Peninjauan Klinis ringkas

Steroid sistemik dalam Sepsis berat dan syok septik

Gourang Mukasurat Patel1 danRobert A. Balk1

1Pembahagian kritis dan Paru Care Medicine, Departemen obat-obatan, terburu-buru University Medical Center dan Rush Medical College, Chicago, Illinois

Meskipun lebih dari 5 dekade studi dan, peran dari perdebatan pengobatan pada pasien dengan kortikosteroid sepsis berat dan syok septik tetap kontroversial. Dukungan Data akibat yang menguntungkan pada tekanan darah sistemik pada pasien dengan syok septik. Namun, kemampuan kortikosteroid untuk meningkatkan angka kematian terapi pasien sepsis berat dan syok septik tetap kontroversial, dengan kontra- hasil dictory dari multicenter besar uji klinik baru-baru ini. Walaupun ia muncul jelas bahwa dosis tinggi tidak menyediakan pengobatan kortikosteroid manfaat dan mungkin membahayakan dalam pasien sepsis, desain eksperimental kekurangan-kekurangan bias dan dari dosis rendah terbaru (fisiologis) steroid treatment batas cobaan kemampuan mereka untuk memberikan jawaban yang memadai untuk pertanyaan-pertanyaan penting yang pasien sepsis harus diperlakukan, berapa banyak steroid untuk memberikan, dan perawatan optimal. Sayangnya, jawaban untuk pertanyaan penting ini tidak mudah jelas berdasarkan bukti saat ini atau aplikasi dari metaanalysis data klinis yang ada. Bukti ringkas ini- berdasarkan meninjau menyoroti kekuatan dan kelemahan dari data yang ada saat ini untuk menginformasikan kepada mempraktikkan clinician sebagai untuk pasien mana yang mungkin untuk memperoleh manfaat yang signifikan dari pengobatan, sementara kita kortikosteroid menunggu bimbingan definitif dari masa depan, prospec multicenter- tive, diacak, dikontrol persidangan dirancang untuk lebih baik menjawab pertanyaan-pertanyaan terapeutik yang penting.

Kata Kunci: sepsis berat; syok septik; kortikosteroid; fungsi adrenal

Sepsis berat dan syok septik sering terjadi pada pasien-pasien sakit kritis, dengan insidens dilaporkan mulai dari 50 hingga 300 kasus per100.000 penduduk tingkat kematian dan mulai dari 25%.Untuk 70% saat rumit oleh syok dan beberapa gagal organ (1-4). Manajemen efektif termasuk administrasi awal dari terapi antibiotik yang sesuai dan kontrol sumber, tujuan awal- diarahkan pengelolaan hipotensi dan- ities abnormal perfusi dengan resusitasi dan vasoactive dukungan obat, dan menggunakan perangkat ventilasi pelindung-paru-paru strategi dukungan, sebagai perlu (5). Peran yang menonjol dari sitokin mole- cules dan jalan setapak menyarankan kemungkinan peran terapi untuk korintus- terapi ticosteroid dalam pengelolaan sepsis berat dan syok septik (3). Namun, meskipun dekade yang- imal eksperimental dan pengadilan manusia, peran kortikosteroid, dan bahkan terapi evaluasi-hipofisis-adrenal(HPA) Paksi di sepsis, masih belum pasti dan kontroversial (5-12). Pernyataan konsensus baru-baru ini dan metaanalyzes memiliki diatas didengungkanKe bawah sebelum rekomendasi dari rekan-rekan Minneci yang dosis rendah steroid treatment harus dipertimbangkan untuk hampir semua pasien dengan vasopressor-bergantung syok septik (5, 13-17).

(diterima dalam bentuk asli 24 November, 2010; diterima dalam bentuk akhir Juni 2, 2011) Korespondensi dan permintaan reprints harus ditujukan kepada Robert A. Balk,M.D.,pembagian kritis dan Paru Care Medicine, tahun 1653 Kongres BaratParkway, Chicago, IL 60612. E-mail:Robert_A_Balk@rush.eduAkulah J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 2, pp 133-139, Jan 15, 2012 Hak Cipta 2012 oleh masyarakat Torak AmerikaAwalnya diterbitkan dalam Tekan sebagai DOI:10.1164/rccm.201011-1897CI on16 Juni 2011Alamat Internet:www.atsjournals.org

Minneci dan rekan-rekan telah menunjukkan potensi interaksi antara beratnya penyakit dan respon terhadap steroid (13). Satu hal yang sangat jelas bahwa ada individu bersemangat di kedua sisi kontroversi ini, dan uji klinis saat ini, termasuk sejumlah metaanalyzes, tidak cukup untuk memberikan petunjuk yang jelas pada pertanyaan penting apakah cortico- Terapi steroid adalah bermanfaat pada pasien sepsis berat dan syok septik, dosis apa untuk menggunakan, dan untuk berapa lama memerlukan pengobatan pasien. Pertanyaan penting lain yang perlu diatasi, jika memang kortikosteroid yang ditemukan untuk memiliki benefi- peran tiruan menyerupai manusia dalam pengelolaan sepsis berat dan syok septik, adalah apakah untuk menggunakan atau terus-menerus terapi infus terputus-putus, apakah ia adalah perlu untuk titrate turun dosis versus discontinuation mendadak, dan apakah durasi tetap diperlukan pengobatan atau panjang pengobatan harus bergantung pada respons klinis. Berbasis bukti ringkas ini meninjau dari berguna saat ini- data dapat mengajukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan dan menginformasikan mempraktikkan clinician pada peran untuk steroid dalam sepsis mengelola- perbaikan manajemen. Diharapkan bahwa komentar-komentar ini akan membantu membentuk masa depan "sepsis berkas" dan manajemen menyediakan bimbingan tambahan untuk orang-orang yang mengikuti Panduan Sepsis Regu yang (5).

Poros HPA DAN SYOK SEPTIKPerubahan pathophysiologic kompleks di sepsis berat dan sep- tic diketahui mempunyai kejutan dampak penting pada organ endokrin dengan melaporkan perubahan dalam kelenjar tiroid, pankreas, dan fungsi nal adre- (18). Mengobati hiperglikemia dilihat dalam sepsis berat dan syok septik dengan pendekatan moderat untuk manajemen gula darah telah dikaitkan dengan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan kontrol and Conditioning ketat (19, 20). Ada upaya-upaya untuk memperbaiki hemodinamik derangements dilihat dalam syok septik dengan levothyroxine intravena (21). Oleh jauh paling kontroversial topik endokrin pada pasien sepsis berat dan syok septik mengelilingi metode yang optimal untuk mengevaluasi fungsi adrenal di-pasien sakit kritis dan bagaimana untuk diag- hidung dan kemudian menganggap orang-orang yang memiliki kortikosteroid di- cushion (22).Paksi yang HPA tersusun atas positif yang rumit danSinyal negatif dan umpan balik yang mengatur kortisol synthe sosok- sis dan lepaskan (18). Corticotropin-releasing hormone memprakarsai sintesis hormon corticotropin adrenal (ACTH) dari kelenjar pituitari depan, yang merangsang kelenjar adrenal untuk menghasilkan kortisol (18). Tingkat cukup produksi kortisol menghambat produksi lebih lanjut melalui mekanisme umpan balik negatif. Selain itu, vasopresin, sebuah neurohormone disintesis dalam supraoptic dan paraventricular inti hipotalamus dan disimpan dalam kelenjar, telah ditunjukkan untuk mengatur produksi kortisol melalui V1a dan V1b reseptor (18, 23). Mayoritas kortisol dalam sirkulasi terikat dengan protein, kortikosteroid-mengikat imuno globulin (70%), dan albumin (20%), tetapi yang beredar bebas kortisol adalah bentuk aktif (18, 24). Penyakit Crit- ical, seperti sepsis berat, telah dikaitkan dengan de- menghilangkan kusut dalam albumin dan kortikosteroid protein, yang mengikatPeninjauan Klinis ringkas139

139AMERICAN JOURNAL OF KRITIS DAN PERNAFASAN CARE MEDICINE VOL 185 2012

Dapat mengakibatkan menurunnya total pengukuran kortisol tetapi suatu- ownload meningkatkan di tingkat kortisol bebas (18, 25, 26).Insidens disfungsi adrenal selama sepsis berat danSyok septik telah diperkirakan tinggi seperti 50% (27). Disfungsi yang dapat berupa berlaku wajar produksi glucocorticoids rendah atau gangguan respon terhadap kortisol di sys- temic sirkulasi. Interaksi molekuler, diklasifikasikan sebagai ge- ekonomi atau nongenomic pathways, dapat berkontribusi pada gangguan respons kortisol. Dalam jalur for genomic dapat mempengaruhi interaksi klinis kortisol dengan reseptor glukokortikoid (GR) melalui baik transactivation atau transrepression (18, 27). Dalam GR memainkan peran integral dalam memfasilitasi aktivitas glucocorticoids, dan GR-mengikat menantu yang telah dibuktikan untuk dapat diubah dalam sepsis berat dan syok septik (18, 27). Efek nongenomic-termasuk interaksi glucocorticoids dengan mem- branes vaskular, perempatan seluler, dan berbagai jalur signaling antara mediator seluler (18, 27).Obat-obatan yang dapat mempengaruhi HPA poros dengan berinteraksi dengan korintus-Reseptor ticotropin-mengikat protein, mengganggu sintesa kortisol, dan melalui dampak langsung pada corticotropin-releasing hormone/ ACTH (18 aktivitas, 22). Estrogen dan produk-produk yang mengandung estrogen dapat meningkatkan transcortin, yang menghasilkan sebuah total kortisol tetapi lebih tinggi normal kortisol bebas. Fluconazole dan ketocona- zole dapat mempengaruhi sintesis kortisol, memimpin ke yang lebih rendah total serum dan bebas kortisol. Etomidate adalah carboxylated imidazole, yang digunakan untuk memfasilitasi membutuhkan intubasi endo dan telah menunjukkan untuk mengurangi sintesa kortisol oleh inhi bolak-balik- bition enzim yang 11-b hydroxylase, yang perlu untuk langkah terakhir dalam sintesis kortisol (28). Akibat-akibat etomidate pada fungsi adrenal dapat berlangsung selama jangka waktu 24 hingga 36 jam setelah obat telah dilaksanakan (27). Insidens tinggi penurunan tingkat respons adrenal dalam Annane dan studi rekan mungkin telah sebagian berhubungan dengan penggunaan etomidate tinggi pada pasien sepsis sakit kritis ini penduduk untuk memfasilitasi endo- (29) membutuhkan intubasi trakea. Sebuah kajian terbaru oleh Jabre dan rekan-rekan dibandingkan etomidate (0,3 mg/kg) untuk ketamine (2 mg/kg) untuk membutuhkan intubasi urutan cepat Occurence in dan setan- strated persentase yang lebih tinggi dari yang secara signifikan insufisiensi adrenal dengan etomidate versus ketamine, rasio (ODD, 6,7; 95% confi- interval penuh percaya diri [CI], 3.5-12,7) (28). Untuk percobaan ini, investiga- SD Kutoharjo 03 insufisiensi adrenal sebagai ditentukan secara acak tingkat kortisol kurang dari 10 mg/dl atau kurang dari 9 mg/dl kenaikan dalam kortisol setelah suatu stimulasi ACTH tes. Sebelum terapi dengan oral atau glucocorticoids inhalasi predispose dapat pasien untuk menjelmakan penindasan adrenal selama penyakit kritis, sehingga meningkatkan (tali)- kemampuan yang dapat terjadi selama disfungsi adrenal syok septik. Untuk lebih dalam pembahasan mendalam tentang fungsi adrenal di penyakit kritis pembaca yang disebutkan beberapa ulasan yang sangat baik (6, 18, 22).

Penilaian DIAGNOSTIK DARI FUNGSI ADRENAL PADA PASIEN DENGAN SYOK SEPTIKSaat ini, terdapat kurangnya konsensus mengenai penilaian optimal dari fungsi adrenal selama syok septik. Evaluasi fungsi adrenal dalam setelan ini rumit dengan perubahan dalam jumlah yang beredar bebas yang berhubungan dengan kortisol altera- N MENGHUBUNGI RIM DI legalinfo@rim.com. Dalam kortikosteroid-mengikat protein, perubahan di dalam GR mengikat aktivitas protein, dan albumin (sebuah neg konsentrasi- ownload fase akut reactant). Metode assessment tradisional yang digunakan dalam perawatan intensif setelan telah stim ACTH- ulation yang menguji dengan administrasi baik 1 mg atau 250 mg cosyn- tropin; walau demikian, kepekaan dan keunikan tes diagnostik ini tetap dapat dipertanyakan (22, 30). Beberapa peneliti telah tar- geted suatu ambang batas nilai total kortisol fisiologis stimu dengan- lation (misalnya, syok state) atau setelah stimulasi ACTH (low atau tinggi

Dosis) untuk mengenali pasien dengan penurunan fungsi adrenal (30). Salgado dan rekan-rekan dievaluasi beberapa pendekatan untuk diag- hidung penurunan fungsi adrenal di pasien sakit kritis dengan syok septik dan menyimpulkan bahwa menggunakan standard 250 mg dosis stimulasi ACTH tes dan menemukan kurang dari atau sama dengan 9 mg/dl kenaikan dari baseline di total 60 menit setelah admin kortisol- istration energi menjadi yang terbaik penurunan fungsi adrenal (30). Dalam studi mereka dari 102 pasien dengan syok septik, 22,5% yang ditemukan untuk memiliki disfungsi adrenal berdasarkan crite diagnostik ini- Gunung Siryon. Masa coba-pakai perbandingan lain dosis rendah versus dosis-standar stimulasi ACTH fungsi adrenal ditemukan bahwa nonrespond- ers ke dosis rendah (1 mg ACTH) menguji mempunyai tingkat bertahan hidup lebih rendah, dan beberapa pasien-pasien tersebut tidak akan terlihat ketika diuji dengan dosis-standar (250 mg) ACTH (31). Ia juga harus ap- tua yang stimulasi ACTH hanya tes respons adrenal dan tidak mengevaluasi HPA poros (18). Meski perdebatan con- tinues sebagai untuk apa yang benar-benar mendefinisikan disfungsi adrenal atau insuffi- ciency pada pasien dengan syok septik, rekomendasi saat ini dari tugas konsensus yang kuat dari Perguruan Tinggi Amerika yang Kritis Care Medicine adalah bahwa insufisiensi adrenal di pasien sakit kritis yang terbaik diidentifikasi dengan delta serum kortisol meningkatkan kurang dari 9 mg/dl setelah 250 mg ACTH tes stimulasi atau total acak kortisol kurang dari 10 mg/dl (6, 22). Satuan Tugas juga merekomendasikan agar kondisi klinis ini mungkin lebih baik yang dipanggil "penyakit kritis yang berhubungan dengan insufisiensi kortikosteroid" (6, 22).Ada juga interaksi penyakit yang berperan penting dalam manusia- ifestation disfungsi adrenal. Misalnya, HIV, gagal hati (hepato-disfungsi adrenal sekunder dari penurunan kadar HDL- yang diperlukan untuk tesis syn kortisol), dan kanker dapat memberi kontribusi untuk presentasi dari disfungsi adrenal. Beberapa menganjurkan penggunaan kortisol versus total bebas kortisol untuk penilaian func adrenal- (6, sekuritas