an.rhido pp

LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS

Diare Akut Dehidrasi Berat Diare Akut Dehidrasi Berat

PEMBIMBING :PEMBIMBING :Dr. S M L Toruan, Sp.ADr. S M L Toruan, Sp.A

OLEH:OLEH:

Haribertus 96-010 Haribertus 96-010 Firman 96-145 Firman 96-145

STATUS PASIENSTATUS PASIEN

Identitas PasienIdentitas Pasien NamaNama :: An. RidhoAn. Ridho Tanggal lahirTanggal lahir :: 22 juni 2003, 13 bulan22 juni 2003, 13 bulan Jenis KelaminJenis Kelamin :: laki-lakilaki-laki AlamatAlamat :: Jl. Raya tengah Gg. Jl. Raya tengah Gg.

Taruna II. Taruna II. No.64. No.64. Ps. ReboPs. Rebo AgamaAgama :: IslamIslam Tanggal masukTanggal masuk : : 7 agustus 2004 7 agustus 2004

AnamnesisAnamnesis RIWAYAT PENYAKITRIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama Keluhan utama : mencret: mencret Keluhan tambahan Keluhan tambahan : muntah dan : muntah dan

demamdemam Riwayat perjalanan penyakit Riwayat perjalanan penyakit ::

+ + 17 jam sebelum masuk rumah sakit 17 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah 1 kali, sebanyak ¼ gelas aqua. pasien muntah 1 kali, sebanyak ¼ gelas aqua. Berisi makanan dan cairan, pasien muntah Berisi makanan dan cairan, pasien muntah setelah minum susu atau makan. Buang air besar setelah minum susu atau makan. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Sebelum muntah dan buang air kecil biasa. Sebelum muntah pasien diberi makan bubur ayam yang dibeli oleh pasien diberi makan bubur ayam yang dibeli oleh ibunya.ibunya.

AnamnesisAnamnesis

Buang air kecil mulai berkurang, pasien mulai Buang air kecil mulai berkurang, pasien mulai tidak mau makan, tapi pasien haus terus. Pasien di tidak mau makan, tapi pasien haus terus. Pasien di bawa ke dokter, lalu diberi obat sanprima, Lacto B dan bawa ke dokter, lalu diberi obat sanprima, Lacto B dan puyer (ibu tidak tahu komposisinya), tetapi keluhan puyer (ibu tidak tahu komposisinya), tetapi keluhan tidak berkurang, pasien menjadi gelisah dan rewel. tidak berkurang, pasien menjadi gelisah dan rewel. Pasien demam, tidak sampai menggigil, kejang tidak Pasien demam, tidak sampai menggigil, kejang tidak ada. Karena mencret tidak berkurang dan pasien ada. Karena mencret tidak berkurang dan pasien semakin lemah dan gelisah, lalu pasien di bawa ke UGD semakin lemah dan gelisah, lalu pasien di bawa ke UGD RSU FKUKI dan disarankan untuk dirawat.RSU FKUKI dan disarankan untuk dirawat.

Riwayat batuk dan pilek disangkal, riwayat Riwayat batuk dan pilek disangkal, riwayat perubahan pola makan dan minum disangkal, Pasien perubahan pola makan dan minum disangkal, Pasien minum susu dari botol yang di cuci dan di rebus setiap minum susu dari botol yang di cuci dan di rebus setiap habis pakai, riwayat keluhan yang sama dalam keluarga habis pakai, riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.disangkal..

Riwayat Penyakit yang Pernah Riwayat Penyakit yang Pernah DideritaDiderita

Pasien pernah kena Diare Pasien pernah kena Diare saat umur 4 bulan saat umur 4 bulan

Riwayat KeluargaRiwayat KeluargaPasien merupakan anak ke tiga Pasien merupakan anak ke tiga hasil perkawinan pertama orang hasil perkawinan pertama orang tua pasien. Ayah pasien menikah tua pasien. Ayah pasien menikah umur 22 tahun dan ibu pasien umur 22 tahun dan ibu pasien menikah umur 17 tahun. Riwayat menikah umur 17 tahun. Riwayat penyakit dalam keluarga penyakit dalam keluarga disangkal disangkal

Riwayat Pemeliharaan PrenatalRiwayat Pemeliharaan PrenatalTeratur, ke RS oleh dokterTeratur, ke RS oleh dokterTrimester I : 1x/bulanTrimester I : 1x/bulan

Trimester II :2x/bulanTrimester II :2x/bulan Trimester III : 4x/bulanTrimester III : 4x/bulan

Riwayat persalinanRiwayat persalinanPasien lahir ditolong oleh dokter, cukup bulan, spontan, Pasien lahir ditolong oleh dokter, cukup bulan, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram dan langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram dan panjang lahir 50 cm. Kelainan bawaan disangkal.panjang lahir 50 cm. Kelainan bawaan disangkal.

ImunisasiImunisasi

VaksinVaksin UmurUmur

BCGBCG

DPTDPT

PolioPolio

CampakCampak

Hepatitis BHepatitis B

Kesan : Imunisasi dasar lengkap Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur sesuai umur

Riwayat makananRiwayat makanan

Umur Umur (bln) (bln)

Asi/Asi/PasiPasi

BiskuiBiskuit t /buah/buah

Bubur Bubur susususu

Nasi Nasi timtim

0-20-2 ASIASI

2-42-4 ASIASI

4-64-6 ASIASI 6-86-8 PasiPasi 8-108-10 PasiPasi 10-10-1212

PasiPasi

Riwayat makan umur > 1 Riwayat makan umur > 1 tahuntahun

Kesan : Kualitas dan Kuantitas cukup.Kesan : Kualitas dan Kuantitas cukup.

Jenis makananJenis makanan Frekuensi dan jumlahnyaFrekuensi dan jumlahnya

Nasi penggantiNasi pengganti 3 x sehari 3 x sehari

Sayur Sayur 3 x sehari 3 x sehari

Daging Daging jarangjarang

TelurTelur 3 x dua hari 3 x dua hari

IkanIkan 2x /minggu2x /minggu

TahuTahu 2 x /minggu2 x /minggu

TempeTempe 2 x /minggu2 x /minggu

Susu ( merk/takaran )Susu ( merk/takaran ) 2 x sehari ( 1 gelas ) SGM2 x sehari ( 1 gelas ) SGM

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Keadaan umumKeadaan umum : Tampak sakit berat: Tampak sakit berat KesadaranKesadaran : Apatis (gelisah dan cengeng): Apatis (gelisah dan cengeng) Tanda vitalTanda vital ::

Frekuensi nadiFrekuensi nadi : 160 kali/menit ( lemah, tidak kuat angkat): 160 kali/menit ( lemah, tidak kuat angkat) Frekuensi nafas: 48 kali/menit (kusmaul )Frekuensi nafas: 48 kali/menit (kusmaul ) Suhu Suhu : 39° C ( axila ): 39° C ( axila )

DATA ANTROPOMETRI DATA ANTROPOMETRI Berat badanBerat badan : 14 kg: 14 kg Tinggi badanTinggi badan : 78 cm: 78 cm

Kesan gizi obesitasKesan gizi obesitas

DATA ANTROPOMETRI DATA ANTROPOMETRI Berat badanBerat badan : 14 kg: 14 kg Tinggi badanTinggi badan : 78 cm: 78 cm

STATUS GIZISTATUS GIZI

BB = BB/BB(P50) X 100% = 14/10.4 X 100 % = 134.6%BB = BB/BB(P50) X 100% = 14/10.4 X 100 % = 134.6%

TB = PB/PB(P50) X 100% = 78/77 X 100% = 101.2 %TB = PB/PB(P50) X 100% = 78/77 X 100% = 101.2 %

BB/TB (BBP50) X 100% = 14/10.8 X 100 = 128%BB/TB (BBP50) X 100% = 14/10.8 X 100 = 128%

KESANKESAN : OBESITAS: OBESITAS

PEMERIKSAAN SISTEMATIKPEMERIKSAAN SISTEMATIK KepalaKepala : Bentuk bulat ukuran normocephali: Bentuk bulat ukuran normocephali RambutRambut : Hitam, distribusi merata, tidak : Hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut mudah dicabut MataMata : Kelopak mata cekung, : Kelopak mata cekung,

konjungtiva tidak pucat, sklera konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya diameter 2 mm, refleks cahaya

+/++/+ TelingaTelinga : Normotia, liang lapang, : Normotia, liang lapang,

serumen -/-serumen -/- HidungHidung: Bentuk biasa , lubang lapang, secret : Bentuk biasa , lubang lapang, secret

-/- -/- BibirBibir : Mukosa bibir kering: Mukosa bibir kering MulutMulut : Sianosis sirkum oral (+): Sianosis sirkum oral (+) LidahLidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemis: Tidak kotor, tepi tidak hiperemis TonsilTonsil : T1-T1 tenang.: T1-T1 tenang. FaringFaring : tidak hiperemis: tidak hiperemis LeherLeher : Kelenjar getah bening: Kelenjar getah bening tidak teraba tidak teraba

membesar membesar

Toraks : Toraks : Paru :Paru :

I : Bentuk simetris, pergerakan I : Bentuk simetris, pergerakan simetris kanan simetris kanan dan kiri simetris, dan kiri simetris, retraksi tidak adaretraksi tidak ada

P : vokal fremitus kanan = kiri P : vokal fremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paruP : Sonor pada kedua lapangan paruA : Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronki A : Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronki

-/--/- Jantung :Jantung :

I : Iktus kordis tidak terlihatI : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba P : Iktus kordis teraba A : Bunyi jantung I -II normal, A : Bunyi jantung I -II normal, murmur(-), galop(-) murmur(-), galop(-)

Abdomen : Abdomen : I : BuncitI : BuncitA : Bising usus + 10x/ menitA : Bising usus + 10x/ menitP : Lemas ,Hepar dan lien tidak terabaP : Lemas ,Hepar dan lien tidak terabaP : HypertimpaniP : Hypertimpani

Ekstremitas : Akral dingin, Ekstremitas : Akral dingin, oedem-/-, oedem-/-,

sianosis(-), Capillary sianosis(-), Capillary

refill<2"refill<2" Kulit Kulit : Turgor baik. : Turgor baik.

LaboratoriumLaboratorium Darah lengkap :Darah lengkap :

Hb Hb : 10.6 g/dl: 10.6 g/dl HtHt : 30%: 30% Eritrosit Eritrosit : 3.92 juta/mm³ : 3.92 juta/mm³ LeukositLeukosit : 20500/uL : 20500/uL Trombosit : 376.000/uTrombosit : 376.000/u Basofil Basofil : -: - EosinofilEosinofil : -: - N.batangN.batang : 3: 3 N.Segmen : 68N.Segmen : 68 LimfositLimfosit : 28: 28 MonositMonosit : 1: 1

Elektrolit :Elektrolit : Na : 140 mmol/uLNa : 140 mmol/uL K : 4,4 mmol/uLK : 4,4 mmol/uL Cl : 131 mmol/uLCl : 131 mmol/uL

AGDAGD PHPH : : 7.2607.260 SO2 :SO2 : 98.298.2 PCO2:PCO2: 15.515.5 PO2 :PO2 : 135.3 135.3 Konst O2Konst O2 : 20.9: 20.9 BEBE : : -17.4-17.4 Buffer base:Buffer base: 30.630.6 HCO3 :HCO3 : 6.8 6.8

FesesFesesKonsistensi :Konsistensi : encerencerLendirLendir : : --DarahDarah : : --E.HistE.Hist : : --KistaKista : : --E.ColiE.Coli : : --

EritrositEritrosit : : 0-1/LPB0-1/LPB Lekosit :Lekosit : 2-3/LPB2-3/LPB CacingCacing : : --

Telur ccg :Telur ccg : --

DIAGNOSA KERJADIAGNOSA KERJA

Diare akut dengan dehidrasi berat Diare akut dengan dehidrasi berat Asidosis metabolikAsidosis metabolik

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Rawat inapRawat inapO2 1-2 l/menitO2 1-2 l/menitDiet : bubur putih kecap + Bebelac FLDiet : bubur putih kecap + Bebelac FLIVFD : 1 jam I Asering 4200 cc dalam 1 jamIVFD : 1 jam I Asering 4200 cc dalam 1 jam

7 jam II Asering 140 cc dalam 1 jam7 jam II Asering 140 cc dalam 1 jamMM/ : Calfoxim 3 x 500 mg (iv)MM/ : Calfoxim 3 x 500 mg (iv) Sanmol 4 x 150 mg (po)Sanmol 4 x 150 mg (po)

Vomitas 2.5 mgVomitas 2.5 mg Disflatyl ½ tab 3 x1 pulv (po)Disflatyl ½ tab 3 x1 pulv (po) Lacto B 2 x 1 sachetLacto B 2 x 1 sachet

Bicnat : (-17.4) x 14 x 0.3 = 73 meq Bicnat : (-17.4) x 14 x 0.3 = 73 meq Koreksi ½ = 36 meqKoreksi ½ = 36 meq

PROGNOSISPROGNOSIS Ad Vitam Ad Vitam : Bonam : Bonam Ad fungsionum : Bonam Ad fungsionum : Bonam Ad sanationum : BonamAd sanationum : Bonam

SOAP 07/08/04SOAP 07/08/04

S : S : mencret 3x, muntah (-), demam(+), BAK (+) mencret 3x, muntah (-), demam(+), BAK (+) + + 50 cc, pasien tidur 50 cc, pasien tidur

O : O : keadaan umum : tampak sakit sedangkeadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentisKesadaran : komposmentis

Frek nadiFrek nadi : 140x /mnt (isi cukup,kuat angkat, regular): 140x /mnt (isi cukup,kuat angkat, regular)

Frek napas : 38 x / mnt (cepat, dalam)Frek napas : 38 x / mnt (cepat, dalam)

SuhuSuhu : 38˚C: 38˚C

MataMata : kelopak mata agak cekung, air mata(+): kelopak mata agak cekung, air mata(+)

HidungHidung : nafas cuping hidung (-): nafas cuping hidung (-)

MulutMulut : mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral (-): mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral (-)

ThorakThorak : dbn: dbn

AbdomenAbdomen : Inspeksi : : Inspeksi : perut buncit perut buncit

auskultasi :auskultasi : bising usus (+) 8 x /mnt bising usus (+) 8 x /mnt

Perkusi :Perkusi : hipertympani hipertympani

Palpasi :Palpasi : lemas, hepar/limpa tidak teraba, lemas, hepar/limpa tidak teraba,

turgor cukup turgor cukup

AnusAnus : hiperemis perianal: hiperemis perianal

SkrotumSkrotum : kulit skrotum tidak mengkerut: kulit skrotum tidak mengkerut

EkstremitasEkstremitas : akral hangat, sianosis (-), capilery refill <2 ˝: akral hangat, sianosis (-), capilery refill <2 ˝

A :A : Diare akut dehidrasi berat Diare akut dehidrasi berat

Asidosis metabolicAsidosis metabolic

P :P : diet : bubur putih kecap kaldudiet : bubur putih kecap kaldu

Susu NAN LFSusu NAN LF

IVFD : Asering 35 tts/mnt (makro)IVFD : Asering 35 tts/mnt (makro)

MM/ :MM/ : Calfoxim 3 x 500 mg (iv)Calfoxim 3 x 500 mg (iv)

Sanmol 4 x 150 mg (po)Sanmol 4 x 150 mg (po)

Vomitas 2.5 mgVomitas 2.5 mg

Disflatyl ½ tabDisflatyl ½ tab 3 x1 pulv (po) 3 x1 pulv (po)

Lacto B 2 x 1 sachetLacto B 2 x 1 sachet

Bicnat : (-17.4) x 14 x 0.3 = 73 meq Bicnat : (-17.4) x 14 x 0.3 = 73 meq Koreksi ½ = 36 mKoreksi ½ = 36 m

SOAP 08/08/04SOAP 08/08/04

S : S : mencret 8x, warna kuning, lembek, muntah (-), demam(-), BAK mencret 8x, warna kuning, lembek, muntah (-), demam(-), BAK (+) banyak (+) banyak

dan sering.dan sering.



Frek nadi : 126x /mnt (isi cukup,kuat angkat,Frek nadi : 126x /mnt (isi cukup,kuat angkat,

regular)regular)


SuhuSuhu : 36.8˚C: 36.8˚C

MataMata : kelopak mata tidak cekung, air mata(+): kelopak mata tidak cekung, air mata(+)



thorakthorak : dbn : dbn

AbdomenAbdomen : Inspeksi : Inspeksi : perut buncit: perut buncit

auskultasi : bising usus (+) 8 x /mntauskultasi : bising usus (+) 8 x /mnt

Perkusi Perkusi : tympani: tympani

Palpasi : lemas hepar/lien tidak teraba, Palpasi : lemas hepar/lien tidak teraba, turgor turgor

cukupcukup




A :A : Diare akut dehidrasi sedang Diare akut dehidrasi sedang



IVFD : KAEN 3B 18 tts/mnt (makro)IVFD : KAEN 3B 18 tts/mnt (makro)




Disflatyl ½ tabDisflatyl ½ tab 3 x1 pulv 3 x1 pulv (po)(po)


SOAP 09/08/04SOAP 09/08/04

S : S : mencret 5x, warna kuning, ampas (+)mencret 5x, warna kuning, ampas (+)










AbdomenAbdomen : Inspeksi : Inspeksi : perut bunci: perut bunci



Palpasi : lemas hepar/lien tidak teraba, turgor Palpasi : lemas hepar/lien tidak teraba, turgor cukupcukup




A :A : Diare akut dalam perbaikan Diare akut dalam perbaikan



IVFD : KAEN 3B 18 tts/mnt (makro)IVFD : KAEN 3B 18 tts/mnt (makro)






Visit dr.jhony :Analisa fesesVisit dr.jhony :Analisa feses

SOAP 10/08/04SOAP 10/08/04

S : S : mencret 3x, warna kuning, ampas (+)mencret 3x, warna kuning, ampas (+)

O : O : keadaan umum : tampak sakit ringankeadaan umum : tampak sakit ringan









AbdomenAbdomen : Inspeksi : Inspeksi : : perut buncitperut buncit

auskultasi auskultasi :: bising usus (+) 8 bising usus (+) 8 x /mntx /mnt


Palpasi :Palpasi : lemas hepar/lien tidak teraba, turgor lemas hepar/lien tidak teraba, turgor

cukupcukup












Pedialyte 140 cc tiap mencretPedialyte 140 cc tiap mencret

SOAP 11/08/04SOAP 11/08/04

S : S : mencret 1xmencret 1x

O : O : keadaan umum : tampak sakit ringankeadaan umum : tampak sakit ringan










auskultasi :bising usus (+) 5 x /mntauskultasi :bising usus (+) 5 x /mnt


Palpasi :lemas hepar/lien tidak teraba, turgor Palpasi :lemas hepar/lien tidak teraba, turgor

baikbaik




SOAP 12/08/04SOAP 12/08/04

S : S : mencret 1xmencret 1x

O : O : keadaan umum : tampak sehatkeadaan umum : tampak sehat












Palpasi : lemas hepar/lien tidak teraba, turgor Palpasi : lemas hepar/lien tidak teraba, turgor BaikBaik




Hasil lab pemeriksaan feses :Hasil lab pemeriksaan feses :

PH : 6 pengecetan: PH : 6 pengecetan:

Gula :- gram negatf : +Gula :- gram negatf : +

Lemak(mikroskopis)Lemak(mikroskopis) :+++ jamur : Pseudohyfa:+++ jamur : Pseudohyfa

A :A : Diare akut e.c jamur dan malabsorbsi lemak dalam Diare akut e.c jamur dan malabsorbsi lemak dalam perbaikanperbaikan






Disflatyl ½ tabDisflatyl ½ tab 3 x1 pulv 3 x1 pulv (po)(po)



Terima KasihTerima Kasih

an.rhido pp

Documents