1. Ramitha2. Al amira3. Ihsan4. Galih5. Rahma6. Novalia7. Octa8. Lisa9. Facra10. Ivan11. Yudo12. Satria13. Inthan

Buat yang rapi yah teman teman, kirimkeramithaayulisman@yahoo.comdanatika.inthan@gmail.compengumpulanterakhirsampehariselasatanggal 24 februari 2015, jam 19.00Yang dakngirimgantikeafijadipresentan.I. SkenarioMrs. Anita, a 39 years old woman in her first pregnancy delivered twin sond 2 h ago. There were no significant antenatal complications. Sh e had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last haemoglobin was 10,9 d/dl at 38 weeks.The fetuses were within normal range for growth and liquor voume on serial scan estimations.

II. Klarifikasiistilah1. First pregnancy 1,2,32. Twin delivery 4,5,63. Folic acid 7,8,94. Anemia profilaksis 10,11,12Pencegahan penyakit anemia atau pengobatan preventif terhadap anemia

5. Vaginal bleeding 13,1,26. Heavy lochia 3,4,57. Drowsy and pale 6,7,88. Intravenous cannula 9,10,119. Ferrous sulfat12,13,1

10. A second-degree tear 2,3,411. INR 5,6,712. APTT 8,9,10

III. Identifikasimasalah1. Kalimat 1,2 2. Kalimat 33. Kalimat 4, 5, 6 (paragraph 2)4. Kalimat 7, 8 (paragraph 3)5. Kalimat 9 (paragraph 4)6. Pemeriksaanfisik7. Pemeriksaanlaboratorium

IV. AnalisismasalahA. Kalimat 1,21. BagaimanaHubunganusiadengankehamilanpertama 1,12,10

2. Risikokehamilanusiatua 2,13,11Resiko Ibu : Hipertensi dalam kehamilan Diabetes Gestational Persalinan lama Pendarahan berlebihan saat melahirkan Kematian Ibu Memasuki usia 35, wanita sudah harus berhati-hati ketika hamil karena kesehatan reproduksi wanita pada usia ini menurun. Kondisi ini akan makin menurun ketika memasuki usia 40 tahun. Kesulitan melahirkan. Proses melahirkan butuh energi yang ekstra. Tanpa adanya tenaga yang kuat, maka ibu dapat sulit mengejan sehingga justru berbahaya bagi bayi yang dilahirkan. Semakin tua usia ibu dikhawatirkan tenaga sudah relatif menurun, meskipun tidak dapat disamaratakan antara individu satu dengan lainnya. Di saat melahirkan, pembukaan mulut rahim mungkin akan terasa sulit sehingga bayi bisa mengalami stres.

Resiko Janin : Plasenta Previa Janin dapat mengalami kelainan genetik, Lahir cacat. Kecacatan yang paling umum adalah down syndrome (kelemahan motorik, IQ rendah) atau bisa juga cacat fisik. Pertumbuhan Janin Terhambat Abortus. Seiring bertambah usia maka resiko kelahiran bayi dengan down syndrome cukup tinggi yakni 1:50. Hal ini berbeda pada kehamilan di usia 20-30 tahun dengan rasio 1:1500. Selain itu, bayi yang lahir dari kelompok tertua lebih cenderung untuk memiliki cacat lahir dan harus dirawat di unit perawatan intensif neonatal.

3. Risikokehamilandengangemelli 3,1,124. Jenis-jeniskehamilankembar 4,2,135. Jenis Gemeli1. Kehamilan kembar monozigotikKehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kira-kira sepertiga kehamilankembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik dikorteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau amnion.2. Kehamilan kembar dizigotikKira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.Letak pada presentasi Janin Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letakjanin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:- Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%)- Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)- Keduanya presentasi bokong (8-10%)- Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)- Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)- Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)- Letak dan presentasi "69" adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).1. Apamaknatidakadakomplikasi antenatal 5,3,1

B. Kalimat 31. Bagaimanamekanismeterjadinya anemia padakehamilan6,4,2Lochia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas. Secret mikroskopik Lochia terdiri dari eritrosit, peluruhan deciduas, sel epitel dan bakteri. Pada kasus jenis lochia yang dikeluarkan merupakan lochia rubra. Lochia ini muncul pada hari pertama sampai hari ketiga masa postpartum. Lochia mengandung darah dari perobekan/luka pada plasenta dan serabut dari deciduas dan chorion. Terdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah. Total jumlah rata-rata pengeluaran Lochia 240 hingga 270 ml. Dalam kasus ini, terjadi pengeluaran lochia yang banyak (dapat juga dikatakan normal karena secara fisiologis lochia paling banyak keluar segera setelah plasenta lahir). Yang patologis kemungkinan terjadi akibat kegagalan penutupan arteri yang rupture setelah pelepasan plasenta (akibat atonia uteri) pengeluaran darah yang berlebihan bercampur dengan gumpalan lochia lochia has been heavy since deliveryPada kasus terjadi pengeluaran lochia yang berat dan mengindikasikan banyak komponen darah pada lochia tersebut sehingga menyebabkan anemia dan syok hipovolemik.

2. Bagaimanamekanismekerja ferrous sulfatdan folic acid sebagaiprofilaksis anemia 7,5,3C. Paragraph 21. Apamaknakliniskeadaan fetus sertakelahiran yang normal 8,6,4

D. Paragraph 31. Apaindikasipemakaian cannula intravena 9,7,52. Adakahhubunganperdarahandengangemelli 10,8,63. Etiologiperdarahan postpartum 11,9,74. Patofisiologiperdarahan postpartum 8,6,45. Faktorresikoperdarahan postpartum 9,7,56. Klasifikasiperdarahanpascapersalinan 10,8 67. Definisi lochia 11,9,78. Bagaimanamekanismefisiologis lochia 12,10,8

9. Bagaimanamekanismepatologis lochia padakasus 13,11,9

E. Paragraph 4 1. Berapabanyakperdarahan normal pada postpartum 1,12,10Normalnya darah yang keluar sekitar 300 500 ml

F. Pemeriksaanfisik1. Interpretasidanmekanisme abnormalTinggi : 155, berat : 50, temperature: 35,9 , TD : 120/70 mmHg, HR:112/menit, Pemeriksaanekstremitas 11,12,13.

Pemeriksaan uterus 2,13,11Uterus teraba pada umbilikus dan lembutInterpretasi: abnormalNormal: Firm (keras) dan teraba 2 jari di bawah umbilikusAkibat terjadi atonia uteri, tidak adanya kontraksi miometrium sehingga uterus menjadi lunak. Akibat uterus yang tidak berkontraksi, menyebabkan terjadinya perdarahan sehingga uterus teraba pada umbilicus.

Pemeriksaan abdomen 3,1,12Pemeriksaan vagina4,2,13Inspeksi vaginal: second-degree tearNormalKlasifikasi Rupture perineum: Derajat satu: Robekan ini hanya terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum. Derajat dua: Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum dan otot perineum. Derajat tiga: Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum, otot-otot perineum dan sfingterani eksterna. Derajat empat: Robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingter ani yang meluas sampai ke mukosa rectumLaserasi pada perineum dapat dilakukan dengan menjahit laserasi tersebut. Tujuan penjahitan robekan perineum adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Penjahitan laserasi perineum tingkat 2: Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, harus diratakan lebih dahulu Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan klem, kemudian digunting Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. jahitan mukosa vagina melalui dari puncak robekan, sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur

2. Hubunganpucatdenganperdarahan postpartum 5,3,1

G. Pemeriksaanlaboratorium1. Interpretasidanmekanisme abnormalHb, Mean cell volume, White cell count, Platelets, INR 2,5,8APTT, Sodium, Potassium, Urea, creatinine 3,6,92. Indikasipemeriksaan INRdan APTT 4,7,10

V. Template

1. How to diagnose 11,12,13,10

2. DD 1,2,3,9Gejala & Tanda yang Selalu AdaGejala & Tanda yang AdaDiagnosis Kemungkinan

Uterus tidak berkontraksi & lembek Perdarahan segera setelah persalinan (HPP primer) Syok Atonia uteri

Perdarahan segera Darah segar yg mengalir segera stlh bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Pucat Lemah Menggigil Robekan jalan lahir

Plasenta blm lahir stlh 30 mnt Perdarahan segera Uterus kontraksi baik Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Retensio plasenta

Plasenta / sebagian selaput ( mengandung pembuluh darah ) tdk lengkap Perdarahan segera Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tdk berkurang Tertinggalnya sebagian dr plasenta

Uterus tdk teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat ( jika plasenta blm lahir ) Perdarahan segera Nyeri sedikit / berat Shock neurogenik Pucat & limbung Inversio uteri

Sub involsi uterus Nyeri tekan perut bawah perdarahan > 24 jam pasca partus Anemia Demam Perdarahan terlambat

Perdarahan segera (perdarahan intraabdominal / vaginum ) Nyeri perut berat Shock Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat Ruptura uteri

3. Working diagnosis 4,5,64. Etiologi 7,8,95. Epidemiolog I 10,11,12Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 % dan 15-25% pada semua kehamilan. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

6. Patofisiologi 13,1,2Ny.Anita 39 tahun, mengalami hamil pertama pada usia reproduksi ekstrim, yaitu diatas 35 tahun. Pada kondisi ini, Ny.Anita tergolong advanced maternal age. Ny.Anita mengalami persalinan spontan pervaginam, dan melahirkan dua bayi laki-laki. Namun, kemudian pasien dirujuk kerumah sakit akibat terjadi perdarahan yang banyak.Perdarahan yang dialami oleh Ny.Anita ini kemungkinan karena overdistensi pada uterus karena kehamilan kembar. Distensi berlebihan ini, meyebabkan terjadinya perlemahan kontraksi myometrium. Padahal kontraksi myometrium ini sangat diperlukan untuk menjepit arteri uterina yang terbuka setelah plasenta lahir. Karena tidak terjadi penjepitan arteri ini, maka darah terus merembes. Disamping itu, mengingat kehamilan Ny.Anita ini merupakan kehamilan yang pertama, umumnya jalan lahir masih kaku. Persalinan dapat menimbulkan trauma pada jalan lahir. Pada kondisi ini, Ny.Anita mengalami robekan vagina derajat dua.Konsekuensi dari semua kejadian tersebut adalah kehilangan darah yang banyak. Kehilangan cairan intravaskuler ini menyebabkan komplikasi sistemik berupa kesadaran mengantuk, suhu tubuh dingin, takikardi, pansitopenia, dan gejala-gejala lainnya.Untuk itu, penanganan perdarahan post partum pada Ny.Anita harus segera dilakukan agar dapat mengembalikan kondisi hemostasisnya. Penanganan yang cepat dan tepat dapat mengembalikan kondisi menjadi pulih. Terjadi perdarahan gangguan homeostasis shock Vasokonstriksi Pembukaan kapiler dan venula DIC Multipel organ failureVasokonstriksi dimulai ketika terjadi penurunan volum intravaskuler, perfusi minimal.Pengantaran oksigen ke sel2 oleh kapiler menurun. metabolism anaerob produksi laktat dan ion hydrogen meningkat diding kapiler mengalami kehilangan kemampuan untuk menahan struktur molecular besar protein merembes ke cairan interstitial (leaky capillary syndrome).Kompensasi tubuh : Stimulasi simpatis pale, berkeringat nadi cepat & lemah peningkatan gula darah. Pelepasan epinefrin mendilatasi arteri coroner, serebral dan arteri2 otot rangka dan konstriksi arteri lainnya. Darah diprioritaskan ke jantung, otak, otot rangka. Sedangkan aliran ke ginjal dan viscera abdominal menurun.Jika tahap ini tidak ditangani dengan mengembalikan volume sirkulasi, shock akan berkembang ketahap selanjutnya.Jika tahap kedua, sudah terjadi kehilangan 15-25% volum intravascular. HR, RR dan pengisian kapiler meningkat. Tekanan nadi menurun. Tekanan darah masih normal.

7. Tatalaksana 3,4,5,88. Pemeriksaanpenunjang 6,7,8,119. Komplikasi 9,10,11,12

10. Pencegahandanedukasi 12,13,1,7

11. Prognosis 2,3,4,13ad vitam dubiaad fungsionam dubiaPrognosis tergantung pada penyebab dari perdarahan, lamanya, jumlah perdarahan yang terjadi, keadaan yang memperparah perdarahan, dan efektivitas dari terapi yang diberikan. Diagnosis dan terapi yang cepat dan tepat mutlak diperlukan untuk mencapai hasil yang terbaik pada setiap pasien.

12. SKDI 5,6,7

VI. HipotesisNy. Anita mengalamiperdarahan postpartum didugakarenafaktorusiadangemelli.VII. Learning issue

1. Anatomidanfisiologi8,9,102. Gemelli 11,12,13GEMELLIDefinisiKehamilan ganda ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebihDiagnosis Besar uterus melebihi usia kehamilan atau lamanya amenorea Hasil palpasi abdomen mengarah ke kehamilan ganda: Kepala janin relatif lebih kecil dibandingkan dengan ukuran uterus Teraba 2 balotemen atau lebih Terdengar lebih dari satu denyut jantung bayi dengan menggunakanstetoskop fetal

Faktor Predisposisi Usia ibu > 30 tahun Konsumsi obat untuk kesuburan Fertilisasi in vitro Faktor keturunanTatalaksanaa. Tatalaksana Umum Asuhan antenatal sebaiknya dilakukan oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Persalinan untuk kehamilan ganda sedapat mungkin dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas seksio sesarea.Janin pertama Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi. Pasang infus dan berikan cairan intravena. Pantau keadaan janin dengan auskultasi denyut jantung janin. Jikadenyut jantung janin 180 kali/menit, curigaiadanya gawat janin. Jika presentasi janin verteks, usahakan persalinan spontan dan monitorpersalinan dengan partograf. Jika presentasi bokong atau letak lintang, lakukan seksio sesarea. Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya. Jika perlu, lakukan versi luar agar letak janin kedua memanjang. Periksa denyut jantung janin. Lakukan periksa dalam vagina untuk menentukan: presentasi janin kedua selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah ada tidaknya prolapsus tali pusat. Jika presentasi verteks: Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah. Periksa denyut jantung janin antara kontraksi uterus untuk menilaikeadaan janin. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi pertama, berikan infusoksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (tiga kontraksi dalam 10 menit, dengan lama stiap his lebih baik 40 detik). Jika janin tidak lahir dalam 2 jam dengan his yang baik, atau terdapattanda-tanda gawat janin (denyut jantung janin 180 kali/menit), lakukan seksio sesarea. Jika presentasi bokong: Apabila taksiran berat badan janin tidak lebih dari janin pertama danserviks tidak mengecil, rencanakan partus spontan. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin pertama,berikan infus oksitosin secara cepat untuk menimbulkan his yang baik (tiga kontraksi dalam 10 menit, dengan lama setiap his lebih dari 40 detik). Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecahdan bokong sudah turun. Periksa denyut jantung janin di antara 2 kontraksi uterus. Jika 180 kali/menit, lakukan ekstraksi bokong (lihat lampiran A.13). Jika persalinan per vaginam tidak mungkin, lahirkan bayi denganseksio sesarea.

b. Tatalaksana Khusus Jika letak lintang: Apabila selaput ketuban utuh, lakukan versi luar. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketubanmasih utuh, lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi (lakukan versi dalam podalik).JANGAN lakukan versi dalam jika penolong persalinan tidak terlatih, selaput ketuban telah pecah dan cairan amnion telah berkurang, atau jika ada jaringan parut pada uterus. Jangan teruskan jika janin tidak dapat berputar dengan mudah Dengan memakai sarung tangan yang didisinfeksi tingkat tinggi,masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin. Secara perlahan tarik janin ke bawah. Lanjutkan dengan ekstraksi sungsang. Periksa denyut jantung janin di antara his. Jika versi luar gagal dan versi dalam tidak dianjurkan atau gagal,segera lakukan seksio sesarea. Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM dalam waktu1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk mengurangi perdarahan pascapersalinan.

3. Perdarahan post partum 1,2,34. Pemeriksaan antenatal care 4,5,6