anoreksia nervosa
TRANSCRIPT
ANOREKSIA NERVOSA
Pendahuluan
Anoreksia nervosa ditandai oleh gangguan citra yang berat dan usaha yang mati-matian
untuk menjadi kurus, sering kali sampai ke titik kelaparan. Gangguan telah dikenali selama
berpuluh-puluh tahun dan telah digambarkan berbagai macam orang dengan keseragaman yang
menakjubkan. Gangguan ini lebih menonjol pada wanita dibandingkan laki-laki dan biasanya
memiliki onsetnya selama masa remaja. Hipotesis suatu gangguan psikologis dasar pada wanita
muda dengan gangguan adalah konflik di sekitar transisi dari seorang anak perempuan menjadi
wanita dewasa. Masalah psikologis yang berhubungan dengan perasaan tidak berdaya dan
kesulitan menegakkan otonomi juga telahdiperkirakan terlibat dalam perkembangan gangguan.
Kriteria diagnostik untuk anoreksia nervosa dalam Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders edisi ketiga yang direvisi dan edisi keempat ( DSM-IV dan DSM-III-R ) secara
praktis adalah sama. Dalam DSM-IV kriteria mengandung suatu penolakan yang menetap untuk
mempertahankan berat badan pada berat minimal atau di atasnya (sebagai contoh, penurunan
berat badan menyababkan berat badan yang kurang dari 85 % berat badan yang diharapkan ) atau
kegagalan mencapai berat badan yang diharapakan selama periode prtumbuhan, yang
menyebabkan berat badan kurang dari 85 % dari berat badan yang diharapkan. Pasien memiliki
karakteristik ketakukan yang meresap akan menjadi gemuk, kendatipun secara drastik adalah
memiliki berat badan yang kurang. Orang dengan anoreksia nervosa menunjukkan gangguan
citra tubuh; mereka merasa gemuk dan memiliki bentuk tubuh yang jelek (misshaped) dan sering
kali menyangkal kekurusannya. Untuk memenuhi kriteria diagnostik anoreksia nervosa, wanita
1
pasca menarke harus mengalami sekurangnya tiga kali tidak ada siklus menstruasi secara
berturut-turut. DSM-IV telah menambahkan dua jenis anoreksi nervosa yang tidak menjadi
bagian dalam kriteria DSM-III-R. Pada tipe pembatas (restricting type), selama periode
anoreksia nervosa, orang membatasi asupan makanannya tetapi tidak secara teratur terlibat dalam
pesta makan atau mencahar dengan muntah atau menggunakan laksatif atau diuretik. Pada tipe
pesta makan/ mencahar (binge eating/purging type), selama episode anoreksia nervosa, orang
secara teratur terlibat dalam pesta makan atau mencahar dengan muntah yang disebabkan diri
sendiri atau menggunakan laksatif atau diuretik.
Gejala bulimia dapat terjadi ssebagai gangguan yang terpisah (bulimia nervosa) atau
menjadi bagian anoreksia nervosa. Orang yang mengidap anoreksia nervosa maupun bulimia
nervosa adalah sangat asyik dengan berat badan, makanan, dan bentuk tubuh.
Hasil akhir dari anoreksia nervosa adalah bervariasi dan terentang dari pemulihan
spontan sampai perjalanan yang hilang dan timbul sampai kematian.
Definisi
Anoreksia nervosa adalah satu gangguan makan yang ditandai ileh gangguan citra tubuh
dan membatasi jumlah makanan dengan amat ketat. Kondisi ini diperkirakan mengenai 1% dari
gadis remaja.
Epidemiologi
Gangguan makan dalam berbagai bentuk telah dilaporkan pada sampai 4% pelajar
remaja dan dewasa muda. Anoreksia nervosa telah dilaporkan lebih sering terjadi selama
beberapa decade belakangan ini dibandingkan di masa lalu, dengan meningkatnya laporan
2
gangguan pada anak perempuan prapubertas dan pada laki-laki. Usiayang tersering untuk onset
gangguan adalah pada awal 20 tahun. Anoreksia nervosa diperkirakan terjadipada kira-kira 0,5 %
sampai 1% gadis remaja. Gangguan ini terjadi 10 sampai 20 kali lebih sering pada wanita
dibandingkan laki-laki. Prevalensi wanita muda yang memiliki beberapa gejala anoreksi nervosa
tetapi yang tidak memiliki kriteria diagnostik diperkirakan adalah mendekati 5%. Walaupun
gangguan awalnya dilaporkan sering terjadi pada kelompok kelas yang tinggi, survei
epidemiologi terakhir tidak menunjukkan distribusi tersebut. Tampaknya gangguan ini paling
sering pada negara yang maju, dan mungkin ditemukan dengan frekuensi tertinggi pada wanita
muda yang profesinya memerlukan kekurusan, seperti model dan penari balet.
Etiologi
Faktor biologis, sosial, dan psikologis adalah terlibat dalam penyebab anoreksia nervosa.
Beberapa bukti menyatakan tingginya angka kesesuaian pada kembar monozigotik dibandingkan
kembar dizigotik. Saudara perempuan dari pasien anoreksia nervosa kemungkinan terkena,
tetapi hubungan tersebut dapat lebih mencerminkan pengaruh sosial dibandingkanfaktor genetik.
Gangguan mood berat adalah lebih sering ditemukan pada anggota keluarga dibandingkan
popilasi umum. Secara neurokimiawi, turnover dan aktivitas norepinefrin yang memurun
diperkirakan oleh penurunan 3-methoxy-4-hydroxypnehylglycol (MPHG) pada urin dan
cairanserebrospinal beberapa anoreksia. Suatu hubungan terbalik ditemukan antara MPHG dan
depresi pada pasien dengan anoreksia nervosa; peningkatan MPHG adalah berhubungan dengan
penurunan depresi.
3
Faktor Biologis
Opiat endogen mungkin berperan terhadap penyangkalan rasa lapar pada pasien
anoreksia nervosa. Penelitian pendahuluan menunjukkan menunjukkan penambahan berat
badan yang dramatik pada beberapa pasien yang diberikan antagonis opiat. Kelaparan
menyebabkan banyak perubahan biokimiawi, beberapa diantaranya juga ditemukan pada
depresi, seperti hiperkortikosolemia dan nonsipresi oleh dexametason. Fungsi tiroid juga
tertekan. Kelainan tersebut di koreksi oleh pemberian makanan kembali. Kelaparan juga
menyebabkan amenore, yang mencerminkan penurunan kadar hormonal (luteinzing,
follicle-stimulating dan gonadotropinreleasing hormones). Tetapi beberapa pasien
anoreksia nervosa menjadi amenorik sebelum penurunan berat badan yang bermakna.
Beberapa penelitian tomografi computer (CT) menemukan pembesaran rongga cairan
serebrospinal (pembesaran sulkus dan ventrikel) pada pasien anoreksia nervosa selama
kelaparan, suatu temuan yang dibalikkan oleh penambahan berat badan. Pada satu
penelitian tomografi emisi positron(PET; positron emission tomography), metabolism
nukleus kaudatus adalah lebih tinggi pada keadaan anoreksia dibandingkan setelah
pemberian makanan.
Faktor Sosial
Pasien anoreksia nervosa menemukan dukungan untuk tindakan mereka dalam
masyarakat dalam menekankan kekurusan dan latihan. Tidak berkumpul dengan keluarga
adalah spesifik pada anoreksia nervosa.tetapi, beberapabukti menyatakan bahwa pasien
anoreksia nervosa memiliki hubungan yang erat tetapi penuh rintangan dengan orang
tuanya dan, dengan penyakitnya, cenderung menarik perhatiandan hubungan perkawinan
4
yang tegang di dalam ruah. Pasien dengan anoreksia nervosa kemungkinan memiliki
riwayat keluarga depresi, ketergantungan alkohol, atausuatu gangguan makan.
Faktor Paikologis dan Psikodinamika
Anoreksia nervosa tampaknya merupakan suatu reaksi terhadap kebutuhan pada
remaja untuk menjadi lebih mandiri dan meningkatan fungsi sosial dan seksual. Pasien
dengan gangguan menggantikan preokupasinya dengan makan dan penambahan berat
badan untuk tujuan remaja lain yang normal. Preokupasi tersebut adalah merip dengan
obsesi.
Pasien dengan anoreksia nervosa biasanya tidak memiliki rasa otonomi dan
kemandirian. Banyak pasien dengan gangguan merasakan tubuhnya sebagai dibawah
pengendalian orang tua. Kelaparan yang diciptakan sendiri (self-starvation) mungkin
merupakan usaha untuk meraih pengakuan sebagai orang yang unik dan khusus. Hanya
melalui tindakan disiplin diri yang tidak lazim pasien anoreksian dapat mengembangkan
rasa otonomi dan kemandirian.
Klinisi psikianalitik yang mengobati basien dengan anoreksia nervosa biasanya
setuju bahwa pasien muda tersebut adalah tidak mampu untuk berpisah secara psikologis
dari ibunya. Tubuh mungkin dirasakan seakan-akan ia dihambat oleh introjeksi ibu yang
suka mencampuri dan tidak empatik. Kelaparan mungkin memiliki arti bawah sadar
untuk menghentikan pertumbuhan objek internal yang suka mencampuri tersebut dan
dengan demikian menghancurkannya, sering kali, suatu proses identifikasi proyektif
terlibat di dalam interaksi antar pasien dan keluarga pasien. Banyak pasien anoreksik
bahwa hasrat oral adalah tamak dan tidak dapat diterima; dengan demikian, hasrat
tersebut secara proyektif dipungkiri. Pasien berespons terhadap penolakan untuk makan
5
dengan menjadi bingung tentang apakah pasien sebenarnya makan. Pasien selanjutnya
dapat memandang orang tua sebagai seseorang yang memiliki dorongan yang tidak dapat
diterimadan dapat secara proyektif mengingkarinya. Lainnya adalah rakus dan diatur oleh
dorongan tetapi bukan oleh pasien.
Diagnosa dan Gambaran Klinis
Onset anoreksia nervosa biasanya terjadi antarausia 10 dan 30 tahun. Pasien diluar
rentang usia tersebut tidak tipikal, dan dengan demikian diagnosis mereka harus dipertanyakan.
Setelah usia 13 tahun, frekuensi onset meningkat dengan cepat, dengan frekuensi maksimum
pada usia 17 atau 18 tahun. Kira-kira 85% dari semua pasien anoreksia nervosa memiliki onset
penyakit antara usia 13 dan 20 tahun. Beberapa pasien anoreksia nervosa, sebelum usia 10 tahun,
adalah pemakan yang pilih-pilih atau memiliki masalah pencernaan yang sering. Kriteria
diagnostik DMS-IV untuk anoreksia nervosa diberikan dalam Tabel 1.
Tabel 1. Kriteria Diagnostik untuk Anoreksia Nervosa
A.
B.
C.
Menolak mempertahankan berat badan pada atau diatas berat badan normal minimal
menurut usia dan tinggi badan (misalnya, menurunkan berat badan untuk
mempertahankan berat badan kurang dari 85% yang diharapkan; atau kegagalan untuk
menaikkan berat badan yang diharapkan selama periode pertumbuhan, menyebabkan
berat badan kurang dari 85% dari yang diharapkan).
Ketakutan yang kuat mengalami kenaikan berat badan atau menjadi gemuk, walaupun
sesungguhnya memiliki berat badan kurang.
Gangguan dalam cara memandang berat atau bentuk badannya sendiri; berat badan atau
bentuk badan yang tidak pantas atas dasar pemeriksaan sendiri, atau menyangkal
6
D.
keseriusan berat badannya yang rendah.
Pada wanita pascamenarki, amenore, yaitu, tidak ada sekurangnya tiga siklus menstruasi
berturut-turut. (Seorang wanita dianggap amenorea jika periodenya timbul hanya setelah
pemberian hormone, misalnya estrogen).
Sebutkan tipe :
Tipe membatasi : selama episode anoreksia nervosa sekarang, pasien tidak secara
teratur terlibat dalam perilaku pesta makan dan mencahar (yaitu, muntah yang
diinduksi diri sendiri atau pemakaian keliru laksatif, diuretic, atau enema).
Tipe pesta makan/mencahar : selama periode anoreksia nervosa sekaran, pasien
secara teratur terlibat dalam perilaku pesta makan atau mencahar (yaitu, muntah
yang diinduksi diri sendiri atau pemakaian keliru laksatif, diuretic atau enema).
Tabel dari DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. Hak cipta American Psychiatric Association, Washington,
1994. Digunakan dengan izin.
Sebagian besar perilaku menyimpang yang diarahkan untuk menghilangkan berat badan
terjadi secara rahasia. Pasien anoreksia nervosa biasanya menolak makan dengan keluarganya
atau di dalam tempat publik. Mereka menurunkan beratbadannya dengan penurunan drastic
asupan makanan totalnya, dengan suatu penurunan yang tidak sesuai pada makanan yang
mengandung tinggi karbohidrat dan makanan berlemak.
Sayangnya, istilah “anoreksia”, yang berarti hilangnya nafsu makan, adalah suatu nama
yang keliru, karena hilangnya nafsu makan biasanya jarang sampai lanjut pada gangguan. Bukti-
bukti pasien secara terus-menerus berpikir tentang makanan dalam adalah pada kegemarannya
mengumpulkan resep resep makanan dan menyiapkan makanan dalm jumlah besar untuk orang
7
lain. Beberapa pasien tidak dapat secara terus-menerus mengendalikan pembatasan makanannya,
sehingga mereka melakukan pesta makan. Pesta makan tersebut biasaanyaa terjadi secara rahasia
dan sering kali pad malam hari. Muntah yang diinduksi oleh diri sendiri sering kali mengikuti
pasta makan. Pasien menyalahgunakan laksatif bahkan diuretic untuk menurunkan beraat badan.
Latihan ritualistik, bersepeda, berjalan, jogging, dan lari secara berlebihan adalah aktivitas yang
serin kali di temukan.
Pasien dengan gangguan menunjukkan perilaku yang aneh tentang makanan. Mereka
menyembunyikan makanan di seluruh dunia tempat di dalam rumah dan sering membawa
sejumlah kembang gula disalam kantungnya dan dompetnya. Saat makan mereka berusaha
membuang makanan disalam serbetnya atau menyembunyikan didalam kantungnya. Mereka
memotong makanannya menjadi potongan kecil-kecil dan menghabiskan waktu menyusun
kembali kepingan makanan diatas piringnya. Jika pasien dimarahi tentang perilaku anehnya,
mereka sering kali menyangkan bahwa perilaku mereka adalah tidak lazim atau secara datar
menolak pembicaraannya.
Suatu ketakukan yang kuat akan penambahan berat badan dan menjadi gemuka adalah
ditemukan pada semua pasien dengan gangguan atau tidak diragukan lagi berperan dalam
hilangnya minat mereka dalam terapi dan bahkan menolak terapi.
Perilaku obsesif-kompulsif, depresi dan kecemasan adalah gejala psikiatrik lain pada
anoreksia nervosa yang seringkali dituliskan didalam literature. Pasien cenderung kaku dan
perfesionistik. Keluhan somatic khususnya, gangguan epigastik, adalah sering ditemukan.
Mencuri komfulsif, misalnya kembang gula dan laksatif dan kadang-kadang pakaian dan benda-
benda lain, adalah sering ditemukan.
8
Penyesuaian seksual yang buruk dan sering kali ditemukan pada pasien dengan gangguan
ini. Banyak pasien anoreksia nervosa remaja mengalami keterlambatan perkembangan seksual
psikososial, dan orang dewasa sering kali memiliki penurunan minat yang nyata dalam bidang
seks yang menyertai onset gangguan. Sekelompok kecil pasien anoreksia nervosa yang tidak
umum memiliki suatu riwayat pramorbit promuskuitas, atau penyalahgunaan zat atau keduannya,
dan selama gangguan itu mereka tidak menunjukkan penurunan minat danm bidang seks.
Pasien biasanya datang mencari bantuan medis jika penurunan berat badannya menjadi
nyat. Saat kehilangan berat badan menjadi berat, tanda fisik seperti hipoterimi ( serendah 35 ℃),
edema pada bagian tubuh terendah (dependent edema), bradikardia, hipotensi, dan tampak
lanugo ( timbulnya rambut mirip neonatus), dan pasien menunjukkan perubahan metabolik.
Beberapa pasien anoreksia nervosa wanita datang mencari bantuan medis karena amenorea, yang
sering kali ditemukan sebelum penurunan berat badan dapat terlihat.
Beberapa pasien anoreksia nervosa menginduksi muntah atau menyalahgunakan pencahar
atau diuretika, yang menyebabkan keprihatianan tentang alkalosis hipokalemi. Gangguan
diuresis air mungkin ditemukan.
Perubahan elektokardiografi (EKG) seperti pendataran atau pembalikan gelombang T,
depresi segmen ST, dan perpanjangan interval QT telah ditemukan pada stadium kurus dari
anoreksia nervosa. Perubahan EKG dapat terjadi sebagai akaibat dari kehilangan kalium, yang
mungkin menyebabkan kematian. Dilatasi lambung adalah suatu komplikasi yang jarang dari
anoreksia nervosa. Pada beberapa pasien, aortografi telah menunjukan sindrom arteri
mesenterika superior.
Komplikasi medis lainnya dari gangguan makan dituliskan dalam Tabel 2.
9
Tabel 2. Komplikasi Medis dari Gangguan Makan
Berhubungan dengan penurunan berat badan :
Kakheksia : Hilangnya lemak, massa otot penurunan metabolism tiroid (sindrom T3 rendah),
intoleransi dingin, dan sulit mempertahankan temperature inti tubuh.
Jantung : Hilangnya otot jantung, jantung kecil, aritmia jantung, termasuk kontraksi prematur
atrium dan ventrikel, perpanjangan transmisi berkas His (perpanjangan interval QT),
bradikaria, takikardia ventricular, kematian mendadak.
Pencernaan-gastrointestinal : Perlambatan pengosonga lambung, kembung, konstipasi, nyeri
abdomen.
Reproduktif : Amenorea, kadar Luteinzing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone
(FSH) yang rendah.
Dermatologis : Lanugo (rambut halus seperti bayi di seluruh tubuh), edema.
Hematologis : Leukopenia
Neuropsiaktri : Sensasi kecap yang abnormal (?defisiensi seng), depresi apatetik, gangguan
kognitif ringan.
Rangka : Osteoporosis
Berhubungan dengan mencahar (muntah dan penyalahgunaan laksatif)
Metabolisme : Kelainan elektrolit, terutama alkalosis hipokalemik; hipomagnasemia.
Pencernaan-gastrointestinal : Peradangan dan pembesaran kelenjar liur dan pancreas dengan
peningkatan amilase serum, erosi esofgus dan lambung, usus disfungsional dengan dilatasi
haustra.
Gigi : Erosi enamel gigi, terutama gigi bagian depan, dengan kerusakan gigi yang bersangkutan.
Neuropsikoatrik : Kejang (berhubungan dengan pergeseran cairan yang besar dan gangguan
10
elektrolit), neuropati ringan, kelelahan dan kelemahan, gangguan kognitif ringan.
Tabel dari J. Yager: Eating Disorder. Dalam Clinical Psychiatry for Medical Student, A. Stoudemire, editor, hal.324. Lippincott, Philadelphia,
1990. Digunkan dengan izin.
DSM-IV mengenali dua tipe anoreksia nervosa; tipe pembatas (restricting type) dan tipe
pesta makan/mencahar (binge eating/purging type). Tipe pasta makan/mencahar adalah sering
ditemukan pada pasien anoreksia nervosa; tipe ini berkembang sampai 50 diantara mereka.
Masing-masing tipe tampaknya memiliki cirri histrionic dan klinis yang terpisah. Orang
anoreksia pesta makan/mencahar memiliki banyak cirri yang sama dengan orang yang menderita
bulimia nervosa tetapi tidak anoreksia nervosa. Orang yang pesta makan.mencahar cenderung
memiliki keluarga yang beberapa anggota keluarganya gemu, dan mereka sendiri memiliki
riwayat berat badan yang lebih berat daripada orang pembatas sebelum gangguan. Orang yang
pesta makan/mencahar kemungkinan disertai dengan penyalahgunaan zat, gangguan
pengendalian impuls, dan gangguan kepribadian. Orang anoreksia nervosa pembatas membatasi
pemilihan makanannya, menggunakan kalori sesedikit mungkin, dan sering memiliki sifat
obsesif-komfulsif dalam hala makanan dan dalam hal lain. Kedua jenis orang memiliki
preokupasidengan berat badan dan citra tubuh, dan keduanya dapat berlatih selama berjam-jam
setipa harinya dan mungkin menunnjukkan perilaku makan yang aneh. Kedua jenis ornag
memiliki gejala gangguan depresif dan penurunan minat seksual. Beberapa orang anoreksia
nervosa mencahar tetapi tidak melakukan pesta makan.
Anoreksia nervosa memiliki angka gangguan depresif berat komorbid yang tinggi.
Gangguan depresif berat atau gangguan distrimik telah dilaporkan pada angka sampai 50 %
pasien anoreksia nervosa. Angka bunuh diri adalah lebih tinggi pada orang anoreksia nervosa
tipe pesta makan/mencahar disbanding tipe pembatas.
Pasien dengan anoreksia nervosa sering kali senang berahasia, menyangkal gejala dan
menolak pengobatan. Pada hamper semua kasus, sanak saudara atau kenalan yang akrab harus
memperkuat riwayat penyakit pasien. Pemeriksaan status mental biasanya menunjukkan seorang
pasien yang sadar dan mengetahui msalah nutrisi dan yang memiliki preokupasi dengan makanan
dan berat badan.
11
Pasien harus menjali pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan neurologis yang
menyeluruh. Jika pasien muntah, alkalosis hipokalemik mungkin ditemukan. Karena sebagian
besar pasien mengalami dehidrasi, klinisi harus mengukur elektrolit serum pada awalnya dan
selanjutnya secara berkala selama perawatan di rumah sakit.
Pemeriksaan Patologi dan Laboratorium
Tidak ada tes laboratorium tunggal yang mutlak membantu diagnosa anoreksia
nervosa. Bermacam-macam masalah endokrin dan medis dapat berkembang sekunder
dengan kelaparan yang terjadi pada gangguan; dengan demikian , urutan ujia saring
laboratorium adalah diperlukan pada orang yang memenuhi kriteria diagnostik utnuk
anoreksia nervosa. Tes tersebut dapat berupa elektrolit serum dengan tes fungsi ginjal; tes
glukosa; amylase dan hematologis; elektrokardiogram; kadar kolesterol; tes supresi
deksametason; dan kadar karoten. Klinisi mungkin menemukan penurunan kadar
hormone tiroid, penurunan glukosa serum, non supresi kortisol dengan deksametason,
hipokalemia, peningkatan kadar urea darah, dan hiperkolesterolemia. Komplikasi
kardivaskuler adalah sering ditemukan dan berupa hipertensi dan bradikardia.
Diagnosa Banding
Diagnosa banding anoreksia nervosa adalah dipersulit oleh penyangkalan pasien akan
gejalanya, kerahasiaan ritual makan pasien yang aneh, dan penolakan pasien untuk mencari
pengobatan. Jadi, mungkin sulit untuk mengidentifikasi mekanisme kehilangan berat badan dan
pikiran tentang distorsi citra tubuh yang menyertai pasien.
Klinisi harus meyakinkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit medis yang dapat
menyebabkan penurunan berat badan (sebagai contoh, tumor otak atau kanker). Penurunan berat
badan, perilaku yang aneh, dan muntah dapat terjadi pada beberapa gangguan mental. Gangguan
depresif dan anoreksia nervosa memiliki beberapa ciri yang sama, seperti perasaan depresi,
ucapan merengek, gangguan tidur, perenungan obsesif dan kadang-kadang pikiran bunuh diri.
Tetapi, kedua gangguan tersebut memiliki beberapa cirri yang membedakan. Pada umumnya,
12
pasien dengan gangguan depresif mengalami suatu penurunan nafsu makan, sedangkan seorang
pasien anoreksia nervosa mengaku memiliki nafsu makan yang normal dan merasa lapar. Hanya
pada stadium parah pasien anoreksia nervosa benar-benar mengalami penurunaan nafsu makan.
Berbeda dengan agitasi depresif, hiperaktivitas yang ditemukan pada anoreksia nervosa adalah
direncanakan ritualistic. Preokupasi dengan makanan yang mengandung kalori, resep makanan
dan persiapan pesta pencicip makanan adalah tipikal pada pasien anoreksia nervosa dan tidak
ditemukan pada pasien gangguan depresif. Dan pada pasien gangguan depresif, pasien tidak
memiliki ketakutan yang kuat akan kegemukan atau gangguan citra tubuh, seperti yang dimiliki
oleh pasien anoreksia nervosa.
Fluktuasi berat badan, muntah dan penanganan makanan yang aneh dapat terjadi
gangguan somatisasi. Kadang-kadang seorang pasien memenuhi kriteria diagnostic untuk
gangguan somatisasi dan anoreksia nervosa; pada kasus tersebut kedua diagnosa harus dibuat.
Pada umumnya, penurunan berat badan pada gangguan somatisasi tidak separah yang terjadi
pada anoreksia nervosa, dan pada pasien dengan gangguan somatisasi tidak menunjukkan
ketakutan morbid akan menjadi kegemukan, seperti yang sering ditemukan pada pasien
anoreksia nervosa. Amonerea selama tiga bulan atau lebih dalah jarang ditemukan pada
gangguan somatisasi.
Waham tentang makanan pada skizofrenia adalah jarang mempermasalah kandungan
kalori dari makanan. Seorang pasien denga skizofrenia jarang memiliki preoklusi dengan
ketakutan menjadi gemuk dan tidak memiliki hiperaktivitas yang terlihat pada pasien dengan
anoreksia nervosa. Pasien sjizofrenik memiliki kebiasaan makan yang aneh dan tidak seluruh
sindrom anoreksia nervosa.
13
Anoreksia nervosa harus dibedakan dari bulimia nervosa, suatu gangguan di mana pesta
makan episodic diikuti mood depresif, pikiran menyalahkan diri sendiri, dan sering muntah yang
diinduksi diri sendiri terjadi saat pasien mempertahankan berat badannya dalam rentang normal.
Selain itu, pada bulimia nervosa pasien jarang mengalami penurunan berat baddan 15%. Dalam
keadaan tersebuta jarang terjadi bersama-sama.
Perjalanan Penyakit dan Prognosa
Perjalanan penyakit anoreksia adalah sangat bervariasi pemuliha spontan tanpa
pengobatan, pemulihan setelah berbagai pengobatan, suatu perjalanan berflukktuasi penambahan
berat badan yang diikuti oleh relaps, perjalanan penyakit yang memburuk secara bertahap yang
menyebabkan kematian secara bertahap yang menyebabkan kematian karena komplikasi
kelaparan. Pada umumnya, prognosis adalah tidak baik. Pada mereka yang telah mencapai
kembali berat badan yang cukup, preokupasi dengan makanan dan berat badan seringkali terus
terjadi, hubungan sosial sering kali buruk, dan banyak pasien mengalami depresi. Respon jangka
pendek pasien terhadap hamper pada semua program pengobatan rumah sakit adalah baik.
Penelitian telah menunjukkan suatu rentang angka mortalitas mulai dari 5% sampai 18%.
Indicator suatu hasil yang baik adalah pengakuan rasa lapar, sedikit menyangkal, kurang
imaturitas, dan peningkatan harga diri. Factor-faktor tertentu seperti neurotikisme masa anak-
anak, konflik parental, bulimia nervosa, muntah, penyalahgunaan laksatif, dan berbagai
manifestasi perilaku ( seperti gejala obsesif kompulsif, histerikal, depresif, psikosomatik,
neurotic, dan penyangkalan) telah dihubungkan dengan hasil akhir yang buruk pada bebebrapa
penelitian tetapi tidak bermakna dalam mempengaruhi hasil akhir penelitian lain.
14
30% sampai 50% pasien anoreksia nervosa memiliki gejala bulimia nervosa, dan
biasanya gejala bulimia nervosa, dan biasanyan gejala bulimic terjadi dalam 11/2 tahun setelah
awal anoreksia nervosa. Kadang-kadang gejala bulimic mendahului onset anoreksia nervosa.
Terapi
Mengingatkan implikasi psikologis dan medis anoreksia nervosa yang dipersulit, suatu
rencana pengobatan yang mnyeluruh, termasuk perawatan di rumah sakit jika diperlukan dan
terapi individual dan keluarga, adalah dianjurkan. Pendekatan perilaku, interpersonal, dan
kognitif pada beberapa kasus medikasi harus dipertimbangkan.
Perawatan di Rumah Sakit
Pertimbangan pertama dalam pengobatan anoreksia nervosa memulihkan keadaan
nutrisi pasien, karena dehidrasi, kelaparan dan gangguan elektrolit dapat menyebabkan
gangguan kesehatan yang serius dan, pada beberapa kasus, menyebabkan kematian.
Keputusan untukmerawat pasien di rumah sakit didasarkan pada kondisi medis pasien
dan derajat struktur yang diperlukan untuk menjamin kerjasama pasien. Pada umumnya,
pasien anoreksia nervosa yang berada 20% dibawah berat badan yang diharapkan untuk
tinggi badannya adalah dianjurkan untuk program rawat inap, dan pasien yang 30%
dibawah berat badan yang diharapkan memerlukan perawatan rumah sakit psikiatrik yang
terentang dari 2 sampai 6 bulan.
Program psikiatrik rawat inap untuk pasien anoreksia nervosa biasanya
menggunakan kombinasi pendekatan penatalaksanaan perilaku, psikoterapi keluarga,
pendidikan dan terapi keluarg, dan pada beberapa kasus, medikasi psikotropika. Terapi
yang berhasil dibantu oleh kemampuan anggota staf untuk mempertahankan pendekatan
15
yang kuat namun suportif pada pasien, sering melalui kombinasi pendorong positif
(pujian) dan pendorong negative (pembatas latihan dan perilaku mencahar). Tetapi
beberapa fleksibelitas dalam program diperlukan untuk mengindividualisasikan terapi
utnuk memenuhi kebutuhan dan kemampuann kognitif pasien. Akhirnya, pasien harus
mau berperan serta dalam pengobatan untuk mencapai keberhasilan jangka panjang.
Sebagian besar pasien adalah tidak tertarik dengan terapi psikiatrik dan bahkan
menolaknya; mereka dibawa ke praktek dokter dengan paksaan oleh sanak saudara atau
teman-teman yang prihatin. Pasien jarang menerima anjuran untuk dirawat dirumah sakit
tanpa berdebat dan mengkritik program yang ditawarkan. Dengan menekankan manfaat,
seperti menghilangkan insomniadan tanda serta gejala depresif pasien, mungkin
membantu membujuk pasien untuk mau merawat dirinya di rumah sakit. Dukungan sanak
saudaradan kepercayaan pada dokter dan tim terapi adalah penting jika harus dilakukan
rekomendasi yang kuat. Keluarga pasien harus diberitahukan bahwa pasien akan menolak
perawatan dan, selama beberapa minggu peratama pengobatan , akan membuat beberapa
permohonan yang dramatik meminta keluarga untuk melepaskan dari program rumah
sakit. Hanya jika resiko kematian akibat komplikasi malnutrisi yang mungkin terjadi,
perawatan atau komitmen dengan paksaan harus didapatkan. Pada keadaan yang jarang,
pasien membuktikan bahwa pernyataan dokter tentang kemungkinan kegagalan
pengobatan rawat jalan adalah salah. Pasien tersebut dapat mencapai jumlah berat badan
yang ditentukan pada saatnya pada masing-massing kunjungan rawat jalan, tetapi
perilaku tersebut adalah jarang, dan biasanya diperlukan untuk periode perawatan rawat
inap.
16
Penatalaksaan untuk pasien anoreksia nervosa selama pengobatan di rumah sakit
harus diperhitungkan hal-hal berikut : Masing-masing pasien harus ditimbang setiap hari
badannya. Asupan cairan dan output harus dicatat, jika terjadi muntah, anggota staf
rumah sakit harus melakukan pengukuran elektrolit secara teratu dan mengamati
perkembangan hipokalemia. Karena makanan sering kali dimuntahkan setelah makan,
staf mungkin mampu membuat kamar mandi untuk dicapai sekurangnya 2 jam setelah
makan atau menemani passion dikamar mandi untuk mencegah muntah. Konstipasi pada
pasien anoreksia nervosa dihilangkan jika mereka mulai makan secara normal. Kadang-
kadang, pelunak makanan diberika tetapi jangan laksatif. Jika terjadi diare, hal ini
biasanya berarti pasien secara sembunyi-sembunyi menggunakan laksatif. Karena
komplikasi dilatasi lambung dan kemungkinan overload sirkulasi jika pasien segera mulai
makan sejumlah besar kalori, staf rumah sakit harus mulai memberika pasien kira0kira
500 kalori diatas jumlah yang ddiperlukan untuk mempertahankan berat badannya saat
ini (biasanya 1.500 sampai 2.000 kalori setiap hari). Adalah bijaksana untuk memberikan
kalori dalam enam kali makanan yang sama selama sehari, sehingga pasien tidak makan
sejumlah besar makanan sekali makan. Mulai memberikan pasien suplemen makanan
cair, seperti sustagen, dpat dianjurkan, karena passion mungkin merasa kurang takut
mengalami penambahan berat badan secara perlahan-lahan dengan formula dibandingkan
dengan makan makanan.
Setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit, klinisi biasanya merasa bahwa perlu
untuk melanjutkan suatu jenis pengawasan rawat jalan bila mana ditemukan masalah
pada diri pasien dan keluarganya.
Tabel 3. Indikasi Hospitalisasi Pasien dengan Gangguan Makan
17
Darurat
Kehilangan berat badan 30% dalam 3 bulan
Gangguan metabolic berat (nadi <40denyut/menit, suhu 36℃, tekanan darah
sistolik < 70mmHg, kalium serum <2,5 nmol/L meskipun kalium oral)
Depresi berat atau resiko bunuh diri
Psikosis
Diabetes mellitus yang tidak terkontrol
Kegagalan pengobatan elektif pada pasien rawat jalan
Elektif
Krisis keluarga
Diagnosis banding kompleks
Perlu untuk membuktikan penyangkalan dari pasien atau keluarga
Tabel dari J R Hillard : Other Emergency. Dalam Manual of Clinical Emergensy Psychiatry. J R Hillard, editor, hlm 275. America psychiatry
Press, Washington, 1990. Diadabtasi dari D B Herzog : Advances in Psychiatry : Focus on Eating Disorder. Park Row, New York, 1987.
Digunakan dengan izin
Psikoterapi
Sebagian pasien dengan anoreksia nervosa memerlukan intervensi yang terus-
menerus diperlukan setelah pulang dari rumah sakit. Pada kasus yang kurang parah,
perawatan dirumah sakit mungkin tidak diperlukan. Karena sebagian besar pasien
memiliki onset gangguan pada masa remaja, terapi keluarga adalah bagian dari rencana
pengobatan yang menyeluruh. Walaupunterapi berorientasi psikodinamika klasik tidak
berhasil dalam stadium awal pengobatan, khususnya jika pasien anoreksia nervosa dalam
18
keadaan kelaparan, psikoterapi berorientasi tilikan adalh membantu pada beberapa pasien
anoreksia nervosa jika mereka telah distabilkan.
Psikoterapi dinamik. Psikoterapi suportif ekspresif dinamik kadang-kadang
digunakan untuk pengobatan pasien anoreksia nervosa. Tetapi, penolakan pasien,
meneyebabkan proses ini sulit dilakukan dan seksama. Karena pasien memandang
gejalanya sebagai inti dari kekhususan mereka, ahli terapi harus menghindari penanaman
yang berlebihan dalam usaha mengganti perilaku makan pasien. Fase pembukaan dari
proses psikoterapi harus ditujukan utnuk membangun ikatan teraupetik. Pasien mungkin
merasakan interpretasi awal seakan-akan orang lain berkata pada mereka bahwa mereka
sesungguhnya merasa bahwa sesungguhnya merasa pengalaman mereka sendiri ditekan
dan dikesampingkan. Tetapi, ahli terapi yang empatik terhadap sudut pandang pasien dan
menunjukkan minat yang aktif tentang apa yang dipikirkan dan dirasakanoleh pasien
adalah meyakinkan pasien bahwa otoniminya dihormati. Diatas semuanya itu, ahli
psikoterapi harus fleksibel, gigih dan tahan dalam menghadapi kecenderungan pasien
untuk menolak setiap usaha untuk menolongnya.
Banyak klinisi menyukai pendekatan kognitif perilaku untuk memonitor
prnambahan dan pemeliharaan berat badan dan menjawab perilaku makan. Strategi
kognitif dan interpersonal juga telah dianjurkan untuk mengali masalah lain yang
berhubungan dengan gangguan. Terapi keluarga telah digunakan untuk memeriksa
interaksi di antara anggota keluarga dan kemungkinan tujuan sekunder dari gangguan
tersebut bagi pasien.
Terapi Biologis
19
Penelitian farmakologis belum mengidentifikasi adanya medikasi yang menyebabkan
perbaikan defenitif pada gejala inti anoreksia nervosa. Beberapa laopran mendukung
pemakaian cyproheptadine (Periactin), suatu obat dengan sifat anti histaminic dan
antiserotonergik, pada anoreksia nervosa tipe pembatas. Amitriptyline (Elavin) telah
dilaporkan memberikan suatu manfaat pada pasien dengan anoreksia nervosa. Medikasi
lain yang telah dicoba pada pasien anoreksia nervosa termasuk clomipramine (Anafranil),
Pimozide (Orap), dan Chlorpromazine (Thorazine) belum menunjukkan respon positif.
Percobaan tidak terkontrol dengan fluoxetine (Prozac) telah menghasilkan kenaikan berat
badan pada beberapa laporan. Pada pasien anooreksia nervosa dengan gehala depresif
yang menyertai, antidepresan lain telah dicoba dengan manfaat yang kecil. Terdapat
masalah tentang pemakaian obat trisiklik pada pasien anoreksia nervosa yang terdepresi
dan dengan berat badab rendah, karena mereka mungkin rentan terhadap hipotensi,
aritmia jantung dan dehidrasi. Jika suatu status gizi yang ade kuat telah dicapai, resiko
efek samping yang serius dari trisiklik dapat menurun. Tetapi, pada beberapa kasus
depresi membaik dengan kenaikan berat badan dan normalnya status gizi.
Beberapa bukti menyatakan bahwa terapi elektrokonvulsif (ECT) adalah
bermanfaat pada kasus anoreksia nervosa tertentu dengan gangguan depresid berat.
20