pengumuman · web viewformulir pendaftaran mahasiswa baru tahun kuliah 2020 / 2021 di isi dengan...

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARUTAHUN KULIAH 2020 / 2021

No. Urut Pendaftaran : ( di isi oleh petugas )

Program Studi/Konsentrasi :

Kelas Pagi/Sore/Ekskutif : Nama Lengkap :

Tempat / Tgl Lahir :

Alamat Surat (Domisili) :

Alamat sesuai KTP :

Nomor HP :

Pendidikan Terakhir : lulus tahun

Saudara mengenal STIEUS dari :

Teman Spanduk Brosur

Famili / Orang Tua Papan Reklame Sekolah

Radio (sebutkan) : ………………… Koran (sebutkan ) : ………………………

Lain-lain (sebutkan : ………………….

Keterangan : Beri tanda silang (X) sesuai dengan jawaban saudaraDengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya untuk Tahun Kuliah 2020/2021Bersama ini kami serahkan :1. Biaya Formulir Pendaftaran2. Surat Tanda Tamat Belajar : SMA, SMEA, MA.3. KTP dan KK 4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 4 (empat) lembar

Demikian Blanko pendaftaran ini kami isi dengan sesungguhnya.

Petugas, Surabaya, ……………………Yang Mendaftar

DI ISI DENGAN HURUF BALOK

FORMULIR HER – REGRISTRASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bermaksud untuk mendaftar menjadi Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya :

1. Tahun Akademik : 20___ / 20___

2. Semester Masu : Gasal Genap

3. Program Studi : Manajemen (Keuangan/ Pemasaran) Akuntansi

4. Pilihan Kelas : Reguler Pagi Reguler Sore Reguler Eksekutif

5. Jenis Pendaftaran : Baru (01)Pindahan (02) PT asal : …………………………………. Kota/ Prop. PT asal : …………………………………. Prodi asal : …………………………………. SKS diakui : ………………………………….

6. Nomor Induk Mahasiswa : - -

1. Nama (sesui ijasah terakhir) : ……………………………………………………..

2. NIK : ……………………………………………………..

3. Tempat Lahir : ……………………………………………………..

4. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : ……………………………………………………..

5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..

6. Golongan Darah : ……………………………………………………..

7. Agama : ……………………………………………………..

8. Kewarganegaraan : ……………………………………………………..

9. Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………..

RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………

Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...

Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...

I. PENDAFTARAN

II. IDENTITAS DIRI

10. Alamat domisili : ……………………………………………………..

RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………

Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...

Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...

11. Nomor telepon / HP : ……………………………………………………..

12. Alamat e-mail : ……………………………………………………..

13. Asal SLTA / SMK : ……………………………………………………..

14. Jurusan di SLTA / SMK : ……………………………………………………..

15. Pekerjaan : - Sebagai : …………………………………………..

- Instansi : …………………………………………..

- Alamat : …………………………………………..

1. Nama Ayah : ……………………………………………………..

2. NIK : ……………………………………………………..

3. Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………..

RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………

Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...

Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...

4. Nama Ibu : ……………………………………………………..

5. NIK : ……………………………………………………..

6. Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………..

RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………

Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...

Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...

Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mematuhi segala peraturan

serta ketentuan yang telah ditetapkan Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya.

Surabaya, …………………………..

Petugas, Calon Mahasiswa,

III. IDENTITAS ORANG TUA

Pas Foto

3 x 4