ANGINA PEKTORIS

A. DEFINISI

Angina pectoris adalah suatu keadaan dimana terjadi ketidak seimbangan

antara suplai oksigen dengan kebutuhan oksigen jantung. Besarnya kebutuhan

oksigen jantung ditentukan oleh frekuensi denyut jantung, tegangan dinding

ventrikel kiri, serta kontraktilitas miokard. Sedangkan besarnya suplai oksigen

ditentukan oleh frekuensi denyut jantung (lama diastole), kapasitas angkut

oksigen oleh sel darah merah dan kelainan pembuluh darah koroner.

B. KLASIFIKASI

Secara klinis dikenal 3 jenis angina pectoris yaitu:

1. Angina Stabil

Adalah angina yang tidak mengalami perubahan dalam frekuensi, kuat dan

lamanya serangan dalam beberapa bulan observasi. Walaupun penyebab

dasarnya adalah aterosklerosis koroner, nyeri angina tidak berhubungan dengan

luas dan beratnya aterosklerosis. Angina Stabil Kronik adalah jenis angina

yang paling umum ditemukan dan terjadi setelah kerja fisik, emosi atau makan.

2. Angina Tidak Stabil

Ditandai oleh serangan angina berulang dengan frekuensi dan lama

serangan angina yang progresif, serangan infark jantung akut dan kematian

mendadak (kematian yang timbul dalam 1 jam sejak timbulnya gejala).

Serangan angina terjadi baik sewaktu istirahat maupun saat kerja fisik.

Mekanisme dasar dari angina ini adalah ketidakstabilan (berupa fissuring,

splitting, rupturing) plak aterosklerotik koroner.

3. Angina Varian

Suatu serangan angina yang terjadi saat istirahat yang diikuti oleh elevasi

segmen ST pada EKG karena vasospasme koroner. Perlu ditegaskan bahwa

pada semua jenis angina termasuk angina karena vasospasme koroner, terdapat

juga aterosklerosis, walaupun beratnya berbeda satu dengan yang lainnya.

1

C. TUJUAN PENGOBATAN

Adapun tujuan pengobatan angina pektoris yaitu meningkatkan suplai dan

menurunkan kebutuhan akan oksigen.

D. PILIHAN OBAT

Dikenal 3 macam obat anti angina, yaitu:

1. Nitrat Organik

2. Penghambat Adrenoreseptor Beta (β Bloker)

3. Penghambat Kanal Ca2+ (Ca2+ Bloker)

Gambar 1. Obat-obat Anti Angina

E. P-DRUG : ISOSORBID DINITRAT PREPARAT SUBLINGUAL

FARMAKODINAMIK

Mekanisme kerja

Secara in vivo nitrat organik merupakan prodrug yaitu menjadi aktif

setelah dimetabolisme dan mengeluarkan nitrogen monoksida (NO, endothelial

2

derived relaxing factor /EDRF). NO akan membentuk kompleks nitrosoheme

dengan guanilat siklase dan menstimulasi enzim ini sehingga kadar Cgmp

meningkat. Selanjutnya cGMP akan menyebabkan defosforilasi miosin, sehingga

terjadi relaksasi otot polos.

Mekanisme kedua nitrat organik adalah bersifat endothelium-dependent,

dimana akibat pemberian obat ini akan dilepaskan prostasiklin (PGI2) dari

endothelium yang bersifat vasodilator. Pada keadaan dimana endothelium

mengalami kerusakan seperti aterosklerosis dan iskemia, efek ini hilang.

Atas dasar kedua hal ini maka nitrat organik dapat menimbulkan

vasodilatasi dan mempunyai efek antiagregasi trombosit.

Efek Kardiovaskular

Nitrat organik menurunkan kebutuhan dan meningkatkan suplai oksigen

dengan cara mempengaruhi tonus vaskular.

Nitrat organik menimbulkan vasodilatasi semua sistem vaskular. Pada

dosis rendah nitrat organik menimbulkan venodilatasi sehingga terjadi

pengumpulan darah pada vena perifer dan dalam splanknikus. Venous pooling ini

menyebabkan berkurangnya alir balik darah ke dalam jantung, sehingga tekanan

pengisian ventrikel kiri dan kanan (preload) menurun. Dengan cara ini, maka

kebutuhan oksigen miokard akan menurun.

Efek lain

Nitrovasodilator menimbulkan relaksasi otot polos bronkus, saluran

empedu, saluran cerna dan saluran kemih. Tetapi karena efeknya hanya selintas,

maka tidak bermakna secara klinis. Peningkatan cGMP oleh nitrat organik dapat

menurunkan agregasi trombosit tetapi sejumlah studi prospektif tidak

menunjukkan manfaat dalam meningkatkan survival pasien dengan infark jantung

akut.

FARMAKOKINETIK

Nitrat organik diabsorbsi dengan baik lewat kulit, mukosa sublingual dan

oral. Metabolisme obat-obat ini dilakukan oleh nitrat organik larut lemak menjadi

metabolitnya yang larut air yang tidak aktif atau mempunyai efek vasodilatasi

lemah. Efek lintas pertama dalam hati ini menyebabkan bioavaibilitas nitrat

3

organik oral sangat kecil (nitro-gliserin dan isosorbid dinitrat < 20%). Oleh karena

itu, untuk meningkatkan kadar obat dalam darah secara cepat, serangan akut

angina diatasi dengan preparat sublingual.

SEDIAAN DAN POSOLOGI

Untuk mengatasi serangan angina akut, maka digunakan dalam formula

kerja cepat seperti preparat sublingual. Mula kerja terjadi dalam 1-2 menit, tetapi

efeknya menghilang setelah 1 jam. Gunakan dosis terkecil yang masih efektif.

Pasien seharusnya menghubungi dokter atau rumah sakit bila serangan angina

tidak menghilang setelah mendapat 3 tablet dalam 15 menit, karena ada

kemungkinan mengalami infark jantung atau nyeri sebab lain. Tablet sublingual

mungkin juga digunakan sebagai profilaksis jangka pendek, yaitu misalnya

sebelum melakukan aktivitas fisik.

Untuk pencegahan serangan angina pada angina kronik, digunakan sediaan

nitrat organik oral. Dosis obat harus disesuaikan agar kadar plasma efektif

tercapai setelah mengalami efek lintas pertama di hati. Isosorbid dinitrat 10-30

mg, 2-3 kali sehari atau preparat nitrogliserin lepas lambat biasanya digunakan

untuk mengurangi frekuensi serangan angina. Efek obat tercapai dalam 60-90

menit dan berakhir dalam 3-6 jam. Efek terapi mungkin ditunjang oleh efek

antiangina yang lemah dan metabolitnya. Untuk mencegah timbulnya toleransi,

obat dihentikan selama 8-12 jam biasanya malam hari. Nitrogliserin intravena

mempunyai mula kerja yang cepat, tetapi efeknya juga cepat hilang jika infus

dihentikan. Oleh karena itu, pemberian nitrogliserin IV dibatasi untuk pengobatan

angina berat dan angina berulang saat istirahat.

Tabel 1. Sediaan Nitrat Organik

Sediaan Dosis Interval Lama Kerja

1. Nitrat Kerja Singkat

a. Amilnitrit Inhalasi

b. Preparat Sublingual

- Nitrogliserin

- Isosorbid dinitrat

- Eritritil tetranitrat

0.18 - 0.3 ml

0.15 - 0.6 mg

2.5 - 5 mg

5 - 10 mg

Inhalasi

Sesuai Keperluan

Sesuai Keperluan

Sesuai Keperluan

3-5 menit

10-30 menit

10-60 menit

4

2. Nitrat Kerja Lama

a. Preparat Oral

- Isosorbid dinitrat biasa

lepas lambat

- Isosorbid mononitrat

biasa lepas lambat

- Nitrogliserin lepas lambat

- Eritritol teranitrat

- Pentaeritritol tetranitrat

b. Preparat Salep nitrogliserin

2%

c. Preparat Trasdermal

nitrogliserin: lepas lambat

(disc/patch)

d. Preparat lepas lambat,

bukal nitrogliserin

e. Intravena Nitrogliserin

10 - 60 mg

20 - 80 mg

20 mg

30 - 240 mg

6.5 - 13 mg

10 mg

10 - 20 mg

10 - 25 mg

1 - 2 mg

5-10 mcg/min

lalu tingkatkan

4 - 6 jam

12 – 24 jam

12 jam

24 jam

6 – 8 jam

4 – 6 jam

4 – 8 jam

24 jam

4 jam

4 – 6 jam

6 – 10 jam

6 – 8 jam

4 – 6 jam

8 – 10 jam

3 – 6 jam

EFEK SAMPING, PERHATIAN DAN KONTRAINDIKASI

Efek samping

Efek samping nitrat organik umumnya berhubungan dengan efek

vasodilatasinya. Pada awal terapi sering ditemukan sakit kepala, flushing karena

dilatasi arteri serebral. Sakit kepala biasanya berkurang setelah beberapa kali

pemakaian atau pengurangan dosis obat. Dapat terjadi hipotensi postural. Oleh

sebab itu pasien diminta duduk sebelum mendapat nitrat organik dengan mula

kerja cepat. Bila hipotensi berat terjadi bersama refleks takikardia, hal ini dapat

memperburuk angina.

Ketergantungan nitrat organik dapat terjadi, sehingga pada pasien yang

mendapat nitrat organik dosis tinggi dan lama, penghentian obat harus dilakukan

secara bertahap. Pernah dilaporkan penghentian obat secara mendadak

menimbulkan gejala rebound angina.

5

INDIKASI

Angina Pektoris

Nitrat organik digunakan untuk pengobatan berbagai jenis pektoris.

Walaupun data yang ada tidak menunjukkan bahwa nitrat organik menurunkan

mortalitas atau nitrat organik menurunkan mortalitas atau kejadian infark jantung

baru, obat ini digunakan secara luas untuk angina tidak stabil.

Infark jantung

Dalam beberapa laporan awal penggunaan nitrat organik pada infark

jantung akut dapat mengurangi luas infark dan memperbaiki fungsi jantung, tetapi

data selanjutnya menunjukkan hasil yang kontradiktif sehingga tidak

direkomendasikan.

Gagal jantung kongestif

Penggunaan nitrat organik untuk gagal jantung kongestif biasanya dalam

bentuk kombinasi. Kombinasi nitrat organik dan hidralazin dilaporkan

memperbaiki survival pasien gagal jantung. Penelitian lain menunjukkan

kemungkinan penggunaan pengahambat EKA dalam pertama terapi gagal jantung

dengan vasodilator, diikuti oleh lini kedua penghambat reseptor angiotensin atau

kombinasi nitrat organik-hidralazin.

6