ANAK LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 12 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PENYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

NOMOR : 800/ / DIKDAS/ PENDIK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. SUTOKO, M.Si

NIP : 196612141994031004

Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina TK 1/ IV.b

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lahat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : MARDIYATI

NIP : 195604121975122001

Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina/ IV.a

Jabatan : Guru Kelas

Dalam satu tahun terakhir, tidak penah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/ berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Lahat, Oktober 2015

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Lahat

Drs. SUTOKO, M.Si

Pembina TK 1

NIP. 196612141994031004

LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARADIREKTUR JENDERAL ANGGARANNOMOR : 10. SE. 1980NOMOR : SE.1.1.16.DJA.1.0.3

(SE/48/1980)TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : MARDIYATI

NIP : 195604121975122001

Nomor Seri Karpeg : B. 640 601

Tempat dan Tanggal Lahir : Lahat, 12 April 1956

Pangkat, Golongan Ruang : Pembina, IV.a

Unit Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Lahat

Alamat Rumah Sekarang : Jl. Kirab Remaja No W 110 B RT 006 RW 003 Kelurahan Rd. PJKA Lahat

Alamat Rumah sesudah Pensiun : -

SUSUNAN KELUARGANo.Uru

t

Nama HubunganKeluarga

TanggalLahir

Pekerjaan/Sekolah-2

TanggalPerkawinan

Ket

1. Sukirno Suami 10-11-1949 Pens. PNS 23-10-19802. Wahyu Triandi a.k 14-05-1984 Guru Honor3. Merry Widyanti a.k 30-05-1993 Mahasiswa

Disyahkan Oleh Pegawai Negeri Sipil YbsCamat Lahat

KAMRAN, SE MARDIYATI

NIP. 196212221986031007 NIP. 195604121975122001

Lahat, Oktober 2015Kepada Yth.Bapak Bupati LahatMelalui Kepala Badan Kepegawaian DaerahDan Diklat Kabupaten Lahat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:1. Nama : MARDIYATI2. NIP : 1956041219751220013. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina/ IV.a4. Jabatan : Guru SD Negeri 11 Lahat5. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Lahat6. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Lahat7. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Kirab Remaja No W 110 B RT 006 RW 003

Kelurahan Rd. PJKA Lahat8. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : -9. No. Hp/ Telp. Rumah : 085369874941/ 0731-322894

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan mendapatkan hak pensiun dan kenaikan pangkat pengabdian, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Surat permohonan pensiun dari PNS ybs2. Surat pengantar dari unit kerja ybs3. Foto copy sah SK Pengangkatan Pertama sebagai CPNS dilegalisir4. Foto copy SK PNS dilegalisir5. Foto copy sah SK Pangkat Terakhir dilegalisir6. Foto copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir dilegalisir7. Foto copy Surat Nikah dilegalisir8. Daftar Keluarga yang diketahui oleh pejabat yang berwenang (CAMAT)9. Salinan sah/ foto copy sah Akte Kelahiran anak-anak yang masih dalam tanggungan10. Pas foto ukuran 3 x 4 cm hitam putih terbaru tanpa tutup kepala dan tidak berkaca mata

sebanyak 8 (delapan) lembar11. Foto copy KARPEG dilegalisir12. Konversi NIP yang baru (SK dari BKN)13. DP.3 (2 tahun) Terakhir14. Daftar Riwayat Pekerjaan15. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat maupun sedang

ditandatangani oleh Pejabat Eselon II16. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun PNS (DPCP)17. Foto copy SK Jabatan18. Foto copy KTP19. Foto copy NPWP

Demikian surat permohonan ini saya buat, mohon dapat penyelesaian selanjutnya, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.

Hormat saya,Pemohon,

MARDIYATINIP. 195604121975122001

PEMERINTAH KABUPATEN LAHATDINAS PENDIDIKAN

Jalan Kolonel Barlian Bandar Jaya Telp. 322132 Lahat

Lahat, Oktober 2015

Nomor :800/ / Dikdas/Pendik/2015 KepadaLampiran : 3 (tiga) berkas Yth. Bupati LahatPerihal : Usul Pensiun dan Kenaikan Cq. Kepala BKD dan Diklat

Pangkat Pengabdian Kabupaten Lahat An. Sdr. Mardiyati di-

Lahat

Dengan ini kami kirimkan usul pensiun dan kenaikan pangkat pengabdian Sdr:Nama : MARDIYATINIP : 195604121975122001Nomor Seri KARPEG : B. 640601Tempat, Tanggal Lahir : Lahat, 12 April 1956Pangkat Gol. Ruang : Pembina, IV/aJabatan : Guru SDN 11 LahatUnit Organisasi : Dinas Pendidikan Kab. LahatAlamat : Jln. Kirab Remaja No. 110 B Rd. PJKA LahatTMT Pensiun : 01-05-2016

Berdasarkan PP No. 99 Tahun 2000 Pasal 27 ayat 1 butir A1 Sdr. MARDIYATI NIP. 195604121975122001, layak diberikan Kenaikan Pangkat Pengabdian setingkat lebih tinggi dari Pembina, IV/a ke Pembina Tk.I IV/b dengan penjelasan sebagai berikut:1. Sdr. MARDIYATI NIP. 195604121975122001 telah melaksanakan tugas

sebagai Guru selama 40 tahun 05 bulan secara terus menerus.2. Pangkat terakhir Pembina, IV/a TMT 01-10-2004 sehingga usia Surat

Keputusan Kenaikan Pangkat telah 11 tahun 07 bulan.3. Sdr. MARDIYATI NIP. 195604121975122001 telah menjalankan tugas

berdedikasi baik dan tidak penah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/ berat.

Demikian untuk dapat diproses lebih lanjut, terima kasih.

Kepala Dinas PendidikanKabupaten Lahat,

Drs. SUTOKO, M.SiPembina TK. INIP. 196612141994031004

Anak Lampiran I-n Keputusan Kepala Badan Kepegawaian NegaraNomor : 10 Tahun 2001Tanggal : 17 April 2001

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATANNomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : SUMARYONO, S.PdNIP : 196506061991041001Pangkat, (Gol/Ruang) : Pembina, IV/aJabatan : Guru Madya/ Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini:

Nama : MARDIYATINIP : 195604121975122001Pangkat, (Gol/Ruang) : Pembina, IV/aJabatan : Guru Madya/ Guru Kelas

Pada tanggal 31 Desember 2014 masih menduduki jabatan Fungsional Guru berdasarkan keputusan BKD.D Nomor 821.3/69/KEP/BKD.D/2012 tanggal 1 Maret 2012 dan pada tanggal 1 Januari 2015 masih menduduki jabatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat penyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Lahat melalui Bidang Perbendaharaan.

Lahat, Oktober 2015Pejabat yang Membuat Pernyataan,

SUMARYONO, S.PdNIP. 196506061991041001