analisa data sh
DESCRIPTION
analisa data, diagnosa, intervensiTRANSCRIPT
I. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. DS : -
DO:
- Suara napas ronkhi
- Terdapat penumpukan
sekret/dahak di mulut
- Pasien tidak sadarkan diri
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
Obstruksi jalan napas
2. DS : -
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : sopor
- Suara napas : stridor
- TD : 180/102mmHg
- N : 104x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 38,3°C
- CT -SCAN (perdarahan otak)
- Pasien kadang-kadang
kejang, durasi ± 1 menit
Ketidakefektifan pefusi
jaringan serebral
Perdarahan otak
II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan otak
II. NURSING CARE PLAN
NoDiagnosa
keperawatanTujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
mukus dalam jumlah
berlebihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, jalan nafas efektif
dengan kriteria hasil :
Indikator Skala
awal
Skala
target
Suara napas
normal
2 5
Frekuensi
pernapasan
normal (16-
20x/menit)
2 5
Sputum
berkurang atau
hilang
2 5
Keterangan :
1 : keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
Airway management :
1. Kaji status pernapasan pasien
terutama suara napas
tambahan.
2. Kaji dan pantau frekuensi
pernapasan, irama, dan
penggunaan otot napas
tambahan.
3. Berikan posisi semifowler.
4. Bersihkan secret dari dalam
1. Beberapa derajat spasme
bronkus terjadi dengan
obstruksi jalan napas.
2. Perubahan pola pernpasan
seperti tachipnea dan
bradipnea dapat terjadi
pada pasien akibat adanya
stress dan infeksi akut.
3. Posisi semifowler
memberikan kesempatan
paru-paru berkembang
secara maksimal akibat
diafragma turun ke bawah.
4. Pasien dengan tingkat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan
mulut dan trakhea dengan
suction.
5. Kolaborasi pemberian O2
dengan NRM 10 lpm
6. Kolaborasi pemberian obat
kesadaran menurun,
produksi secret akan
bertambah sehingga dapat
menghambat jalan napas.
5. Berfungsi meningkatkan
kadar tekanan parsial O2
dan saturasi O2 dalam
darah.
6. Menurunkan kekentalan
dan perlengketan paru,
meningkatkan ukuran
kemen percabangan
trakeobronkial berguna
padu adanya keterlibatan
luas dengan hipoksemia
2. Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan perdarahan otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam perfusi jaringan
adekuat, pasien dapat mempertahankan
tingkat kesadaran biasa/perbaikan,
kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.
Perawatan sirkulasi
Peningkatan perfusi jaringan otak
Aktifitas :
1. Monitor status neurologik 1.mengetahui kecenderungan
tk kesadaran dan potensial
Dengan criteria hasil tanda vital stabil
dan tidak ada tanda-tanda peningkatan
TIK.
2. monitor status respitasi
3. letakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan dan dalam
posisi netral
4. kolaborasi pemberian obat
5. kolaborasi pemberian terapi
Oksigen
peningkatan TIK dan
mengetahui lokasi. Luas dan
kemajuan kerusakan SSP
2.Ketidakteraturan pernapasan
dapat memberikan gambaran
lokasi kerusakan/peningkatan
TIK
3.Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatkan
drainase & meningkatkan
sirkulasi
4.Pencegahan/pengobatan
penurunan TIK
5.Menurunkan hipoksia
IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi/Respon Paraf
17-12-2012 24.05 1
2
Mengkaji status pernapasan pasien terutama
suara napas tambahan
mengkaji dan memantau frekuensi pernapasan,
irama, dan penggunaan otot napas tambahan
memonitor vital sign, keadaan umum pasien
Mengkaji keadaan umum pasien, kesadaran,
GCS, tanda-tanda vital pasien.
S: -
O: keadaan umum : lemah, suara
napas ronkhi,
RR : 24x/menit
N : 104x/menit
TD : 108/102 mmHg
A: ketidakefektifan bersihan jalan
napas
P: Manajemen Airway
- Pantau status pernapasan,
frekuensi napas, suara napas
- Berikan posisi semifowler
- Lakukan suction tiap kali
terdengar suara ronkhi/
adanya penumpukan secret
- Kolaborasi pemberian obat
S : -
O : kesadaran sopor, GCS (E2 V1
02.00 1
Memberi posisi yang nyaman
Melakukan suction
Mendengarkan suara napas
- Memberikan Oksigen sesuai indikasi
M5), suara napas stridor
RR : 24x/menit
N : 104x/menit
TD : 108/102 mmHg
A : ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
P :
- Monitor dan pantau
kesadaran dan KU pasien
- Monitor tanda-tanda vital
pasien,GCS.
- Berikan oksigenasi
- Pantau intake-output
- Kolaborasi pemberian obat.
Ds : -
Do: posisi pasien semifowler
dahak sudah keluar, suara napas
normal
Ds : -
Do: pasien tidak kejang, kesadaran :
05.00
2
1
2
- Memonitor kesadaran
- Mengkaji adanya kejang
Memonitor keadaan umum pasien
Memonitor status pernapasan pasien, frekuensi,
adanya suara napas tambahan
Memonitor tanda-tanda vital
sopor
Pasien terpasang oksigen canul
nasal 3liter/menit
Ds : -
Do: keadaan umum lemah, RR :
23x/menit, tidak terdengar suara
ronkhi
Do : TD : 142/76 mmHg
RR : 23x/menit,
N : 118x/menit
18-12-12 08.00
10.00
1
2
1
Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat
sesuai intruksi
Memonitor keadaan umum pasien
Mengkaji suara napas pasien, frekuensi,
ada/tidaknya suara napas tambahan
Ds : -
Do: injeksi asam traneksamat
500mg
Manitol 125cc
Ds :
Do :keadaan umum pasien jelek
RR : 40x/menit, terdengar suara
ronkhi, terlihat penumpukan dahak
14.00
14.15
16.00
2
1
1
2
Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan vital sign
Memonitor suara napas pasien, frekuensi dan
adanya suara napas tambahan
Melakukan suction
Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat
di jalan napas.
Do : TD :108/100mmHg
N : 101x/menit
RR: 40x/menit
Kesadaran : sopor
Ds : -
Do: terdengar suara ronkhi, ada
penumpukan dahak, RR : 35x/menit
Do : dahak keluar sedikt-sedikit,
kental, warna putih keruh
Do :
injeksi Cefotaxime 1 gr
Asam traneksamat 500 mg
Ranitidin 1 ampul
Citicolin 500 mg
manitol 125 cc
21.20 1
2
Mendengarkan suara napas pasien, memonitor
frekuensi, ada tidaknya suara napas tambahan
Melakukan suction
Memonitor keadaan umum pasien
Memonitor oksigenasi pasien
Memonitor tanda-tanda vital pasien
Do : terdengar suara ronkhi, dahak
sudah keluar, sedikit.
Do : keadaan umum : lemah
Oksigenasi NRM 10Lpm
TD : 142/76mmHg
N : 118x/menit
RR: 25x/menit
19-12-12 05.00
05.15
1
2
1
memonitor frekuensi pernapasan, suara napas
memonitor tanda-tanda vital pasien
memonitor keadaan umum dan tingkat
kesadaran pasien
melakukan suction
Ds : -
Do: terdapat dahak, keadaan
umum : lemah, GCS (E2M5V1),
tidak kejang
TD : 108/102mmHg
RR : 25x/menit
N : 104x/menit
S : 39°C
Do : dahak berwarna kuning sedikit
encer.
08.00
10.00
11.00
2
2
1
melakukan kolaborasi pemberian obat
mengkaji tanda-tanda vital pasien
memonitor oksigenasi pasien
memonitor tingkat kesadaran pasien
memonitor suara napas pasien
melakukan suction
melakukan kolaborasi pemberian obat
Do : injeksi kalnex 500 mg
TD : 191/94mmHg
RR: 30x/menit
N : 110x/menit
Do : GCS (E1 M3 V1)
Do : ada dahak, warna kuning encer
Injeksi catupres 500 μg
EVALUASI
Tanggal/jam No Dx EVALUASI Paraf
19-12-1212.00
1 S : -
O: tidak terdengar suara ronkhi, dahak tidak ada, tidak ada penggunaan
otot napas tambahan
RR : 30x/menit
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Skala
awal
Skala
target
Skala
akhir
Suara napas normal 2 5 3
Frekuensi pernapasan normal
(16-20x/menit)
2 5 3
Sputum berkurang atau hilang 2 5 4
Keterangan :
1 : keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi Airway managament
- monitor frekuensi napas, suara napas, adanya penumpukan
dahak di jalan napas
- lakukan suction bila terdapat dahak
- kolaborasi pemberian obat
2 S : -
O : keadaan umum : lemah, tingkat kesadaran : GCS (E1 M3 V1)
TD : 191/94mmHg Oksigenasi : NRM 10 liter/menit
RR: 30x/menit
N : 110x/menit
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Skala
awal
Skala
target
Skala
akhir
Tanda-tanda vital stabil 2 5 3
Tidak ada tanda-tanda peningkatan
TIK
2 5 2
Keterangan :
1 : keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan
P : lanjutkan intervensi
- monitor tingkat kesadaran pasien
- monitor tanda-tanda vital pasien
- kolaborasi pemberian obat
- monitor oksigenasi pasien
