FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. TerusanArjuna No. 6 KebonJeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

NamaMahasiswa: Maria Anastasia DarmawanTandaTanganNIM: 11-2014-087DokterPembimbing: dr Rudy, Sp A

IDENTITAS PASIENNama : An. QFSJeniskelamin : Laki-laki

Tempat/tanggallahir : Bogor/ 11 Mei 2010Umur : 4 tahun 10 bulan

SukuBangsa : SundaAgama : Islam

Pendidikan : TPAAlamat :Perum. Mega Sentul, jl Bougenfil Rt 01/7 No B17

Hubungandengan orang tua : anakkandung

ANAMNESISDiambildari: AutoanamnesisdanaloanamnesisTanggal : 17 Maret 2015Pukul: 10:30 WIB

KeluhanUtama :Demamsejak6 jam SMRS.

RiwayatPenyakitSekarang :Ibu OS mengatakan 1 hari SMRS terdapat batuk dan pilek. Batuk hilang timbul, terdapat dahak yang kental berwarna kekuningan. Hidung meler pada hidung kanan dan terdapat sekret berwarna kekuningan. Nyeri menelan disangkal. Nafsu makan tidak berkurang, masih aktif untuk bermain. Tidak ada sesak nafas, sakit kepala,lemas, mual, muntah.Ibu OS mengatakan sudah minum obat untuk batuk dan pilek pada sore hari dan ada sedikit perbaikan.Obat yang diberikan pseudoefedrin dan glyceryl guiacolate. Ibu OS mengatakan anaknya demam sejak 6 jam SMRS. Demam tidak terlalu tinggi dan tidak sampai mengigil.Ibu Os tidak mengukur suhu dengan termometer. Pasien mempunyai riwayat asma. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan. RiwayatKelahiranAn. QFS merupakan anak kedua dari dua bersaudara. An.QFSlahirsecara per vaginamdengan bidan di rumah bersalin. Usia kandungan cukup bulan (38 minggu), berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir 50 cm. Ibu mengatakan pada saat dilahirkan bayi dapat langsung menangis keras dengan warna kulit kemerahan di seluruh tubuh.

RiwayatImunisasi(+) BCG (lahir)(+) DPT, 4 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 18 bulan(+) Polio, 5 kali (lahr, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan 18 bulan) (+) Hep B, 3 kali (lahir, 1 bulan, 6 bulan)(+) Campak (9 bulan, 24 bulan)

RiwayatNutrisiSusu:ASI 9-10 kali./harisampaiusia8bulan. Usia 9 bulan sampai sekarang susu formula 2-3 kali/hari, sehari kira-kira 300-400 ml.Makananpadat:dimulaiusia7 bulan berupa bubur susu, buah (pisang, pepaya), nasi tim saring.Makanansekarang:NafsumakanbaikVariasidaging, sayur, danbuahFrekuensi3 kali/hari

RiwayatTumbuhKembangIbu pasien mengatakan usia 1 tahun, pasien sudah dapat berjalan dan minum air dari gelas tanpa bantuan. Usia 2 tahun sudah dapat melompat dan mencuci tangan sendiri. Usia 3 tahun sudah dapat mengosok gigi sendiri dan bicara dapat dimengerti. Usia 4 tahun dapat mencontoh tanda plus yang ditunjukkan guru.Usia sekarang dapat mencontohkan gambar kotak yang ditunjukkan oleh guru.Kesimpulan: tumbuh kembang anak sesuai usia

PenyakitDahulu(-) Sepsis(-) Meningocephalitis(-) Kejangdemam(-) Tuberkulosis(-) Pneumonia(-) Alergilainnya(+) Asma(-) Alergic rhinitis(-) Gastritis(-) Diareakut(-) Diarekronis(-) Amoebiasis(-) Disentri(-) Kolera(-) Difteri(+) Tifusabdominalis(-) DHF (-) Polio(-) Cacar air(-) Campak(-) Penyakitjantungbawaan(-) Batukrejan(-) Tetanus(-) ISK(-) Demamrematikakut(-) Penyakitjantungrematik(+) Influenza(-) Glomerulonephiritis(-) SindromanefrotikLain-lain:(-) Operasi(-) Kecelakaan

RiwayatKeluargaPenyakitYaTidakHubungan

Alergi-

Asma+Ayah

Tuberkulpasienis-

Hipertensi-

Diabetes-

KejangDemam-

Epilepsy-

SilsilahKeluarga

Keterangan: Perempuan Laki-Laki Pasien

Riwayat Sosial Personal (socio-personal History)Rumah ditinggali oleh 4 orang. Dinding banguan terbuat dari tembok, lantai dari keramik, ventilasi berupa jendela disetiap ruangan, sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah, pertukaran udara baik dan terdapat MCK (Mandi Cuci Kakus). Sumber air untuk mandi, mencuci berasal dari air kran sedangkan minum berasal dari air galon. Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan. ANAMNESIS SISTEM Kulit(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringatmalam(-) Kuku(-) Kuning/ikterus(-) SianosisKepala(-) Trauma(-) Sakitkepala(-) Nyeripada sinusMata(-) Merah(-) Nyeri(-) Sekret(-) Kuning/ikterus(-) Trauma (-) KetajamanpenglihatanTelinga(-) Nyeri(-) Gangguanpendengaran(-) SekretHidung(+) Rhinnorhea(-) Tersumbat(-) Nyeri(-) Gangguanpenciuman(+) Sekret(-) Epistaksis(-) Trauma(-) Benda asing / foreign bodyMulut(-) Bibir(-) Lidah(-) Gusi(-) MukosaTenggorokan(-) Nyeritenggorokan(-) PerubahansuaraLeher(-) Benjolan(-) Nyerileher

Thorax (JantungdanParu-Paru)(-) Sesaknapas(-) Mengi(+) Batuk(-) Batukdarah(-) Nyeri dada(-) Berdebar-debarAbdomen (lambung/usus)(-) Mual(-) Muntah(-) Diare(-) Konstipasi(-) Nyeri epigastrium(-) Nyerikolik(-) Tinjaberdarah(-) Tinjaberwarnadempul(-) BenjolanSalurankemih / alatkelamin(-) Disuria(-) Hematuria(-) Enuresis Sarafdanotot(-) riwayat trauma(-) nyeri(-) bengkakBeratBadanBeratbadan rata-rata: tidak diketahuiBeratbadantertinggi: tidak diketahuiBeratbadansekarang: (+) tetap 19 kg( ) naik() turun

PEMERIKSAAN FISIKKeadaanumum: tampaksakitringan, kesadaran Compos MentisTanda-tanda Vital:T: 37,5oCRR: 23 x/menitHR: 86 x/menit TD: tidak dilakukan Anthropometrik: TB: 110 cmBB: 19 kg BB/U= 50-85% (gizi baik)TB/U=50-85% (gizi baik) BB/TB= 50-85% (gizi baik)Kulit: Sawomatang, tidak ada lesi, tidak ikterik.Kepala: Normocephal, tidak ada lesi, tidak ada benjolanMata: Pupil isokor, konjungtivatidak anemis pada kedua mata, skleratidakikterikpada kedua mataTelinga: bentuk normal, tidak ada bejolan, liang telinga lapang, tidakadasekret, tidak ada benda asing, membran timpani utuh, refleks cahaya +.Hidung: tidak ada deviasi septum, tidak ada krepitasi, ada sekret berwarna kekuningan pada hidung kanan.Tenggorokan: Tonsil membesar T2-T2, hiperemis, terdapat detritus, diangkat tidak mudah berdarah Uvula ditengah, hiperemis Faring hiperemis, tidak ada post nasal dripLeher: tidakterlihat massa ataubenjolan, tidakadapembengkakankelenjargetahbening, tiroid tidak membesar.ThoraxParu-paruInspeksi: tidakadaretraksiselaiga, pergerakansimetrispadakeadaanstatisdandinamis, tidakadabenjolanPalpasi: fremitus simetriskanandankiriPerkusi: sonor di seluruhlapangparuAuskultasi: suaranapasterdapat ronki, Wheezing -/-JantungInspeksi: ictus cordistidakterlihatPalpasi: ictus cordisterabaAuskultasi: bunyijantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-)AbdomenInspeksi: simetris, bentukdatar, tidakadabenjolanmaupunlesiAuskultasi: bisingusus (+)Perkusi: timpani, nyeriketokcostovertebra (-)Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa atau benjolanHati: tidakterabamembesarLimpa: tidakterabamembesarGinjal: tidakteraba

Alatkelamin (tidakdilakukankarenatidakadaindikasi)PriaPenisSkrotumTestisWanitaFluor albus / darahColokduburTidakdilakukan karena tidak ada indikasiEkstremitas (lengandantungkai) Tonus:Normotonus Massa:Normal Sendi:NormalKekuatan: +5 +5Sensori:++ +5 +5++Edema:--Cyanosis :-- ---PemeriksaanNeurologisTingkat kesadaran: GCS 15 (E4M6V5)Delirium: tidakadaOrientasitempat, waktu, orang: Orientasi penuhAdanya tremor, korea, ataksia, dll: tidakada

Rangsangmeningeal :kakukuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)Sarafotak I:Tidak dilakukanSarafotak II:Tidak dilakukan pemeriksaan visusSarafotak III: Reflex cahaya langsung dan tidak langsung pada mata kanan dan kiri positifSarafotak IV: Tidak dilakukanSarafotak V : Tidak dilakukanSarafotak VI: Tidak dilakukanSarafotak VII : Tidak dilakukanSarafotak VIII: Tidak dilakukanSarafotak IX : Tidakadadeviasi uvulaSarafotak X : Tidak dilakukanSarafotak XI: tidak dilakukanSarafotak XII: posisilidahpasien normal, tidakadadeviasiatau pun tremor, dapatdigerakankekiridankekananUjikoordinasi: tidak dilakukanRefleksKananKiri

Refleks tendon++

Bisep++

Trisep++

Patela++

Achiles++

Reflekspatologis--

Refleks primitive--

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME)Anak laki-laki berumur 4 tahun mengeluh demam, batuk, dan pilek. Demam tidak terlalu tinggi dan tidak menyebabkan mengigil. Ibu OS tidak mengukur suhu dengan termometer.Batuk berdahak berwarna kekuningan, hidung kanan meler dengan sekret berwarna kekuningan. Hasil pemeriksaan fisik suhu 37,5oC (subfebril), tonsil membesar T2-T2 hiperemis, terdapat detritus, faring hiperemis.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS :1. Diagnosis kerja: 1) Rhinitis 2) Tonsilofaringitis2. Dasar diagnosis: 1) Rhinitis: demam, batuk dan hidung meler.2) Tonsilofaringitis: pemeriksaan fisik tonsil membesar T2-T2 hiperemis, terdapat detritus, faring hiperemis.DIAGNSOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS :1. Tonsilitis difteriDemam subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat dan keluhan nyeri menelanPemeriksaan ditemukan tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makan meluas dan membentuk pseudomembran, bila diangkat mudah berdarah.2. Tonsilitis kronikRasa seperti ada benda asing, kadang-kadang rasa sakit menusuk, nafas berbau dan sering mengalami sakit menelan berulang.Pemeriksaan ditemukan tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kriptus melebar, dan kriptus berisi detritus

PENATALAKSANAAN :1. Demam diberikan paracetamol sirup Dosis satu kali minum untuk usia 4 tahun = 90 mg, sehari 3 kali selama 3 hari.Volume satu kali minum= (90mg: 120mg) x 5 ml = 3,75 ml cthJumlah botol= (3,75 x 10) ; 60 ml = 0,625 1 botol2. Pilek diberikan Pseudoefedrin Dosis satu kali minum untuk usia 4 tahun 17,5 mg, sehari 3 kali selama 3 hari.3. Batuk diberikan glyceryl guaiacolatDosis satu kali minum= 50 mg, sehari 3 kali selama 3 hari.Edukasi :1. Istirahat yang cukup2. Makan makanan lunak3. Menghindari makanan yang mengiritasi (seperti makanan pedas, gorengan) dan minuman yang mengiritasi (seperti minum es).4. Minum air putih minimal 2 liter/ hari5. Menggunakan masker6. Sebelum dan sesudah makan mencuci tangan7. Menjaga kebersihan mulut dengan menyikat gigi minimal 2 kali sehari (pagi dan malam)

Rencana pemeriksaan lanjutanSediaan hapus dari usap tenggorok

PROGNOSIS Vitam: dubia ad bonam Fungsionam: dubia ad bonam Sanationam: dubia ad bonam

FOLLOW UPPasien tidak di follow up karena pasien dipulangkan

10