mg/8jam Po, meningkat 4gram/hari, selama infeksi.Dosis yang digunakan:

500mg/12 jam PO (dosis rekomendasi), tidak direkomendasikan dosis

>1gram/hari. Anak: 30-50mg/kg/hari (15-25mg/lb/hari) PO selama 10 hari (umur,

berat badan, dan keparahan infeksi berhubungan dengan dosis). Dosis yang

digunakan untuk sehari-hari setiap 12 jam dan tidak lebih dari 1gram/hari.

Rubella (third disease)

Rubella disebabkan oleh virus yang termasuk dalam togaviridae family.

Gejala awal biasanya demam ringan (38oC). Gejala khasnya yaitu ada Forsch-

heimer spots, yaitu makula berwarna kemerahan pada palatum mole dan uvula.

Setelah terjadi paparan selama 14-17 hari, akan menimbulkan kelainan kulit yaitu

makula dan papul eritem 1-4 mm yang berawal dari wajah, dan berkembang cepat

ke leher, batang tubuh dan ekstremitas. Penderita dewasa akan merasakan gatal

dengan cepat .4,10,12

Pengobatan pada rubella bertujuan untuk mengurangi kesakitan dan

mencegah komplikasi. Pengobatan juga secara simtomatik. Untuk mengatasi

demam dengan menggunakan antipiretik, dan untuk mengatasi gatal dengan

antihistamin.

Pemberian antipiretik (Acetaminophen/Tylenol) dengan dosis 1000 mg

PO, tidak lebih dari 4g/hari. Anak <12 tahun: 10-15 mg/kg/dose PO, tidak lebih

dari 2.6 g/hari > 12 tahun: 325-650 mg PO 5 doses/hari.

Pemberian Ibuprofen (Motrin,Advil), NSAID yang menghambat

cyclooxygenase, menghambat pembentukan prostlagandin. Dosisnya dewasa 200-

400mg PO /4-6jam selama berlangsungnya gejala, dan tidak lebih dar

3,2gram/hari. Pada anak:6 bulan-12 tahun:5mg/kg/hari selama 6-8jam dengan

suhu <102,5oF, 10mg/kg/hari selama 6-8jam dengan suhu >102,5oF.

Dipenhidramine (Benadryl), antagonis yang kompetitit untuk histamin

pada H1 mensegah rspon histamin pada akhir syaraf sensorik dan pembuluh

darah. Lebih efektif, mencegah respon histamin dan membalikannya. Dosisnya

pada dewasa: 25-50mg PO atau 10-50mg iv/im, tidak lebih dari 400mg/hari.

Anak: 5 mg/kg/hari PO atau 150 mg/m2/hari PO; 5 mg/kg/hari iv/im atau 150

mg/m2/hari im/iv; tidak lebih dari 300 mg/hari. 4,10,12

Duke’s Disease (Fourth disease)

Istilah duke’s disease sekarang jarang digunakan, karena tidak

berhubungan dengan pathogen yang spesifik. Gejala awalnya seperti pada infeksi

virus, yaitu demam tinggi (39,5-40oC). Lesi pada kulit berupa makula dan papul

eritem, mungkin juga berupa urtikaria, vesikel atau petekie. Biasanya pada telapak

tangan dan kaki. Lebih banyak pada anak-anak. Tidak menimbulkan skuama dan

pigmentasi. Pengobatan pada duke’s disease bersifat simtomatik. Seperti

penggunaan antipiretik untuk mengontrol demam. 4,10,12

Erythema Infectiosum (Fifth desease)

Erythema Infectiosum disebabkan oleh Parpovirus B19 yang termasuk

dalam Pavoviridae family. Gejala awalnya yaitu sakit kepala, demam ringan.

Karakteristik lesi berupa “slapped cheecks” pada wajah, yaitu plak eritem seperti

terbakar sinar matahari, dan biasanya edema. Setelah 4 hari, timbul makula dan

papul eritem pada batang tubuh, leher dan permukaan extensor pada ektremitas.

Jarang mengalami gatal.4,10,12

Pengobatan diberikan secara simtomatik. Pada anemia kronik yang

persisten infeksi B19, maka diberikan imunoglobulin intravena yang berisi

neutralizing anti-B19 antibodi. Pada transient aplastic crisis, kita dapat

memberikan terapi oksigen and blood tranfusi darah. 4,10,12Pencegahan dengan

menggunakan vaksin Measles,mumps,rubellam (MMR).

Roseola Infantum/ Exanthem Subitum (Six disease)

Roseola infantum disebabkan oleh virus Human Herpes Virus (HHV) 6

dan 7. Biasanya pada anak yang berumur 4 bulan sampai 6 tahun. Diawali dengan

demam tinggi (40oC). Gejalanya berupa edema palpebral, makula dan papul

eritem dengan diameter 2-5 mm dikelilingi halo putih. Distribusinya pada leher,

batang tubuh, ektremitas atas. Dan tidak terlihat deskuamasi. .4,10,12

Karena merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri, sehingga tidak

ada pengobatan khusus untuk roseola infantum. Tidak ada antiviral agen yang

dianjurkan untuk infeksi ini. Pengobatannya hanya bersifat simtomatik, untuk

mengontrol demamnya. 4,10,12

Scarlet fever merupakan satu-satunya penyakit yang disebabkan oleh

bakteri. Asymmetric periflexural exanthem of childhood (APEC) bukan dari ke

enam exanthema karena merupakan penyakit yang baru. APEC adalah sindrom

klinis yang ditandai dengan onset akut dari makulopapular eritem unilateral yang

pada awalnya pada daerah aksila dan atau lipat paha kemudian berkembang

sampai ke tubuh dan ekstremitas. Ruam mungkin gatal dan sering menyebar

secara sentrifugal (menyebar secara melingkar dari medial ke lateral). Dengan

gejala prodromal melibatkan saluran pencernaan dan pernapasan, biasanya disertai

demam ringan.1,2,6,7

B. EPIDEMIOLOGI

APEC biasanya terjadi pada anak-anak dari kelompok usia antara 4 bulan

sampai 10 tahun, dengan kejadian puncak pada usia 2 tahun dan jarang terjadi

pada usia dewasa.1,3,6 APEC biasanya lebih sering pada anak yang berkulit terang.

Perbandingan antara anak laki-laki dan perempuan adalah 1 : 2.2,6 Pada banyak

kasus (90%) terjadi antara bulan Februari sampai September, dan puncaknya

(19,6% dari kasus) terjadi pada bulan September.2

Berdasarkan penelitian Didier et al, dari 31 anak yang paling banyak

mengalami APEC adalah anak yang tinggal di daerah perkotaan 46,3%, pedesaan

34,3%, setengah kota 19,4%. 2

C. PATOFISIOLOGI

Penyebab APEC belum diketahui secara pasti. Berdasarkan riwayat pada

pasien, pengobatan menggunakan antibiotik spektrum luas yang kurang berhasil,

penemuan serologis, dan kecenderungan timbul pada musim semi dan musim

dingin maka meningkatkan kemungkinan penyebabnya adalah virus. Dilihat dari

gejala prodromalnya, seperti menunjukkan sebagai infeksi virus. Namun dokter

belum mampu menunjukan spesifik virus tertentu, sehingga hipotesis di atas

belum bisa diketahui kebenarannya.1,3,6

D. GEJALA KLINIK

Gejala prodromal tercatat dalam 61% kasus paling sering,

hidung, dan tenggorokan (66%), pencernaan (41%) (gastroenteritis, diare),

pernafasan (17%) (batuk, bronchitis). Demam ringan dengan suhu sekitar 38o.

ditemukan dalam 40% kasus. Konjungtivitis dan kelemahan mungkin juga

dialami. 2,3,6

Sebagian besar tidak menunjukan gejala, meskipun beberapa mengeluh

gatal. Gejala klinis awal berupa makula eritem dan papul, yang biasanya pada

daerah aksila. Bisa muncul pada tempat lain seperti bibir atas dan bibir bawah.

Setelah 1-3 minggu, menyebar secara sentrifugal pada ekstremitas atas dan

bawah. Sekitar 70% pada bagian kontralateral. Jarang mengenai pada bagian

muka. 2,3,6

E. DIAGNOSIS BANDING

Pityriasis Rosea

Pityriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui

penyebabnya, dimulai dengan lesi inisial berbentuk patch eritema dan skuama

halus. Kemudian disusul olah lesi-lesi yang lebih kecil pada badan, lengan

dan paha atas yang tersusun sesuai dengan lipatan kulit dan biasanya

menyembuh dalam waktu 3-8 minggu. Epidemiologinya didapati pada semua

umur, terutama antara 10-35 tahun. Pada wanita dan pria sama banyaknya.

Sehingga berbeda dengan APEC.1,3,5,6,8

Dermatitis Kontak Alergi

Dematitis Kontak Alergi (DKA) adalah peradangan pada kulit

yang disebabkan kontak dengan alergen. Gejala klinisnya yaitu penderita

umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung keparahan dermatitis

dan lokasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematosa yang

berbatas tegas kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel atau bula.

Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi atau eksudasi (basah). Pada

yang kronik terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi, dan batasnya

tidak tegas. Cara membedakan dengan APEC, dengan melakukan patch test. 1,3,5,6,9

Dermatitis Atopik

Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai

gatal yang umumnya sering terjadi pada masa bayi atau anak-anak, sering

berhubungan dengan peningkatan IgE dalam serum dan riwayat atopi pada

keluarga atau penderita (rhinitis alegi, asma brokial, konjungtivitis alergi).

Gejalanya gatal yang hilang timbul, umumnya lebih hebat pada malam hari

sehingga digaruk-garuk dan timbul bermacam-macam kelainan berupa papul,

likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi, dan krusta. Pada bayi dan

anak biasanya distribusinya di muka atau ekstensor, dan secara simetrik.

Berbeda dengan APEC yang jarang mengenai muka, dan distribusinya secara

sentrifugal dan asimetrik. 1,3,5,6,1

F. PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Sebagian besar anak-anak dalam keadaan sehat dan tanpa gejala, dengan

riwayat medis tidak ada kelainan. Kadang-kadang, pasien dapat melaporkan

infeksi saluran pernafasan atas, limfadenopati, demam ringan, otitis media, atau

diare. Pruritus dilaporkan dalam sekitar 50% dari pasien.3

2. Pemeriksaan Fisik

Tanda khas (patognomonik) lesi adalah makula eritem dan papul dengan

halo pucat disekitarnya. Pada umumnya dari lesi termasuk eczematous,

dan kadang-kadang terlihat kelompok makula, papula, atau plak.

Pada awal awal, lesi yang unilateral dan biasanya mulai dekat aksila, dada

bagian lateral dan lipat paha, kemudian lesi sering berkembang sampai ke

tubuh dan ekstremitas secara sentrifugal.

4 tahap berurutan dari lesi adalah sebagai berikut:

˗ Eczematous, ketika lesi awal terjadi pada aksila dan dada pada

bagian lateral

˗ Coalescence, ketika lesi berkembang ke tubuh dan ekstremitas

proksimal dan dipisahkan oleh bidang-bidang kulit normal.

˗ Regresi, ketika lesi yang lama dapat berkembang menjadi

berwarna hitam dengan pusat yang keabu-abuan.

˗ Deskuamasi, ketika hanya tertinggal sisa-sisa.3

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan darah yang khusus untuk menunjukan APEC.

Pada pemeriksaan serologis kadang bisa menunjukan hasil positif pada

adenovirus dan parainfluensa virus. APEC mungkin menunjukan

meningkatan angka sedimen eritrosit. Parvovirus B19 mungkin juga

berhubungan dengan APEC pada beberapa anak dan dewasa.3

b. Pemeriksaan Histologik

Biopsi jarang dilakukan pada APEC. Pada pemeriksaan

histopatologis didapatkan: pemeriksaan: infiltrat lymphohistiocytic

perivascular dangkal dan dalam, interstisial, dan periadnexal pada dermis.

Temuan ini juga bisa disertai oleh spongiosis epidermal dan infiltrasi

limfositik dari bagian epidermis saluran Eccrine. 3,4

G. PENGOBATAN

APEC adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri (self-limited). Tidak ada

pengobatan khusus untuk APEC selain mengobati gejalanya. Antihistamin

ditujukan untuk mengurangi gejala pruritus. Antihistamin oral dapat digunakan

seperti hidroxyzine, yang bekerja sebagai antagonis H1 di perifer, dan menekan

aktivitas histamin di daerah subkortikal dari SSP.

Pengobatan kortikosteroid anak-anak harus dilakukan dengan lebih hati-

hati. Penggunaan pada anak-anak memiliki efektifitas yang tinggi dan sedikit efek

samping terhadap pemberian kortikosteroid topikal dengan potensi lemah dan

dalam jangka waktu yang singkat. Kortikosteroid atopikal potensi lemah

mempunyai efek antiinflamasi dengan menekan migrasi leukosit

polimorfonuklear dan meningkatkan permeabilitas kapiler. Obat yang digunakan

seperti hidrokortison krim 0,5-1%, dapat digunakan untuk mengendalikan

peradangan.

Langkah-langkah lain, seperti menggunakan pelembab untuk mengelola

pruritus.3,5,7

H. PROGNOSIS

Secara umum prognosis APEC baik, karena dapat sembuh sendiri (self-

limited). Lesi biasanya hilang antara 2-6 minggu, tapi mungkin dapat sampai 2

bulan. Tidak menimbulkan bekas seperti hipopigmentasi atau hiperpigmentasi.3,4

BAB III

KESIMPULAN

Asymmetric periflexural exanthem of childhood (APEC) adalah sindrom

klinis yang ditandai dengan onset akut dari makulopapular unilateral yang pada

awalnya pada daerah aksila dan atau lipat paha kemudian berkembang sampai ke

tubuh dan ekstremitas. Ruam mungkin gatal dan sering menyebar secara

sentrifugal. Tanda khas (patognomonik) lesi adalah makula eritem dan papul

dengan halo pucat sekitarnya. Pada umumnya dari lesi termasuk, eczematous, dan

kadang-kadang terlihat kelompok makula, papula, atau plak.

Tidak ada pengobatan khusus karena APEC dapat sembuh sendiri (self-

limited). Steroid topikal potensi rendah digunakan untuk mengatasi peradangan.

Dan antihistamin (hidroxyzine) digunakan untuk mengatasi gatal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Zawar, P. 2003. Asymmetric Periflexural Exanthem: A Report in an adult

patient. Diakses tanggal 3 Mei 2010 dari www.pubmed.com

2. Coustou, D. 1999. Asymetric Periflexural Exanthem of Childhood: A

Clinical, Patologic, and Epidemiologic Prospective Study. Diakses tanggal

3 Mei dari www.pubmed.com

3. Stewart, P. 2009. Asymmetric Periflexural Exanthem of Childhood.

Diakses tanggal 4 mei 2010 dari www.emedicine.com

4. Freedberg, E.M; Eissen, A.Z; Wolff, K.; Austen, K.F; Goldsmith, L.A.;

Katz, S.I; Fitzpatrick, T.B. 2008. Dermatology in General Medicine 7 th

Edition. Mc Grow Hill

5. Amor, A. 2005. Unilateral Rash on a Baby Girl: A Pruritic Rash on Just

the Right Leg, Arm, and Flank.

6. Warner, G. 2005. Unilateral Laterotoracic Exanthem-A Case Report

7. Linchon, V. 2007. Left-Sided Eruption on Child: Case Study.

8. Allen, A. 2009. Pityriasis Rosea. Diakses tanggal 9 Mei 2010 dari

www.emedicine.com

9. Hogan, J. 2009. Contact Dermatitis, Allergic. Diakses tanggal 9 Mei 2010

dari www.emedicine.com

10. Exanthem. www,wikipedia.com

11. Chachad, S. 2006. Photoclinic: Asymmetric Periflexural Exanthem

12. www.emedicine.com