ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny

I. PENGKAJIAN

A. Data Demografi

1. Nama klien: Ny. F2. Umur klien: 24 tahun

3. Jenis kelamin: Perempuan

4. Alamat: Sanggrahan, Umbul Harjo5. Status perkawinan: Kawin

6. Agama: Islam

7. Suku: Jawa

8. Pendidikan: SMK9. Pekerjaan: Ibu rumah tangga

10. Nama suami: Tn. G11. Umur suami: 27 tahun

12. Tanggal periksa: 5 Oktober 200513. Tanggal pengkajian: 5 Oktober 2005B. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada ulu hati terutama jika untuk bernafas dalam. Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan perawatan di rumah sakit baik sebelum maupun selama kehamilan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.

E. Riwayat Ginekologi Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga pembedahan yang berhubungan dengan alat kandungan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear, menurutnya selama ini tidak ada keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang memerlukan pemeriksaan oleh dokter.F. Riwayat Obstetri

1. Menstruasi

a. Menarche: 14 tahun

b. Siklus menstruasi: 28 hari lamanya 7 hari

c. Karakteristik: Darah encer, merah tua.

2. G1 P0 A0a. HPMT: 31 Maret 2005b. HPL: 7 Januari 2006c. Usia kehamilan: 26 minggu.

3. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

TrimesterKeluhan

ITidak ada.

Mual dan muntah.

IINyeri pada ulu hati ketika untuk nafas dalam.

III-

4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

NoTahun LahirTipe PersalinanLama/

Proses PersalinanTempat/

Penolong PersalinanBBLKondisi Saat LahirMasalah Nifas & LaktasiKomplikasi Selama Kehamilan

---------

G. Kebiasaan yang Merugikan

Ibu mengatakan tidak biasa sakit, jadi jarang minum obat-obatan. Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, obat-obat terlarang, dan lain-lain.

H. Imunisasi

Ibu mengatakan selama hamil ini baru periksa sekali ke RS Panti Rapih dan belum pernah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga bertanya mengenai alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.

I. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi

a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah

Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, kadang buah-buahan, ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil. Ibu pernah mengkonsumsi susu Prenagent tetapi mengalami konstipasi sehingga dihentikan.

b. Perubahan pola makan selama hamil

Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.

c. Alergi makanan

Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.

d. Minum jumlah dan jenis

Minum air putih ( 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.

e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi

Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.

2. Eliminasi

a. Buang air kecil

Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari, warna air kencing kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit (( 1500-2000 ml/hari), ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.

b. Buang air besar

Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan tidak ada.

3. Aktifitas dan latihan

a. Aktifitas selama hamil

Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas yang menunjang kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan, dll.

b. Keluhan dalam beraktivitas

Selama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.

4. Istirahat dan tidur

Menurut ibu tidur malam ( 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak ada masalah dalam istirahat dan tidur.

5. Seksualitas

Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan posisi dan frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada masalah yang berarti dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah seksualitas.

6. Persepsi dan kognitif

a. Status mental: Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.

b. Sensasi

1). Pendengaran: Baik, bisa mendengar dengan baik.

2). Berbicara: Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa Jawa dan Indonesia.

3). Penciuman: Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.

4). Perabaan: Baik tidak ada keluhan.

5). Kejang: Selama hamil ini tidak pernah.

6). Nyeri: Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.

7. Persepsi dan konsep diri

a. Motivasi terhadap kehamilan

Ibu mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan tidak dapat menerima kalau dirinya hamil, tetapi sekarang sudah dapat menerima termasuk suami dan keluarganya.

b. Efek kehamilan terhadap body imageIbu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh akibat kehamilannya ini.

c. Orang yang paling dekat

Suami dan sudara perempuannya.

d. Tujuan dari kehamilan

Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan karena belum mempunyai anak.

J. Keluarga Berencana

Ibu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.K. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah: 100/60 mmHg

b. Nadi: 88 kali/menit

c. Temperatur: 36,5 oC

d. Respirasi rate: 24 kali/menit.

2. Status gizi

a. Berat badan: 51,5 Kg

b. Tinggi badan: 155 Cm.

3. Kulit, rambut, dan kuku

a. Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla menonjol.

b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan pada kuku dan rambut.

4. Kepala dan leher

a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.b. Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu.

c. Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.

d. Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas normal.

5. Mulut, tenggorokan dan Hidung :

a. Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi, tidak teradapat masalah apda gigi, bersih.

b. Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar.

c. Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum normal.

6. Thoraks dan paru-paru

a. Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak ketinggalan gerak, pernafasan diafragma.

b. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.c. Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.

d. Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.

7. Payudara

a. Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, ASI belum keluar.

b. Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.

8. Jantung

a. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak pelebaran vena jantung.

b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba dengan pulsasi baik.

c. Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.

d. Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.

9. Abdomen

a. Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk bulat, tidak tampak pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge.

b. Palpasi:

1). Leopold I: tinggi fundus uteri 25 Cm.

pada daerah fundus uteri teraba bokong, janin

belum turun.

2). Leopold II: punggung kiri.

bagian kecil janin teraba di bagian kanan.

3). Leovold III: presentasi kepala.

4). Leopold IV: kepala janin belum masuk pintu atas panggul.

5). Auskultasi DJJ: 150 kali/menit, kuat, teratur.

6). Tafsiran berat janin: TFU-12 Cm x 155 gr

25-12 x 155= 2015 gr.

10. Genetalia

Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.11. Anus dan rektum

Tidak dikaji, tidak ada keluhan.

12. Vaskularisasi perifer

a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.

b. Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.

13. Muskuloskeletal

Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).

14. Neurologik

Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.

L. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik LainnyaTanggal dan Jenis PemeriksaanHasil Pemeriksaan dan Nilai NormalInterpretasi

---

M. Terapi Medis yang DiberikanTanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi Terapi

5 Okt 2005EminetonAsam folatOralOral 3x1 tablet1x1 tabletSuplemen vitamin dan zat besi

N. Lainlain

Selama kehamilan ini Ibu baru memeriksakan diri 1 kali di RS Sardjito.II. ANALISA DATADATAETIOLOGIPROBLEM

DS:

Ibu mengatakan nyeri pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.

DO:

Ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya.

Ekspresi wajah menahan nyeri.

Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 110/60 mmHg, Nadi: 88 kali/menit, Temperatur: 36,5 oC, Respirasi rate: 24 kali/menit.

Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.Nyeri akut.

DS:

Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah.

Ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.

DO:

Frekuensi bak 8-10 kali per hari.

Warna air kencing kuning terang jernih.

Jumlah ( 1500-2000 ml/hari.

Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.Gangguan eliminasi urine.

DS:

Ibu bertanya mengenai keadaan janinnya,

DO:

Ibu G1 P0 A0 dengan usia kehamilan 27 minggu.

Kurangnya informasi.Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul adalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.

2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.

3. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

IV. MPLEMENTASI DAN EVALUASINoDiagnosa KeperawatanPelaksanaanEvaluasiParaf

1.Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.

5 Okt 2005 Jam 09.00 WIB

- Mengkaji nyeri ibu: PQRST.

Memberi penjelasan pada ibu tentang fisiologi nyeri.

Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi yang dapat dilakukan: masase jari tangan atau kaki, masase punggung, masase leher, menonton TV, mendengarkan radio, membaca majalah/koran, berfantasi, dll.

Menganjurkan ibu untuk beristirahat bila nyeri datang.

Menganjurkan kepada ibu untuk pergi ke dokter jika nyeri bertambah.

5 Okt 2005 Jam 09.30 WIB

S:

Ibu menyatakan nyeri masih terasa jika untuk nafas dalam, tapi jika melakukan hal-hal yang telah diajarkan nyeri sedikit berkurang.

Ibu menyatakan nyeri berkurang sedikit skala 3 (ringan).

O:

Ketika menarik nafas dalam masih tampak menahan nyeri dan memegangi perutnya.

Ibu mampu melakukan hal-hal yang diajarkan.

Aktif dalam diskusi dan demonstrasi.

A:

- Tujuan berhasil sebagian.

P:

Anjurkan ibu untuk melakukan teknik yang telah diajarkan di rumah.

Anjurkan ibu untuk kontrol teratur.

Lanjutkan intervensi saat kunjungan ulang.

2.Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.

5 Okt 2005 Jam 09.30 WIB

Memberi penjelasan tentang perubahan sistem perkemihan selama kehamilan.

Menganjurkan ibu untuk melakukan posisi miring saat tidur.

Mengkaji tanda-tanda ISK. Menganjurkan ibu untuk menjaga masukan cairan 6-8 gelas/hari, tidak minum 2-3 jam sebelum tidur, dan mengurangi garam berlebihan.

5 Okt 2005 Jam 10.00 WIB

S:

Ibu mengatakan paham tentang perubahan yang terjadi pada dirinya.

Ibu menyatakan akan melakukan cara yang disarankan.

O:

Tidak terdapat tanda-tanda ISK.

Mendengarkan penjelasan dengan penuh perhatian.

Tidak pergi ke toilet selama pemeriksaan.

A:

- Tujuan berhasil.

P:

- Observasi pada saat kunjungan ulang mengenai masalah ini.

3.Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

5 Okt 2005 Jam 09.00 WIB

Mengkaji tingkat pengetahuan ibu.

Memberi penjelasan tentang perubahan-perubahan biologis dan psikologis normal pada ibu hamil.

Menganjurkan ibu untuk diet dengan menu seimbang.

Menjelaskan perlunya imunisasi Tetanus Toksoid bagi ibu hamil.

Melakukan diskusi tentang penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, resiko komplikasi kehamilan, dan hal-hal yang dapat membahayakan janin.

Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.

5 Okt 2005 Jam 10.00 WIB

S:

Ibu mengatakan paham tentang perubahan yang terjadi pada dirinya, dan perlunya imunisasi.

Ibu menyatakan tidak akan minum jamu atau obat tanpa perintah dari dokter, dan akan memeriksakan kehamilannya secara teratur di Sardjito.

Ibu mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam hal makan dan menu yang dimakan sudah cukup baik.

O:

Aktif dalam diskusi.

Mampu mengulangi hal-hal yang telah diidiskusikan dan diajarkan.

A:

- Tujuan berhasil.

P:

- Kaji ulang hal-hal yang telah dijelaskan pada kunjungan ulang.

PAGE 1