angket pengkajian pada hipertensi. 1

ANGKET PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITASDENGAN MASALAH HIPERTENSI

DI RW VI KELURAHAN BANGETAYU WETAN KECAMATAN GENUK KODYA SEMARANG

Petunjuk pengisian angket :1. Bacalah setiap pertanyaan di bawah ini dengan seksama!2. Pilihlah jawaban menurut Anda dengan cara memberi tanda X (silang) pada pilihan jawaban

yang telah disediakan!3. Untuk pertanyaan isian, tulislah jawaban pada titik-titik yang telah tersedia?

NOMOR RESPONDEN : ...........(diisi oleh Petugas) Tanggal Pengisian Angket : ............................. RT : .............Nama Responden : ........................................................

TD Responden BB Responden Kg Kg

1. mm

HgTB Responden Cm Cm

2. mm

HgIMT Responden % %

1. Umur : a. 55 - 60 Thn b. 60 Tahun ke atas

2. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

3. Pendidikan terakhir : a. SD d. Perguruan Tinggi b. SMP e. Tidak sekolah c. SMA

4. Penghasilan / Pendapatan rata-rata per bulan : a. Kurang dari Rp.500.000,-b. Rp.500.000 – Rp. 1.000.000,-c. Lebih dari 1.000.000,-d. Tidak ada

5. Pekerjaan : a. Buruh d. Ibu Rumah Tangga b. PNS e. Karyawan

c. Tidak Bekerja f. Lainnya, sebutkan ..................

6. Apakah anda pernah mengalami ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari akibat tekanan darah tinggi ?a. Ya, misalnya : ......................................... b. Tidak pernah

STASE KOMUNITAS PROGRAM PENDIDKAN PROFESI Ners FIK UNISULA

7. Apakah Anda pernah dinyatakan menderita penyakit hipertensi oleh tenaga kesehatan (dokter / perawat / bidan)?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah Anda pernah dinyatakan menderita stroke oleh tenaga kesehatan (dokter / perawat / bidan)?

a. Ya b. Tidak

9. Apakah Anda pernah mengalami kelumpuhan pada satu sisi badan?a. Ya b. Tidak

10. Apakah Anda pernah mengalami kelumpuhan kaki dan tangan?a. Ya b. Tidak

11. Apakah Anda pernah mengalami kelumpuhan pada otot wajah?a. Ya b. Tidak

12. Apa saja keluhan yang paling sering Anda rasakan berhubungan dengan Hipertensi?(jawaban boleh lebih dari 1)a. Pusing / sakit kepala f. Sesak nafasb. Badan lemas g. Kelelahanc. Kesemutan pada kaki dan tangan h. Pandangan kaburd. Tengkuk terasa kaku / tegang i. Lainya , Sebutkan…………………………e. Jantung berdebar


13. Seberapa sering keluhan tersebut Anda rasakan?a. Setiap harib. Seminggu sekali

c. Sebulan sekalid. > 1 bulan sekali

14. Apakah Anda biasa merokok / mengunyah tembakau?a. Ya b. Tidak

15. Jika ya, berapa rata-rata batang rokok/cerutu/tembakau yang Anda hisap per hari?a. 1 – 3 batang rokok/ hari.b. 4 – 5 batang rokok/ haric. 6 – 8 batang rokok/ harid. Lebih dari 8 batang rokok/ hari

16. Biasanya seberapa sering Anda mengkonsumsi makanan berikut ini?

MAKANAN/ MINUMANTdk

Pernah Jarang KadangKadang Sering Selalu

a. makanan laut : ikan, kepiting, cumi-cumi, udang, kerang

b. Sayuranc. Buah-buahand. Makanan asine. Makanan berlemak, berminyak,

bersantanf. Jeroan (usus, babat, paru)g. Makanan dibakar/ dipanggangh. Makanan yang diawetkan

i. Minuman berkafein (kopi, dll)j. Bumbu penyedap (vetsin, kecap, terasi)

17. Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol? a. Ya b. Tidak

18. Jika Ya, seberapa sering Anda minum minuman beralkohol? a. 1-4 hari tiap minggu c. 5 hari atau lebih tiap minggu b. 1-3 hari tiap bulan d. kurang dari 1x tiap bulan

19. Apakah Anda sering melakukan olah raga secara rutin?a. Ya b. Tidak

20. Jika Ya, berapa kali melakukan olah raga?a. Setiap harib. Seminggu sekalic.Sebulan sekalid. > sebulan sekali

21. Apabila Anda mempunyai masalah, apa yang Anda lakukan?a. Tidak dipikirkanb. Dipikirkan sendiri c. Cerita ke orang laind. Marah-marah


22. Apakah penyakit yang pernah dan sedang anda derita berhubungan dengan hipertensi? (jawaban boleh lebih dari 1)a. Penyakit gula (DM)b. Penyakit ginjal, sebutkan....................c. Penyakit jantungd. Stroke

23. Apakah anda melakukan istrahat dan aktivitas secara seimbang?a. Ya b. Tidak

24. Apakah Anda melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin?a. Ya b. Tidak

25. Jika Ya, berapa kali periksa tekanan darah?a. Seminggu sekalib. Sebulan sekali c. > sebulan sekali

26. Apa yang Anda lakukan untuk mengatasi penyakit Hipertensi?a. Pergi berobat,

ke : .............................b. Minum jamuc. Minum obat dari warungd. Makan mentimun, semangka

e. Makan seledrif. Makan mengkudu g. Dibiarkan sajah. Lainnya,

sebutkan ...................................

27. Apakah saat ini Anda masih minum obat antihipertensi? a. Ya b. Tidak

28. Apa yang Anda lakukan, seandainya Anda mengetahui menderita penyakit hipertensi?a. Membiarkan saja b. Memeriksakan dan meminta obat tanpa harus tahu penyakitnyac. Mencari tahu tentang penyakit hipertensi dan apa saja yang harus dilakukand. Lainnya..............................

29. Bagaimana pandangan Anda tentang penyakit hipertensi?a. Penyakit biasab. Penyakit berbahaya dan harus segera ditanganic. Tidak tahu

30. Adakah makanan yang di pantang menurut keyakinan keluarga Anda berhubungan dengan Hipertensi?a. Ya, sebutkan....................................b. Tidak ada

31. Adakah kepercayaan/ nilai-nilai yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan ?a. Ya, sebutkan....................................b. Tidak

32. Bagaimana cara keluarga ke fasilitas kesehatan ?a. Jalan kakib. Naik sepedac. Naik sepeda motor

d. Naik mobile. Angkutan umum


33. Apa yang keluarga lakukan, seandainya Anda mengetahui menderita penyakit hipertensi?a. Membiarkan saja b. Memeriksakan dan meminta obat tanpa harus tahu penyakitnyac.Mencari tahu tentang penyakit hipertensi dan apa saja yang harus dilakukand. Lainnya..............................

34. Hambatan yang dialami keluarga dalam pengobatan dan pengelolaan Hipertensi?a. Tidak ada biayab. Tidak ada yang mengantarc. Jauh dari pelayanan kesehatand. Malase. Tidak ada waktuf. Tidak ada hambatan

Petunjuk pengisian angket :1. Bacalah setiap pernyataan di bawah ini dengan seksama2. Berilah tanda X (silang) pada kotakBenar atau Salah yang disediakan

No Pernyataan Benar Salah1. tekanan darah tinggi merupakan penyakit menular 2. Mual dan muntah adalah gejala tekanan darah tinggi3. Banyak makan asin, berlemak, merokok dan kegemukan dapat

menyebabkan tekanan darah tinggi.4. Tekanan darah tinggi dapat menyebabkan stroke5. Olah raga teratur dapat mencegah tekanan darah tinggi

35. Sejak kapan anda menderita hipertensi?a . 15 – 24 t ahunb . 25 – 34 t ahunc . 35 – 44 t ahund . 45 – 54 t ahune . d i a tas 54 t ahun

36. Apakah ayah atau ibu kandung Anda menderita hipertensi?a . A y a h s a j ab . I b u s a j ac. Keduanya hipertensid. Keduanya tidak hipertensie. T i d a k t a h u

37. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita hipertensi?a . Ada , …………. .o rang b . T i d a k

38. Jika ada, berapakah usia keluarga anda yang menderita hipertensi?a. 15-29 tahun, ……………orangb. 30-44 tahun, ……………orangc. 45-59 tahun, ……………orangd. 60-64 tahun, ……………orange. 65 tahun, ……………orang

39. Apakah Anda menyukai makanan yang asin?a . Sanga t sukab . S u k ac . B iasa -b iasa sa ja


d . T idak sukae. Sangat tidak suka

40. Seberapa sering Anda mengonsumsi makanan yang asin?a. Sangat seringb. Seringc. Kadang-kadangd. Tidakseringe. TidakPernah

41. Seberapa sering Anda mengonsumsikopi?a. Sangatseringb. Seringc. Kadang-kadangd. Tidakseringe. TidakPernah


angket pengkajian pada hipertensi. 1

Documents