ASSESSMENT DAN DIAGNOSIS FISIOTERAPIIrine Dwitasari Wulandari

KEPMENKES 1363FISIOTERAPIpelayanan kesehatan yg ditujukan kpd individu dan atau kelompok utk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dgn menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi.

KEPMENKES 1363 Pasal 12(1)Fisioterapis dlm melaksanakan praktik fisioterapi berwenang utk melakukan ;a.Asesment fisioterapi yg meliputi pemeriksaan dan evaluasib.Diagnosis fisioterapic.Perencanaan fisioterapid.Intervensi fisioterapie.Evaluasi/re-evaluasi/re-asesmen.

(2) Fisioterapis dlm melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkewajiban utk :Menghormati hak pasien;Merujuk kembali kasus yg tidak dapat ditangani atau belum selesai ditangani, sesuai sistem rujukan yang berlaku;Menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;Meminta persetujuan tindakan yg akan dilakukan;Memberikan informasi dlm lingkup asuhan fisioterapi;Melakukan pencatatan dgn baik.

Sistem asuhanHimpunan yg t a beberapa komponen yg saling berinteraksi untuk mencapai suatu tujuan. Dlm sistem minimal ada komponen input, proses, dan out putinputprosesoutputUmpan balik

Sistem Asuhan Fisioterapi

inputprosesoutputPasienFT isPeralatanMetodeKode etikSOPdllAssessmentDiagnosisPlanningIntervensiReEvaluasiKesembuhan klienFTis profesionalPengembangan metode Modif Peralatandll standard praktik fisioterapioutcomeKepuasan: pasien FT is Manajemen Share Holder

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI IIrine Dwitasari Wulandari

TujuanMengetahui, Memahami, menguasai dan mampu mengimplementasikan teori dalam komunikasi dan berinteraksi dengan klien

Setelah mengikuti perkuliahan mahasiswa diharapkan dapat : 1. Mampu menjelaskan langkah langkah berkomunikasi dan berinteraksi dengan klien.

KepustakaanGleade Jonathan. 2007. At Glace Ananesis Dan Pemeriksaan Fisik.Erlangga . Jakarta.

De wolf. 1994. Pemeriksaan Alat Penggerak Tubuh, cetakan kedua, john bon staf leu.van loghum.

Hundaya P., Dokumentasi Persiapan Praktek Profesional Fisioterapi, Buku Ajar Akademi Fisioterapi, 1996

DOKUMENTASI PEMERIKSAAN PRAKTIK PROFESI FISIOTERAPI (DP3FT)

Proses yang sistematis untuk mengkaji, mengevaluasi, merencanakan, melaksanakan dan mendokumentasikan seluruh proses tersebut sesuai dengan standart profesi fisioterapi.

Dasar yang harus diketahui sebagai seorang fisioterapi dalam melaksanakan DP3FT :

Anatomi &FisiologiPatologiKemampuan untuk berkomunikasi secara baik (misalnya dengan menggunakan bahasa klien).Keahlian untuk melakukan atau melaksanakan IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi).Kemampuan untuk membuat catatan sesuai dengan standar baku.

Diagnosa Fisioterapi Diagnosa Fisioterapi dihasilkan dari : pemeriksan dan evaluasi dan merupakan hasil dari alasan-alasan klinis yang dapat menunjukkan adanya disfungsi gerak dan dapat mencangkup gangguan/kelemahan (impairment), Limitasi Fungsi (functional limitations), Ketidakmampuan (disabilities ), Sindroma ( syndromes ).

DiagnosisMenggambarkan keadaan pasienmenuntun menentukan prognosismenuntun rencana intervensiMengindikasikan disfungsidirect intervension

Isi diagnose fisioterapiPaling tidak berisikan :Pernyataan masalah pasien misalnya : Gangguan mobilitas sendi, motor function, kinerja otot, dan ROM, gait, locomotion, balance, sensory integration, ventilasi, respirasi/gas exchange, aerobic capacity/indurance hubungan dengan sistem, terkait misalnya : connective tissue, inflamasi lokal, kerusakan spinal, fraktur, Arthroplasti sendi.

BAB IPENDAHULUAN

Pasien diklinik ditemukan berbagai macam keluhan :

DISEASEINJURY sembuh(semula)DISSABILITY

PEMERIKSAAN CERMAT

DIAGNOSIS

Secara Sistematis

ANAMNESIS (tanya jawab)PHYSICAL EXAMINATION(Pemeriksaan Fisik)PEMERIKSAAN KHUSUS :( LAB, X-RAY, EKG ,DLL)

DIAGNOSIS FT

TREATMENT

Di klinik peranan kuratif -(penyembuhan) sangat penting preventif (pencegahan) jauh lebih penting.

Lebih murahJangkauan nya luas (-) morbiditasLebih efektif (-) mortalitas

PREVENTION MEDICINE (Five level of prevention)1. Promotion of Health2. Spesicif Protection3. Early Diagnosa and Prompt Treatment 4. Disability Limitation5. Rehabilitation

Five level of prevention

1. Promotion of Health: usaha untuk memperbaiki dan meningkatkan derajat kesehatan : EducationPersonal HygineActive Immunology, ex : vaksinasi2. Spesicif Protection; pemberian proteksi bagi orang sehat yang mungkin memiliki resiko menderita suatu penyakit:Pemberian Anti Rabies Serum (anjing)Suntikan Anti Tetanus Serum(paku), Vaksin HBIG (neonatus hep B)

3. Early Diagnosa and Prompt Treatment; mengetahui penyakit seawal mgkin, pengobatan secara cepat, tepat dan akurat.

4. Disability Limitation : upaya mengurangi tingkat kecacatan seminimal mungkin.Ex : obat anti hipertensi : pasien hipertensi5. Rehability; memberikan pengobatan kpd px disability untuk mencapai derajat gerak dan fungsinya mencakup 4 aspek : fisik, psikis, sosial dan vacotional

5 tingkatan preventifMenurut Leavell and Clark dibagi menjadi 3 :

1. Primary Prevention : I,II2. Secondary Prevention : III,IV3. Tertiary Prevention : V

Hal penting di klinikWAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERANPasal 322 KUHP

BAB IISTATUS PASIEN Hasil pemeriksaan data blanko yg dirancang yg dikenal sbg Status Penderita (Medical Record) Merekam (lengkap)

Data yang dikumpulan harus berupa PERNYATAAN yang mengambarkan keadaan yang ada.bukan INTERPRETASI.

Urutan Status Klinis

1. Nama Harus ditulis lengkap (hindari kekeliruan, jika untuk penelitian hanya ditulis simbul X, Y).2. Umur Adanya predisposisi penyakit muncul pada usia tertentu:poliomyelitis (balita), Osteoarthritis (Lansia)Wanita menopause (kadar h. estrogen rendah) mengakibatkan osteoporosis sehingga beresiko fracture colum femur (terjatuh).A. IDENTITAS

3. Jenis Kelamin Ada beberapa penyakit tertentu prevalensinya lebih dominan misalnya; RA, OA pada wanita, Gout, Arteriosklerosis pada laki-laki .

4. Alamat Hal ini lebih kearah letak geografisnya misalnya pada penyakit gondok dan cretinisme akan lebih banyak terdapat di daerah pegunungan dibandingkan di pantai, ( -) YODIUM.Daerah yang kaya mengandung zat kapurnya dimungkinkan banyak penduduk yang menderita batu ginjal.

5. Agama Hal ini akan berkaitan dengan hak klien untuk dihormati sesuai dengan agama yang diyakininya

6. Pekerjaan (Occupation) Ada beberapa kejadian penyakit yg disebabkan akibat kerja (PAK)

Occupational Disease

Occupational Disease

Pekerja yg menggunakan alat berupa getaran: penyakit2 pd jaringan lunak mis: tendonitis bicipitalis, bursitis.

b. Pekerja di tempat bising (intensitasnya > 90 decible Ketulian.

c. Pekerja yg bekerja di pabrik asbes penyakit pneumoconiosis (timbunan partikel debu asbes di paru-paru) sesak nafas bisa dilakukan pencegahan tetapi sulit untuk disembuhkan

B. ANAMNESIS(CASE HISTORY)

Proses komunikasi tanya jawab mengenai kondisi penyakit penderita dengan menggunakan bahasa klein ( bukan bahasa medis).

Symptom Anamnesis membuat diagnosa merupakan petunjuk dalam memahami kelainan biologis dan psikologis

Klein menyampaikan laporan gejala2 keluhan, sedangkan pemeriksa menterjemahkan istilah teknis, mengelompokkan, menganalisis, hipotesis tentative (sementara) terhadap struktur tubuh yang menimbulkan gejala-gejala.

Arti gejala berbeda-beda tergantung bbrp faktor : umur, status social, ekonomi,agama, kepercayaan, latar belakang.

Gejala yang relevan bersifat NEGATIF perlu dicatat : tidak nyeri kepala, tidak muntah

Anamnesis dibagi 21. AUTO-ANAMNESIS : tanya jawab dengan pasien sendiri.2. HETERO/ALLO-ANAMNESIS : tanya jawab dengan orang lain yang masih satu keluarga, hal ini disebabkan oleh karena :

Penderita tidak sadar (koma)Deaf mutisme (aphasia) baik ekspresif atau represifDibawah umur 4 tahun Adanya gangguan jiwa

B. 1. Keluhan Utama (Chife Complain)

Merupakan satu atau lebih keluhan / gejala u/ mencari pertolongan , berupa ungkapan singkat.

missal ; tidak bisa jalan, demam, lumpuh separo badan, nyeri pinggang

Keluhan utama, Sensasi/Nyeri? Jenis, distribusi, dugaan penyebab, provokasi & peringanan.Mobilitas sendi? Pembatasan, kelemahan.Kinerja otot? Kelemahan, tegang, pemicu, pengurangGangguan ambulasi? Berjalan, penggunaan alat, dugaan penyebab, dllKeseimbangan? Jenis, momen gangguanFungsi ADL? Jenis, dugaan penyebab, Sesak nafas? Jenis, pemicu, pengurang.Dll.

B. 2. Riwayat Penyakit Sekarang (History of Present Ilness)

Riwayat perjalanan penyakit ; menjelaskan kronologis : onset, manisfestasinya, pikiran, perasaan penderita dengan adanya sakit yang mempengaruhi kehidupannya dan fungsinya, gejala digambarkan dengan :

Lokalisasi : leher, tengkuk, punggung, pinggang bawahKualitas : berdenyut-denyut (vaskuler),nyeri tajam, keju kemeng(myalgia), nyeri menjalar (neuralgik), kesemutanIntensitas : hebat, sedang atau ringan

sifatnya?; kumat2an/terus2Waktu ; kapan, dimana, sudah berapa lama, seberapa sering Bagaimana munculnya keluhan : saat aktifitas, reaksi emosional Factor memperberat dan memperingan Manifestasi menyertai : mual, muntah, keringat dingin

Contoh :

seorang pria paruh baya, tengah malam terbagun dari tidur dan dia melihat cermin adanya perubahan bibirnya merot/mencong ke kanan, mata kanannya tidak bisa menutup, bicaranya pelo

Riwayat pengobatanSegala pengobatan yg pernah didapat sebelumnya & ? Hasilnya.

dimana klein pernah melakukan pengobatan ke dukun, perawat, dokter, fisioterapi, dokter spesialis dan sudah seberapa lama berobat.

Rehab Medik RPS perlu diketahui kapasitas fungsionalnya (ADL)Ambulasi : kemampuan berpindah dari satu tempat ke tempat lain melalui suatu jarak tanpa atau dengan alat bantu (walker, tripod, tongkat, canandian kruk, kursi roda, brace)Transfer : kemampuan gerakan yang mengakibatkan perubahan posisi di tempat, misalnya tidur ke duduk, ke duduk ongkang-ongkang, ke kursi roda

Dressing ; kemampuan memakai?, melepas ? pakain sepatuEating ; kemampuan makan mandiri, minumPersonal hygiene ; mandi, gosok gigi, BAB, BAK, cukur jenggot dll

B. 3. Riwayat Penyakit Dahulu (History of Past Ilness)

Riwayat fisik dan psikiatrik yang pernah diderita sebelumnya,ex: (trauma, pembedahan) hal ini terkait dengan : anak Cerebal Palsy akibat pada waktu proses melahirkan menggunakan vakum (birth injury) Riwayat sakit terdahulu yg mungkin terkait.

B. 4. Riwayat Keluarga

Berkaitan dengan factor herediter

Penyakit heredofamilial: (DM, gangguan mental, Astma bronchiale, hipertensi). penyakit menular (TBC, Lepra, kusta)

B. 5. Riwayat Pribadi

Berkaitan dengan hobby, olah raga, pola makan, tidur, minum, merokok, lingkungan kerja. misalnya orang yang biasa merokok cenderung terkena Buergers Desease, bronchitis chronica, olah raga tennis (tennis elbow), Tidur telapak tangan di belakang kepala (hyperabduction syndrome).

B. 6. Anamnesis Sistem(sistem review) : Ippa- keluhan umum( general complain)- kepala & leher, organ di sekitarnyaSistem pernafasan (respiratory system)Sistem kardiovaskuler (cardiovaskular system)Sistem pencernaan (gastrointestinal system)Sistem urogenitalis (genitourinary system)Sistem tulang & otot (musculoskeletal system)Sistem persarafan (nervous system)

keluhan umum( general complain)? Pasien merasa aras-arasen (malaise) / lemah badan.MualMuntahpusing

kepala & leherHeadache ?Neck stiffness ?Mata : visus /tajam penglihatan ?Telinga : pendengaran menurun / tuli (deafness) ?

Sistem pernafasan (respiratory system)

Rhinorrhoe ( pilek beringus) ?Cough ?Batuk berdahak ?Hemoptysis /batuk darah ?Nyeri dada st nafas ?Sesak nafas (dyspnoe/dyspnea) ?

Sistem kardiovaskuler (cardiovaskular system)

Palpitasi /debar2?Exertional angina pectoris / nyeri dada kiri ?Orthopnoe ?sesak nafas Istirahat nyeri, duduk & jalan berkurangSesak nafas di malam hari ?Claudicatio intermittent ?, nyeri tungkai st jalan, nyeri hilang dgn istirahat.

Sistem pencernaan (gastrointestinal system)

Anorexia ? Nafsu makan menurun.Nausea (mual) ?Vomitus ?Diare ?Konstipasi ?

Sistem urogenitalis (genitourinary system)

dysuria ? Sulit kencing.Enuresis ?, ngompol di malam hariIncontinentia urine ? renal colic ?, nyeri hebat perut / pinggang spasme tractus urinarius bgn atas.

Sistem tulang & otot (musculoskeletal system)

Arthralgia ?Myalgia ?Terdapat deformitas ?Pembatasan gerak ?Kekauan / stiff ?

Sistem persarafan (nervous system)

Hemiparesis /lemah ? / hemiplegia/tidak dapat digerakkan ?Paraesthesia ? / hypoaesthesia ? / anaesthesia ?Conciousness/ kehilangan kesadaran ?/ pusing, perasaan mau jatuh ?Gangguan daya ingat/memory ?/konsentrasi ?/ attensi ?

C. Pemeriksaan Fisik( Physical Examination)

Dilakukan secara berurutan :

Inspeksi (melihat)Palpasi (meraba)Perkusi (mengetuk)Auskultasi (mendengarkan)

INSPEKSI(melihat & membedakan)

Sikap tubuh, bentuk, kulit, ADL, alat bantu yang digunakan

Screening (pengambilan data dr Observasi = inspeksi)Dinamik:

Gait analisis fungsional dasar ADL, dll

Statik: Status kesadaran dan status psikologis umumAnalisis total, oedema, lokal.Kondisi kulit, posture, posisi sendi dan penyimpangan, status otot, bentuk, konsistensi,

PALPASI( meraba, menyentuh, & menekan)Karakteristik :suhu,kontour, simetri,tenderness,ketebalandan jaringan (otot,tendon,ligamentum,tulang, dll )

Percusi(ketukan)Menggunakan Jari tengah tangan kiri (plessimeter)Jari tengah kanan sbg pemukulnya (hammer)

Dada : sonorCTS : test tinnel.Reflek tendon (biceps, patella, achiles,dll)

Perkusi Cara : tangan kiri menempel pada celah intercosta, Jari tangan kanan mengetuk jaru tengah kiri Tujuan : perbandingan kiri dan kanan pada permukaan thoraks.Arah tangan ; sama dalam melakukan palpasiApakah terjadi resonan (sonor), duliness ( pekak), timpani, hiper resonan.Suara paru yang normal adalah resonan.

Contoh

Auskultasi (mendengarkan)Dapat langsung dgn telingaDengan Stetoskop (rongga dada)Dilakukan bila ada keluhan di daerah dada

Auskultasi Fungsi untuk mendengarkan: Suara NapasSuara UcapanSuara Tambahan.

Tempat

Auskultasi Cara : Anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan stetoskop dari atas ke bawah, bandingkan antara paru kiri dan kanan.

Suara Napas Bronchial/Tubular : pada trakea dan leherBroncho Vesikuler: pada daerah percabangan broncus trakea area sternum.Vasikuler : pada semua lapang paru ( suara nafas normal.

Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang ulang, setiap setelah inspirasi secara berbisik dengan instonasi sama kuat.Dengan stetoskop dengarkan di semua lapang paru dengan membandingkan kiri dan kananNormal : intensitas dan kualitas suara kiri dan kanan sama

Kelainan pada suara /ucapanBronkhoponi: suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras di bandingkan daerah sisi lain.Pectoryloquy : suara terdengar jauh, dan tidak jelas.Egophoni : suara bergema seperti orang yang hidungnya tersumbat (bindeng), suara terdengar dekat.

Suara TambahanDengarkan apakah ada suara tambahan pada klien : rales, ronchi, wheezing, pleural frictions rub.Rales : berupa rales halus( bunyi merintik halus) , rales sedang dan kasar. Rales tidak bisa hilang apabila klien di suruh batuk, terdengar pada fase inspirasi.Ronchi: nada rendah sangat kasar, akibat dari terkumpulnya cairan mukus pada trakhea/bronchus besar. Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Hilang apabila klien di suruh batuk.Wheezing: bunyik ngiikiiik / ngiiiiii k !!! Terjadi karena eksudat lengket tertiup karena aliran udara /penyempitan pada broncus. Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi.Pleural frictions rub.: bunyi yang terdengar kering seperti suara gosokan aplas pada kayu. Gesekan terjadi antara jaringan paru dengan pleura bag.viseral.

Daftar PustakaHundaya P., Dokumentasi Persiapan Praktek Profesional Fisioterapi, Buku Ajar Akademi Fisioterapi, 1996

Gleadle Jonathan, At a Glance Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik. Erlangga, 2007

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umuma. Vital Signb. Pemeriksaan Umum2. Pemeriksaan Khusus

1. Pemeriksaan UmunVital Sign : - tinggi badan- berat badan (weight)- temperature- tekanan darah- nadi (pulse)- pernafasan

2. % of relative Body Weight (% RBW)- Di gunakan untuk menentukan berapa kalori diet DM.

% RBW =BB/ TB-100 X 100%

KRITERIA BERAT BADANKurus (under weight) : bila RBW < 90%Normal / ideal : RBW 90-110%Gemuk (over weight) : RBW >110%Obesitas : RBW >120%a. obesitas ringan : >120 - 130%b. obesitas sedang : >130-140%c. obesitas berat : >140%

************************************************************