ANGKET PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITASPROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS………..Tapel 2014/2015

A . Data Demografia) Struktur Keluarga

Nama KK :Umur :Agama :Pendidikan :Pekerjaan :Suku/ Bangsa :Anggota keluarga :

b) Anggota Keluarga :

No Nama

JenisKelamin

Usia Agama

Statusdlm

Keluarga Pendidikan PekerjaanL P

B. Status Kesehatan1. Keluhan yang dirasakan

No Keluhan Σ anggotakeluargayang sakit

Lamasakit .

Pemanfaatan Sarana Pelayanan Kesehatan

Ya Tidak Jenis Alasan

_a. Nyeri

Kepala

b. Nyeri dada

c. Nyeri perut

d. Nyeri sendi

e. Sesak napas

f. Gatal-gatal

g. Penglihatankabur

h. EdemaTungkai

i. Anoreksia

j.Gangguankemih

k Diare

l. Lain-lainsebutkan

2. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan………..

3. Yang dilakukan jika sakit/anggota keluarga yang sakita. minum obat sendiri/bebasb. dibawa ke tempat pelayanan kesehatanc. dibiarkand. lain-lain (kyai, dukun, paranormal, toga)

4. Jika berobat apakah rutin sampai sembuh? (ya/tidak)5. Kalau tidak rutin, apa alasannya?

a. biayab. malasc. merasa sudah sembuh

6. Kejadian cacat? a. ada, sebutkan..................b. tidak ada

7. Penyebab kecacatana. keturunanb. trauma/kecelakaanc. sisa penyakit yang lalu

8. Kejadian kematian 1 tahun terakhir a. adab. tidak ada

9. Penyebab kematiana. penyakitb. kecelakaanc. usia lanjutd. lain-lain sebutkan...............

10. Apakah seluruh anggota keluarga (KK/isteri) merokok dalam 3 bulan terakhir? (ya/tidak)

C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari.1. Kebutuhan Gizi Keluarga (disajikan dalam bentuk tabel) 2. Pola Eliminasi

a. Pola BAB1. Frekuensi BAB : (1) 1-2x/hari (2) 2 hari sekali (3) lain-lain2. Gangguan BAB : (1) ada: (a) konstipasi (b) diare (2) tidak 3. Tempat BAB : (1) WC (2) sungai (3) kebun (4) lain-lain

b. Pola BAK1. Frekuensi BAK : (1) 1-3x/hari (2) 4-6x/hari (3) >4-6x/hari2.Gangguan BAK :(1) sering BAK (2) BAK sedikit-sedikit (anyang-anyangen)

(3) kencing darah (4) nyeri waktu kencing 3. Personal Higiene (disajikan dalam bentuk tabel)4. Pola Aktivitas Gerak

a. Kebiasaan olahraga (1) ya (2) tidakb. Jenisc. Frekunsi

5 Istirahat Tidura. Jumlah jam tidur (1) 4jam/hari (2) 4-6 jam/hari (3) > 6 jam/harib. Kesulitan tidur (1) ya (2) tidak

jika Ya, jelaskan.......(a) mudah terbangun (b) sulit memulai tidur penyebab .........................

c. Penggunaan obat tidur (1) ya (2) tidak,jika Ya, Jenis Obat :…………Cara memperoleh obat tidur : (1) resep dokter (2) beli sendiri

D. Pola Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan1. Pernah Berkunjung (1) Ya (2) Tidak

Jelaskan keperluan berkunjung……….2. Jenis pelayanan kesehatan dan frekuensi kunjungan

( ) Pustu (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit ( ) Posyandu (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit ( ) puskesmas (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit( ) Bidan/mantri (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit( )dokter praktek (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit

( ) Lain-lain .3. Jarak tempat tinggal dengan tempat pelayanan kesehatan

(1) <1 km (2)1 - 3 km (3) > 3km4. Mudah di jangkau (1) ya (2) tidak5. Alat transportasi yang digunakan :

(1) mobil pribadi (2) sepeda motor (3) angkutan umum(4) sepeda (5) lain-lain:………

6 Apakah anda dan keluarga pernah berobat ke puskesmas?(1) ya, alasan(2) tidak, alasan…………..

7. Bagaimana pendapat anda tentang kualitas pelayanan puskesmas?(1) memuaskan(2) kurang memuaskan(3) tidak memuaskan

8. Bagaimana prosedur pelayanan di puskesmas(1) mudah(2) berbelit-belit(3) membingungkan

9. Bagaimana pendapat anda tentang petugas puskesmas/pustu/posyandu?(1) ramah(2) tidak ramah(3) biasa

10. Bagaimana biaya pengobatan di puskesmas/pustu?(1) Murah (2) mahal (3) biasa

11. Bagaimana ketersediaan tenaga kesehatan?(1) selalu ada(2) kadang ada(3) tidak pernah ada

12. Apakah anda mengerti tentang dana sehat/gakin/Bjps/askes?(1) Ya (2) tidak

13. Apakah merniliki kartu JPS/dana sehat?(1) Ya (2) tidak

14. Apakah dana sehat/yakin/JPS/askes bermanfaat bagi anda?(1) bermanfaat(2) tidak bermanfaat(3) kurang bermanfaat

15. Apakah anda ikut dana sehat/gakin/JPS?(1) Ya (2) tidak

16. Apakah anda setuju jika diadakan dana sehat tiap bulan (contoh untuk posyandu)?(1) ya, jika Ya berapa besar dana yang sebaiknya dibayarkan ......(2) tidak, jika Tidak jelaskan alasannya..........................................

E. Kesehatan Ibu dan Anak

1. Kesehatan Pasangan Usia Subura. Jumlah PUS ? (ada/tidak) (1) Satu (2) Dua (3) Tiga/Iebihb. Keluarga merupakan akseptor KB (1) ya (2) tidak (3) drop outc. Lama menjadi akseptor KB…..tahund. Jenis alat kontrasepsi saat ini

(1) pil (2) IUD (3) susuk/ implan (4) suntik(5) kondom (6) steril (7) lain –lain

e. Keluhan selama menggunakan kontrasepsi yang dipilih saat ini.......f. Alasan tidak ikut KB :

(1) biaya (2) tdk tahu manfaat (3) agama (4) kurang motivasi (5) budaya (6) dilarang suami (7) kesehatan (8) lain-lain

g. Jika drop out, alasan............................................................................2. Kesehatan ibu hami/

a. Ibu hamil dalam keluarga ? (ada/tidak), jumlah: orangb. Kehamilan anak ke berapa:……………………umur kehamilan…………….

jarak kehamilan dengan sebelumnya………… keluhan.....................c. Kunjungan pemeriksaan kehamilan (1) ya (2) tidak d. Jika tidak, alasan..........................e. Frekuensi kunjungan………. kalif. Tempat pemeriksaan

(1) Pustu (2) Puskesmas (3) Bidan (4) Dokter (5) Lain-laing. Pemberian tablet besi/tambah darah selama hamil (1) ya (2) tidakh. Pemberian makanan tambahan (1) ya, jenis…………… (2) tidaki. Makanan pantangan selama hamil (1)ya, jenis…………… (2) tidakj. Imunisasi TT selam hamil (1) ya (2) tidak k. Frekuensi (1) 1 kali (2) 2 kali (3) tidak pernahl. Selama kehamilan ibu pernah menderita penyakit? (1) ya (2) tidakm. Jika ya: jenis ?

(1) hipertensi (2) jantung (3) DM (4) pernapasan (5) pusing(6) lain-lain……

n. Selama kehamilan menggunakan obat-obatan :(1) ya jenis…………………. (2) tidak

m. Berdasarkan petunjuk/anjuran dokter? (1) ya (2) tidako. Tempat persalinan

(1) posyandu (2) bidan (3) BKIA (4) dukun beranak(5) puskesmas/RS (6) dokter kandungan

(7) dokter umum (8) lain-lainp. Apakah ibu menyusui ? (1) ya (2) tidak, alasan...q. Bila ya, sampai berapa lama ? (1) < 4 bulan (2) 4 bulan - 2 tahun

3. Kesehatan Balitaa. Mempunyai balita ? (1) ya (2) tidakb. Setiap bulan di lakukan penimbangan ? (1) ya (2) tidakc. Apakah semua anak balita dalam keluarga di imunisasi (1) ya (2) tidak

Jika Ya, jenis imunisasi apa saja ………………………....Jika Tidak, alasan........................................................Keluhan tentang imunisasi, jelaskan..........................

d. Menurut ibu apakah imunisasi bermanfaat bagi kesehatan balita(1) Ya, jelaskan alasan……………….(2) Tidak, jelaskan alasan...................

e. Apakah balita diberi ASI eksklusif (4 bulan)? (1) Ya (2)Tidak§ Jika Ya, sampai umur ..............……..alasan……………………………… Jika Tidak alasan ...................................................§ Apakah menurut ibu ASI bermanfaat bagi bayi? Ya/Tidak

jelaskan………………….......................................f. Apakah anak diberi makanan tambahan (1) Ya (2)Tidak

· Jika Ya, jenis…………….· Diberi sejak umur…………………· Berat badan lahir…………………kg

· Berat badan sekarang/ 3 bulan terakhir………….kg (BGM/BGT/Normal)· Penurunan berat badan terakhir………….kg

g. Apakah balita punya KMS? (1) ya (2) tidak§ jika tidak, alasan.............………………….

h. Apakah balita pernah dibawa ke posyandu (1) ya (2) tidak§ jika Ya ( ) teratur 1 kaki/ bln ( )kadang-kadang ( ) hanya jika sakit

i. Kalau tidak, alasan tidak dibawa ke posyandu(1) tidak ada posyandu (2) jarak posyandu dari rumah jauh(3) tidak ada biaya (4) tidak ada waktu/sibuk

F. Kesehatan Remajaa. Kegiatan yang dilakukan pada waktu luang (1) dalam rumah (2) luar rumah

Jenis :..........................................................................................b. Aktif dalam kegiatan sosial keremajaan (1) ya (2) tidak

Jenis kegiatan sosial :……………………………………………………Jenis kegiatan keagamaan :..........................................................Karang taruna :............................................................................

c. Pernah mendengar tentang obat-obatan terlarang (1) ya (2) tidakd. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang (1) ya (2) tidak

Jika pernah, jenis obat terlarang…….. Lama pemakaian ……..e. Rehabilitasi (1) ya (2) tidak

Tempat rehabilitasi ........................................................f. Apakah remaja mengalami gangguan psikologis pada 1 tahun terakhir? jika Ya, masalah apa:

(1) masalah dengan orang tua (2) masalah dengan teman sebaya(3) masalah dengan lawan jenis (4) masalah dengan teman dalam 1 kelompok

g. Upaya penyelesaian masalah(1) musyawarah (2) melakukan hal negatif (3) lain-lain, sebutkan...

h. Riwayat perilaku kriminal pada remaja ? (1) ada, sebutkan .......... (2) tidak

i. Riwayat tindak kekerasan/tawuran pada remaja..?(1) ada (2) tidak

G. Kesehatan Lanjut UsiaAdakah lansia dalam keluarga ? (Ya/tidak)

a. Tempat tinggal lansia.. (1) sendiri (2) bersama keluargab. Aktivitas lansia (1) bekerja (2) tidak bekerja (3) tidak beraktivitasc. Bagaimana lansia memenuhi kebutuhan sehari-hari(makan,tidur,BAB/BAK,PH)

(1) mandiri (2) dibantu sebagian (3) dibantu totald. Frekuensi makan lansia /hari (1)lx (2) 2x (3) 3x (4) tdk terature. Jumlah makanan yang dihabiskan

(1) 1 porsi (2) < ½ porsi (3) ½ porsi(4) lain-lain, sebutkan...

f. Jenis makanan yang dikonsumsi..(1) tinggi purin (2) tinggi lemak (3) normal(4) tinggi garam (5) tinggi gula

g. Kemampuan Iansia berjalan...(1) tanpa bantuan alat gerak(2) dengan bantuan alat gerak ( kursi roda, tongkat/crutch)(3) tidak mampu bergerak(4) dengan dibimbing

h. Kemampuan naik/turun tangga . (1) bisa (2)tidak bisaI Kemampuan lansia berpindah dari atau ketempat tidur

(1) bisa mandiri (2) perlu bantuan sebagian, sebutkan……….(3) bantuan total

j Kemampuan lansia berpergian mencapai sarana kesehatan(1) mandiri (2) ditemani (3) tidak bisa/takut

k. Transportasi yang bisa dipakai lansia..(1) mengemudi kendaraan sendiri

(2) transportasi umum(3) jalan kaki(4) ransportasi lain, sebutkan

l. Penyakit yang diderita(1) ada, sebutkan ........................................................................(2) tidak ada

m. Apakah anda mengetahui mengenai posyandu lansia(1) ya (2) tidak

n. Apakah anda mengikuti kegiatan posyandu lansia(1) Ya (2) tidak

o. Jika tidak mengikuti posyandu lansia apakah alasannya(1) biaya (2) malas (3) tidak ada waktu (4) jarak(5) sehat (6) lainnya

H. Kesehatan LingkunganKeadaan Rumah

a. Luas Bangunan:............................................................................b. Bentuk bangunan

(1) Rumah (2) petak (3) asrama (4) paviliunc. Jenis Bangunan

(1) permanent (2) semi permanent (3) non permanentd. Atap rumah

(1) genteng (2) seng (3) welit (4) ijuk(5) kayu (6) asbes

e. Dinding (1) tembok (2) kayu (3) bambu (4) lainnya, sebutkanf. Lantai... (1) semen (2) tegel (3) keramik(4)tanah (5) lainnya, sebutkan……..g. Kebersihan lantai .. (1) baik (2) kurangh. Ventilasi

(1) < 15% Iuas lantai (2) = 15% luas lantai (3) > 15% luas lantaii.Pencahayaan

(1) baik (2) kurang, jelaskan....k Penerangan (1) baik (2) kurang , jelaskan...l. Kebersihan (1) baik (2) kurang , jelaskan....m. Pengaturan ruangan dan perabot ..

(1) baik (2) kurang , jelaskan...n. Kelengkapan alat rumah tangga... (1) lengkap (2) tidak lengkapp. Apakah ada tikus berkeliaran di rumah (1) ada (2) tidak adaq. Apakah di rumah banyak nyamuk... (1) ada (2)tidak adar. Apakah di sekitar anda ada yang memelihara..

(1) kucing (2) anjing (3) monyet(4) unggas peliharaan (5)hewan kaki 4

s. Kandang ternak (1) terpisah dari rumah (2)bersatu dengan rumah

t. Adakah yang membersihkan kotoran tersebut...(1) tidak ada (2) ada, sebutkan

u. Tempat membuang kotoran tersebut(1) WC (2)pekarangan (3)sungai

v. Frekwensi pembersihan kandang..(1) setiap hari (2) setiap minggu (3) lainnya

Keadaan Aira. Tandon air minum/bak mandi...

(1) berjentik (2) tidak ada jentiknya (3)berlumut (4) tidak berlumut

b. Pembersihan bak air...(1) 1 minggu (2)2 minggu (3) lebih 2 minggu (4)tdk pernah

c. Kondisi/nilai air(1) bersih (2)kotor (3) berbau (4)berwarna

d. Apakah ada kesesuaian luas rumah dg jumlah jiwa(1) ada (2) tidak ada

Pekarangana. Keadaan pekarangan... (1) ada (2) tidak adab. Pemanfaatan pekarangan

(1) ada sayur/buah (2) tidak adac. Pengaturan pekarangan (1) teratur (2) tidak teratur

Limbaha. Pembuangan sampah..

(1)diangkut dinas (2) ditanam dilobang(3)dikumpulkan dan dibakar (4) dibuang di sungai

b. Alasan pembuangan sampah(1)mudah (2) fasilitas (alat & SDM)(3)kebiasaan (4) lokasi/jarak ke TPS (5)lainnya

c. Pembuangan air kotor(1)SPAL tertutup (2)SPAL terbuka (3)selokan ke sungai(4)dibuang ke sungai (5) tanah

d. Alasan pembuangan air kotor (1)mudah (2) fasilitas (alat dan SDM) (3)kebiasaan (4) lokasi / jarak ke TPS (5)lainnya

e. Jarak sumber air ke WC (septictank)(1) >10 meter (2) < 10 meter

f.Apakah punya jamban... (1) ya (2) tidakg. Jenis jamban

(1) cemplung (2) plengsengan (3) leher angsa dg septictank(4) leher anggsa tanpa septictank (5) jamban jamak

I. Keamanan & Transportasia. Sistim keamanan lingkungan

Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak adaPenanggulangan bencana (1) ada (2) tidak ada

b. Kondisi jalan di sekitar rumah(1) rata (2) tidak rate (3) licin (4) tidak licin

c Keamanan Lingkungan (1) Siskampling (2) pemadam kebakarand. Keamanan pribadi (1) tongkat (2) kursi roda (3) lain-lain....e. Jenis transportasi yang dimiliki (1) mobil (2) sepeda motor

(3) lainnya....Jumlah……………………

f. Sarana komunikasi. (1) ada (2) tidak ada

g. Jenis komunikasi yang digunakan (1) telfon (2)internet (3)faximil (4) kotak surat (5) lainnya……..

h. Cara penyebaran informasi (1)langsung (2) tidak langsung

J. Tingkat Pengetahuana. Pengetahuan tentang penyakit

(1) ISPA (2)paru kronis (3)diare (4)hipertensi(5) kencing manis (6)penyakit sendi (7) penyakit jantung (8) stroke(9)DHF (10) penyakit telinga (11) penyakit kulit (12) penyakit mata(13) penyakit cacingan (14) penyakit cacat bawaan (15) penyakit jiwa (16) penyakit lepra/kusta (17) penyakit gondok (18) malnutrisi (19) tidak tahu

b. Pengetahuan tentang imunisasi(1) BCG (2)DPT (3)POLIO (4)CAMPAK (5) TT (6)tdk tahu

c. darimana anda mendapat pengetahuan tentang kesehatan(1) PUSKESMAS (2)POSYANDU (3) TV (4) Radio (5) petugas kesehatan

K. Ekonomi

a. Besar penghasilan perbulan(1) < Rp 500.000 (3) Rp 1.000.000-1.500.000(2) Rp 500.000-1.000.000 (4) Rp > 1.500.000

b. Apakah keluarga mempunyai penghasilan tambahan ?(1) Ya, sebutkan...(2) Tidak

c. Pemanfaatan sumber penghasilan(1) kebutuhan sehari-hari (4) tabungan/bulan(2) Listrik (5) lain-lain, jenis....(3) Air

d. Status kepemilikan rumah (1) pribadi (2) sewa, biasa sewa perbulan …….

L. Status Psikososiala. Hubungan antara anggota keluarga

(1) akrab (2) jarang berkomunikasi (3) bermusuhan (4) biasa saja b. Hubungan dengan orang lain disekitar rumah

(1) akrab (2) kenal (3) tidak kenal (4) bermusuhanc. Hubungan dengan orang lain dalam satu RT

(1) akrab (2) kenal (3) tidak kenal (4) bermusuhand. Peran dalam kelompok (1) aktif (2) biasa-biasa saja (3) tidak aktife. Stabilitas emosi (1) labil (2) stabil (3) irritable (4) datarf. Masalah yang dihadapi saat ini/1 bulan terakhir

(1) ekonomi (2) pendidikan anak (3) perkawinan (4) kesehatan(5) lain-lain....

g. Masalah seksualitas§ hubungan suami istri (1) harmonis (2) tidak, harmonis§ frekuensi hubungan seksualitas, berapa kali....

h. Perhatian dari keluarga(1) sangat perhatian (2) cukup perhatian (3) tidak perhatian

i. Perlakuan dari kelompok(1) diperhatikan (2) dikucilkan (3) diasingkan

j. Pengisian waktu luang dalam kegiatan kelompok(1) di rumah saja (2) PKK (3) Posyandu(4) kegiatan keagamaan (5) olah raga (6) lain-lain, jenis……..

KEBUTUHAN GIZI KELUARGA

NO NamaKK

Anggotakeluarga

Pengadaanmakanan

Frek.makan Komposisimakanan

penyajian Pengolahansayur

garam Frek.minum(dlmgelas)

Jenisminuman

masak beli 2 x 3 x Nasi Sayur Lauk buah susu tutup buka Ptg,cc Cc,ptg I Non

1-3 4-6 7-8 > 8 Airpth

kopi teh susu

PERSONAL HYGIENE

No NamaKK

Anggotakeluarga

Frek.mandi/hr Sabun Frek ganti.baju/hr Gosok gigi/hr Pastagigi

Frek.keramas/minggu samphoo handuk

1-2 >2 ya tidak 1-2 >2 1-2 >2 Ya Tidak 1 x 2 x >2 Ya tidak sendiri bersama Tidak pakai